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--內(nèi)頁可以根據(jù)需求調(diào)整合適字體及大小--教師資格證體檢表(共2頁)PAGE附件3:陜西省申請認(rèn)定教師資格人員體檢表姓名性別出生年月日小二寸藍(lán)底證件照片身份證號(hào)民族婚否聯(lián)系電話工作單位或畢業(yè)學(xué)?，F(xiàn)住所及通訊處既往病史性傳播性疾病、皮膚病、心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、癲癇、結(jié)核、精神病等（以上請本人如實(shí)填寫，對(duì)應(yīng)處劃“√”，并寫明患病時(shí)間。）確認(rèn)簽名：日期：20年月日五官科眼視力左辨色醫(yī)師簽字右矯正視力左其他眼病右耳聽力左米耳疾醫(yī)師簽字右米口鼻嗅覺鼻及鼻竇口吃咽喉唇顎門齒顏面部其他外科身高公分體重公斤醫(yī)師簽字淋巴皮膚四肢甲狀腺關(guān)節(jié)胸廓外貌異常脊柱平跖足其他內(nèi)科血壓千帕毫米汞柱醫(yī)師簽字心率（次）/分發(fā)育及營養(yǎng)狀況肺及呼吸道心臟腹部B超肝脾神經(jīng)及精神其他婦科檢查醫(yī)師簽字心電圖醫(yī)師簽字胸部X線醫(yī)師簽字化驗(yàn)檢查（另附化驗(yàn)單）血液尿液體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字體檢醫(yī)院意見醫(yī)院公章20年月日陜西省教育廳制說明：（1）既往病史一欄，必須如實(shí)填寫，在病名上劃“√”，并寫明患病時(shí)間。如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消教師資格。（2）體檢時(shí)須攜帶本人身份證，在教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)規(guī)定的體檢時(shí)間空腹到指定醫(yī)院參加體檢。由于本人不按規(guī)定時(shí)間和要求進(jìn)行體檢，造成不能體檢或

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