2024年病歷書寫規(guī)范考試試題

一、單選題

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填

寫為（）

A.醫(yī)囑離院

B.醫(yī)囑轉院

C.醫(yī)囑轉社區(qū)

D.非醫(yī)囑離院（正確答案）

E其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預后（正確答案）

E..文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析

C.每天均應記錄一次（正確答案）

D.各級醫(yī)師查房及會診意見

E.臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時記錄

D.會診意見應記錄在病歷中

E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術前診斷、手術名稱

B.上級醫(yī)師查房記錄（正確答案）

C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險

D.患者簽署意見并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名

6、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）

A.即刻（正確答案）

B.6小時內(nèi)

C.8小時內(nèi)

D.24小時內(nèi)

E.72小時內(nèi)

7、下列醫(yī)務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A.科主任（正確答案）

B.經(jīng)管主治醫(yī)師

C.副主任醫(yī)師

D.主任醫(yī)師

E.住院醫(yī)師

8、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時

B.分鐘，E確答案）

C.秒鐘

D.不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內(nèi)完成（）

A.7天（正確答案）

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史（

C.既往史

D.個人史

E.家族史

二、多選題

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征

B.初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷

C.診斷依據(jù)應充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況（正確答案）

D.疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需

鑒別”

E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施（正確答案）

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。（正確答案）

B.新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄。（正確答案）

C.對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫(yī)師查房記錄，（正確答案）

D.中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成）。（正確答案）

E.術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A.病危病重的告知（正確答案）

B.各種手術、有創(chuàng)操作的告知（正確答案）

C.麻醉方式、風險等內(nèi)容的告知（正確答案）

D.特殊治療、特殊檢查的告知正確答案）

E.貴重藥品、高值耗材的告知（正確答案）

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人（正確答案）

B.危重病人（正確答案）

C.病情可能變化的病人（正確答案）

D.當天術后的病人（正確答案）

E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、下列哪些內(nèi)容應另立專頁書寫（）

A.會診記錄（正確答）

B.麻醉記錄（正確答案）

C.有創(chuàng)診療操作記錄

D.術前討論記錄（正確答案）

E.出院記錄（正確答案）

6'現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況（正石

B.伴隨癥狀（正確答案）

C.診療經(jīng)過及結果（正確答案）

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果（正確答案）

E.性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄（正確答案）

B.死亡病例討論記錄

C.24小時內(nèi)入出院記錄（正確答案）

D.24小時內(nèi)入院死亡記錄（正確答案）

E.再次或多次入院記錄（正確答案）

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.死亡時間

B.疾病的治療（正確答案）

C.死亡原因（正確答案）

D.疾病的診斷（正確答案）

E.死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號

B.診斷（正確答案）

C.輸血指征（正確答案）

D.輸血前有關檢查（正確答案）

E.醫(yī)師簽名并填寫日期（正確答案）

10'出院診斷填寫順序的基本原則（）

A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后（正確：

B.嚴重的疾病在