Tuberculosis

結(jié)核病1小兒結(jié)核病概論5/8/20241、教學(xué)目的與要求：熟悉結(jié)核病的病因、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理掌握結(jié)核病診斷以及治療掌握原發(fā)型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及診斷2、重點(diǎn)和難點(diǎn)：1）重點(diǎn)：結(jié)核病的臨床診斷2）難點(diǎn)：結(jié)核病的發(fā)病機(jī)理教學(xué)目的、要求以及重點(diǎn)和難點(diǎn)2小兒結(jié)核病概論5/8/2024Summarization

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌感染引起的常見的慢性傳染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。近20年來，全球結(jié)核病的發(fā)病率呈回升趨勢，并處于緊急狀態(tài)，1997年將3月24日定為世界結(jié)核病日，就說明全球結(jié)核病發(fā)病態(tài)勢不容樂觀3小兒結(jié)核病概論5/8/2024我國被WHO認(rèn)定為22個(gè)結(jié)核病高發(fā)國家之一。尤其是近年來，由于多藥耐藥性菌株的出現(xiàn)，HIV感染病人的增多，已成為防治結(jié)核病的嚴(yán)重問題。我國為控制結(jié)核病的傳播和蔓延，已確定結(jié)核病實(shí)行由結(jié)核病防治所歸口統(tǒng)一治療和管理4小兒結(jié)核病概論5/8/2024March24WorldTBDay世界結(jié)核病日Introduction5小兒結(jié)核病概論5/8/2024WorldTBDay

24March2001

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"6小兒結(jié)核病概論5/8/2024StopTB,FightPoverty.WorldTBDay20027小兒結(jié)核病概論5/8/20248小兒結(jié)核病概論5/8/2024WorldTBDay,March24,20049小兒結(jié)核病概論5/8/2024致病菌為結(jié)核桿菌（分人、牛、鳥和鼠四型，人、牛兩型對人類致病，主要由人型致病），為抗酸桿菌，需氧菌，革蘭氏染色陽性，抗酸染色呈紅色。分裂增殖緩慢，在固體培養(yǎng)基上需4～6周方出現(xiàn)菌落

Etiology10小兒結(jié)核病概論5/8/202411小兒結(jié)核病概論5/8/2024AFB-Acid-Fastbacillus,AFB

12小兒結(jié)核病概論5/8/20241、傳染源：開放性肺結(jié)核患者是其主要的傳染源,正規(guī)化療2～4周后，隨著痰菌排量減少而傳染性降低

2、傳播途徑：呼吸道為主要傳染途徑，小兒吸人帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，形成肺部原發(fā)病灶。少數(shù)經(jīng)消化道傳染者，產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶；經(jīng)皮膚胎盤傳染者少見Epidemiology

13小兒結(jié)核病概論5/8/20243、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因，且新生兒對結(jié)核非常易感；而兒童發(fā)病與否主要取決于：1）菌的毒力和數(shù)量2）機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱3）遺傳因素：與本病的發(fā)生也有一定的關(guān)系

14小兒結(jié)核病概論5/8/2024anopenactiveTBpatientTransmission15小兒結(jié)核病概論5/8/2024Pathogenesis小兒初感結(jié)核桿菌是否發(fā)病取決于其毒力和數(shù)量，而且還與機(jī)體免疫力有關(guān)，尤其是與細(xì)胞免疫強(qiáng)弱相關(guān)。機(jī)體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)，是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)

16小兒結(jié)核病概論5/8/2024ImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)17小兒結(jié)核病概論5/8/20241、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：巨噬細(xì)胞吞噬和消化結(jié)核桿菌，并將特異性抗原傳遞給T輔助細(xì)胞，巨噬細(xì)胞（主要是樹突狀細(xì)胞），分泌IL-12，誘導(dǎo)T輔助細(xì)胞向TH1細(xì)胞分化，分泌和釋放IFN-γ，IFN-γ增強(qiáng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL、CD8+細(xì)胞)和自然殺傷(NK)細(xì)胞的活性。在此過程中，巨噬細(xì)胞殺滅結(jié)核菌的同時(shí)，也可導(dǎo)致宿主細(xì)胞和組織破壞，當(dāng)細(xì)胞免疫反應(yīng)不足以殺滅結(jié)核菌時(shí)，細(xì)菌可通過巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)

18小兒結(jié)核病概論5/8/2024抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4～8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌19小兒結(jié)核病概論5/8/20242、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：是宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，也是由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。由于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)直接和間接作用，引起細(xì)胞壞死和干酪樣改變，甚至形成空洞20小兒結(jié)核病概論5/8/2024結(jié)核桿菌感染后機(jī)體可獲得免疫力，90%可終身不發(fā)病，5%因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病，即為原發(fā)性肺結(jié)核，另5%僅于日后機(jī)體免疫力降低時(shí)才發(fā)病，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核，是成人肺結(jié)核的主要類型。初染結(jié)核菌除潛伏于胸部淋巴結(jié)外，也可隨感染初期菌血癥轉(zhuǎn)到其他臟器，并長期潛伏，成為肺外結(jié)核發(fā)病的來源21小兒結(jié)核病概論5/8/2024Diagnosis

力求早期診斷，包括發(fā)現(xiàn)病灶，決定其性質(zhì)、范圍和是否排菌，并確定其是否活動(dòng)，以作為預(yù)防和治療的依據(jù)1、病史：包括卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、有無急性傳染病史和結(jié)核過敏表現(xiàn)（如結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎等）

22小兒結(jié)核病概論5/8/20242、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：前臂屈側(cè)中下1/3處皮內(nèi)注射，48～72h觀察紅腫硬結(jié)大?。?lt;5mm(-),5～9mm(+),10～19(++),≥20mm(+++)，局部除硬節(jié)外，還有水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽性反應(yīng)(++++)

23小兒結(jié)核病概論5/8/2024陽性反應(yīng)見于：①接種卡介苗后。②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌。③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，表示新近有感染24小兒結(jié)核病概論5/8/2024陰性反應(yīng)見于：①未感染過結(jié)核；②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4～8周內(nèi))；③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病；④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效

25小兒結(jié)核病概論5/8/20243、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)結(jié)核桿菌檢查(2)免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)2)分子生物學(xué)方法檢測(3)血沉：多增快，反映結(jié)核病的活動(dòng)性26小兒結(jié)核病概論5/8/202427小兒結(jié)核病概論5/8/20244．結(jié)核病影像學(xué)診斷(1)X線檢查：正側(cè)位片?？蓹z出結(jié)核病灶的范圍、性質(zhì)、類型、活動(dòng)或進(jìn)展情況。重復(fù)檢查有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果(2)計(jì)算機(jī)斷層掃描：胸部CT檢查對肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。特別是高分辨薄切CT可顯示早期(2周內(nèi))粟粒性肺結(jié)核，≥4mm的肺門縱隔淋巴結(jié)。淋巴結(jié)的鈣化顯示率也高于X線放射學(xué)檢查28小兒結(jié)核病概論5/8/20245．其他輔助檢查(1)纖維支氣管鏡檢查：有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷(2)周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查：可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變，如結(jié)核結(jié)節(jié)或干酪性壞死，有助于結(jié)核病的診斷和鑒別診斷(3)肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡取肺活體組織檢查：病理和病原學(xué)檢查，對特殊疑難病例確診有幫助29小兒結(jié)核病概論5/8/2024結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞30小兒結(jié)核病概論5/8/2024Management

(一)一般治療：一旦確診必須報(bào)疫情；注意營養(yǎng)和休息，注意居住環(huán)境陽光充足和通風(fēng)換氣，避免發(fā)生其他傳染病；治療過程中應(yīng)注意隨訪（二）抗結(jié)核治療：治療目的是：①殺滅病灶中的結(jié)核菌；②防止血行播散。治療原則：①早期治療；②適宜劑量；③聯(lián)合用藥：可減少耐藥性和副作用，并起協(xié)同作用；④規(guī)律用藥；⑤堅(jiān)持全程（12～18月）；⑥分段治療31小兒結(jié)核病概論5/8/20241、目前常用的抗結(jié)核藥物（1）殺菌藥：全殺菌藥（細(xì)胞內(nèi)、外殺菌藥）：INH、RFP。半殺菌藥：細(xì)胞內(nèi)殺菌藥：PZA（酸性環(huán)境）；細(xì)胞外殺菌藥：SM（堿性環(huán)境）（2）抑菌藥：EMB、ETH（乙硫異煙胺）等32小兒結(jié)核病概論5/8/20242、新型的抗癆藥物有：（1）老藥的復(fù)合劑型：rifamate(INH+RFP),rifater(INH+RFP+PZA)（2）老藥的衍生物:rifapentine（3）新的化學(xué)制劑:力排肺疾(dipasic)

33小兒結(jié)核病概論5/8/20243、化療方案：（1）標(biāo)準(zhǔn)療法：INH+RFP+/EMB，適用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核，療程9～12個(gè)月34小兒結(jié)核病概論5/8/2024(2)兩階段療法：適用于活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎①強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合用3～4種殺菌藥物。目的在于迅速殺滅敏感菌及生長繁殖活躍的細(xì)菌與代謝低下的細(xì)菌，防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，是化療的關(guān)鍵階段。在長程化療時(shí)，此階段一般需3～4個(gè)月；短程療法時(shí)一般為2個(gè)月35小兒結(jié)核病概論5/8/2024②鞏固治療階段：聯(lián)合兩種抗結(jié)核藥物，目的在于殺滅持續(xù)存在的細(xì)菌以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。在長程療法時(shí)，此階段可長達(dá)12～18個(gè)月；短程療法時(shí)，一般為4個(gè)月36小兒結(jié)核病概論5/8/2024（3）短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是世界衛(wèi)生組織(WHO)治愈結(jié)核患者的重要策略。短程化療的作用機(jī)制是快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少?？蛇x用以下幾種6～9個(gè)月短程化療方案：(I)2HPZ／4HR(數(shù)字為月數(shù)，以下同)；②2SHRZ／4HR；③2EHRZ／4HR。若無PZA則將療程延長至9個(gè)月37小兒結(jié)核病概論5/8/20241、控制傳染源：痰菌陽性的病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療痰菌陽性病人是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施2、普及卡介苗接種：下列情況為例外：先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者，急性傳染病恢復(fù)期，注射部位有濕疹或全身性皮膚病以及PPD試驗(yàn)陽性患兒Prevention

38小兒結(jié)核病概論5/8/20243、預(yù)防性抗結(jié)核治療（1）目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核，預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生，預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃39小兒結(jié)核病概論5/8/2024（2）適應(yīng)證密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而PPD試驗(yàn)陽性者PPD試驗(yàn)新近由陰轉(zhuǎn)陽者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者PPD試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳者PPD試驗(yàn)陽性小兒需較長時(shí)間應(yīng)用激素和或免疫抑制劑者40小兒結(jié)核病概論5/8/2024（3）方案單用INH10mg/kg.d，6-9個(gè)月；或聯(lián)用RFP10mg/kg.d，3個(gè)月

41小兒結(jié)核病概論5/8/2024原發(fā)型肺結(jié)核PrimaryPulmonaryTuberculosis42小兒結(jié)核病概論5/8/2024原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。包括原發(fā)綜合征(primarycomplex)和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成；后者以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主Definition43小兒結(jié)核病概論5/8/2024

基礎(chǔ)病理改變滲出增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫）壞死（干酪性壞死）

病理轉(zhuǎn)歸

吸收好轉(zhuǎn)進(jìn)展惡化Pathology44小兒結(jié)核病概論5/8/2024特征性病理改變

上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)

Langerhans細(xì)胞浸潤45小兒結(jié)核病概論5/8/2024兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣起病常隱匿無癥狀病例占80%

上呼吸道感染結(jié)核中毒癥狀營養(yǎng)不良Manifestation46小兒結(jié)核病概論5/8/2024超敏反應(yīng)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性眼結(jié)膜炎關(guān)節(jié)炎少數(shù)患兒起病較急肺部癥狀：喘息、咳嗽等47小兒結(jié)核病概論5/8/2024

淺表淋巴結(jié)腫大肺部體征多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕啰音48小兒結(jié)核病概論5/8/2024Diagnosis

病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)胸部X線檢查纖維支氣管鏡檢查49小兒結(jié)核病概論5/8/2024

胸部X線檢查

原發(fā)綜合征原發(fā)病灶淋巴管炎淋巴結(jié)炎

呈典型“啞鈴狀雙極影”50小兒結(jié)核病概論5/8/2024原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影51小兒結(jié)核病概論5/8/2024

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

表現(xiàn)為：肺門影增濃

胸部X線檢查52小兒結(jié)核病概論5/8/2024支氣管淋巴結(jié)結(jié)核53小兒結(jié)核病概論5/8/2024無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）

--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件（供參考）54小兒結(jié)核病概論5/8/2024判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)

①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變

55小兒結(jié)核病概論5/8/2024WorldTBDay

24March2001

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