2024/5/31CRRT(連續(xù)性腎替代治療）

ContinuousRenalReplacementTherapiesTechnicalandPracticalAspects技術(shù)原理與臨床應(yīng)用2024/5/32普通血液凈化治療2024/5/33ICU的治療環(huán)境2024/5/34內(nèi)容1基礎(chǔ)理論2開(kāi)始治療3應(yīng)用4管理2024/5/35基礎(chǔ)理論2024/5/36ICU

中CRRT指征急性腎損傷，尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等的病例利尿劑抵抗的水鈉潴留需要全靜脈營(yíng)養(yǎng)但伴有少尿或無(wú)尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質(zhì)

(內(nèi)毒素、前列腺素、白介素等)2024/5/371977 Krameretal.Reportforthefirsttimeoncontinuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)1981 Bischoffdevelopsapump-drivenprocedureascontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)1985 Geronemusfurtherdevelopscontinuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)1987 Uldallintroducescontinuousveno-venoushemodialysis(CVVHD)歷史回顧2024/5/38CRRT持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)連續(xù)緩慢超濾(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈血濾(CAVH)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)(CVVH)連續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液濃縮血漿治療(PEX,PAP)血液透析(HD)血液濾過(guò)(HF)血液透析濾過(guò)(HDF)連續(xù)治療間歇治療ICU中血液凈化技術(shù)2024/5/39H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux彌散彌散/對(duì)流吸附HDHFHDF對(duì)流吸附不同治療模式的物質(zhì)清除(1)彌散－Diffusion

對(duì)流－Convection

吸附－Adsorption2024/5/3130408012010102103104105ureacreatinineVit.B12?2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNF不同治療模式的物質(zhì)清除(2)IL-6IL-82024/5/314AVheparinUFhigh-fluxCAVHContinuousarterio-venoushemofiltration肝素血路管動(dòng)脈端PV靜脈壓監(jiān)測(cè)PA動(dòng)脈壓檢測(cè)UF超濾液R置換液BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器高通濾器連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)

CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltration血泵血路管靜脈端←－－－－－－－－－－連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD

Continuous

Veno-Venous

HemodialysisPV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器高通濾器肝素D透析液血泵D＋UF透析液超濾液血路管動(dòng)脈端血路管靜脈端連續(xù)性靜靜脈高通量血液透析，CVVHFD

continuousveno-venoushighfluxdialysis

PV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器高通濾器血路管動(dòng)脈端肝素D透析液血泵D＋UF透析液超濾液血路管靜脈端連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF

Continuous

Veno-Venous

Hemodiafiltration血路管靜脈端PV靜脈壓監(jiān)測(cè)PA動(dòng)脈壓檢測(cè)R置換液BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器高通濾器血路管動(dòng)脈端肝素←－－－－－－－－加熱器D＋UF透析液超濾液D透析液血泵緩慢持續(xù)血液濾過(guò)SCUF

Slow

Continuous

UltrafiltrationBLD漏血監(jiān)測(cè)高通濾器血路管靜脈端PV靜脈壓監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)PA動(dòng)脈壓檢測(cè)肝素UF超濾液血泵血路管動(dòng)脈端2024/5/320CVVHFD的治療機(jī)制2024/5/321再循環(huán)模式的理論基礎(chǔ)1高清除能力

2簡(jiǎn)化的系統(tǒng)，減少差錯(cuò)的發(fā)生，提高安全性

3相對(duì)CVVHDF,在不損失效率的前提下，減少用液量，降

低治療成本2024/5/322治療的細(xì)節(jié)：濾器?置換液?流量？2024/5/323常規(guī)HD的低血壓發(fā)生率2024/5/324在已發(fā)生腎損傷的病例，HD可能造成進(jìn)一步的腎損害，形成惡性循環(huán)血管收縮血供

腎損害腎功能恢復(fù)延遲結(jié)論ContinuoustreatmentprotectsthekidneyduetobetterhemodynamicstabilityRiegel(1995):從血流動(dòng)力學(xué)角度，對(duì)于連續(xù)性治療，相對(duì)常規(guī)透析，心臟術(shù)后及多發(fā)傷合并腎衰的病人耐受更好。低血壓2024/5/325治療能力的對(duì)比AchievingEqualCRRT&IntermittentHemodialysisControlofAzotemia:ml/hfluidratevs.frequency/wkClark,JASN,1997Weight(kg)BUN=60mg/dlBUN80mg/dlBUN100mg/dl50886/4.4668/3.2535/<3.0601097/5.2823/3.8649/3.0701300/6.0977/4.4763/3.5801500/6.91123/5.0886/4.0901686/NA1279/5.61018/4.51001911/NA1432/6.21133/5.0BUNisthesteady-stateortime-averagedvalueNA=NotAchievablewithdailyhemodialysis2024/5/326EffectofDialysisonRenalFunctioninAKFPatients(Manns,1995)保護(hù)殘腎功能CVVH也有類似發(fā)現(xiàn)!(Davenport,Bellomo)2024/5/327CRRT在危重癥病人治療中的優(yōu)勢(shì)良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性平穩(wěn)持續(xù)地清除水分及體內(nèi)毒素強(qiáng)大的清除能力維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)動(dòng)性及清潔度保護(hù)殘腎功能牢記：這僅僅是一項(xiàng)支持性治療，應(yīng)有其它的對(duì)因及支持治療，如抗生素，糾正心衰，呼吸機(jī)治療，營(yíng)養(yǎng)等等適應(yīng)癥的選擇模式適應(yīng)癥SCUF緩慢超濾單純水分潴留。如慢性心衰引起的腎臟灌注不足導(dǎo)致的少尿或希望通過(guò)超濾減輕心臟后負(fù)荷CVVH持續(xù)濾過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)后的多臟衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物質(zhì)為主的病人癥狀CVVHD連續(xù)透析單純腎衰或以小分子物質(zhì)代謝紊亂為主的情況，如電解質(zhì)代謝紊亂CVVHFD連續(xù)高通量透析希望兼顧小分子物質(zhì)及中，大分子物質(zhì)清除的情況，或是希望節(jié)約液體使用量的情況；PEX血漿置換主要用于超大分子如病理球蛋白，抗體復(fù)合物增多的情況如格林巴利綜合征，重癥肌無(wú)力等；短期緩解肝臟功能減低PAP血漿吸附同上；差別是可以節(jié)約血漿使用及減低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)HD血液透析擁有較大的透析液流量，用于沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)顧慮病人的小分子對(duì)象清除HF血液濾過(guò)用于沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)顧慮病人的中，大分子對(duì)象清除2024/5/3282024/5/329開(kāi)始治療2024/5/330Dr.Bellomo&Dr.Ronco建議的CRRT治療指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or無(wú)尿2.嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH<7.1)3.高尿素血癥(尿素氮BUN>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)or鉀濃度急速上升5.懷疑尿毒素腦病/心包炎/神經(jīng)癥狀6.常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的肺水腫[mod.fromCritCare2000;4:339-345]2024/5/331Kleinknecht(1972):早期開(kāi)始HD治療：

29%,晚期開(kāi)始HD治療：

42%Bellomo&Ronco(1996):earlycorrectionofelectrolytes,acidosisandazotemiaascriteriumfortheprognosis早期糾正電解質(zhì)、酸中毒和氮質(zhì)血癥作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)越早越好??！治療開(kāi)始時(shí)機(jī)

Beginoftreatment2024/5/332ARF的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

ADQIgroup20042024/5/333克里夫蘭評(píng)分2024/5/334克里夫蘭評(píng)分水平與結(jié)果的相關(guān)性2024/5/335選擇治療模式2024/5/336頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈肘靜脈股靜脈CiminoFistula血管通路：首選中心靜脈2024/5/337肝素抗凝HeparinisationinCRRT2024/5/338低分子肝素首劑：3000－3500μ追加：1000－2000μ/2-3hr2024/5/339抗凝方法

AnticoagulationinCRRT關(guān)于抗凝劑量連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1.普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）；

采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或連續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。關(guān)于抗凝劑量連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）2.低分子肝素：一般給予60～80IU/kg

靜脈注射。CRRT患者可每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。3.阿加曲班：一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量。關(guān)于抗凝劑量枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT患者。

枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣0.25～0.35mmol/L；

在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。關(guān)于抗凝劑量無(wú)抗凝劑血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT患者

血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過(guò)程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。2024/5/344導(dǎo)管/血管通路/治療模式對(duì)抗凝的影響2024/5/345CRRT中的治療劑量

Dr.RoncoLancet,20002024/5/346生存率對(duì)比SurvivalData

Ronco,Lancet,2000實(shí)驗(yàn)提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應(yīng)至少設(shè)為35ml/kg.h2024/5/347高流量治療對(duì)病人的良性效果

對(duì)比升壓藥的需求量

HighVolumeHF(6L/hr)vs.CVVH(1L/hr)

Cole,Bellomo,etal,IntensiveCareMed200111patientsinsepticshocktreatedbyeachmodalityfor8hoursinrandomorder.Complementandinterleukinlevelsnotclearlyassociatedwithhemodynamics2024/5/348置換液的成份ReplacementSolution提倡個(gè)性化配方！置換液配方－南京軍總配方在經(jīng)典Port配方基礎(chǔ)上加以改進(jìn)：A液部份0.9％氯化鈉3000ml5％葡萄糖170ml注射用水820ml10％氯化鈣6.4ml50％硫酸鎂1.6mlB液部份5％碳酸氫鈉250ml4000mlA液與250mlB液同步輸入。置換液配方－南京軍總配方A液（4L大袋）加入B液后最終濃度Na＋112140Cl－117.2110Ca2＋1.61.5Mg2＋1.00.94糖11.110.5HCO3－0352024/5/351RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPostdilutionPredilution前/后稀釋？Predilution?Postdilution?2024/5/352Hemofiltrationwith“Post-Dilution”oftheReplacementFluid置換液“后稀釋”血液濾過(guò)2024/5/353Hemofiltrationwith“Pre-Dilution”oftheReplacementFluid“前稀釋”避免了血液濃縮，血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量；但治療效率降低2024/5/354應(yīng)用2024/5/355InflammatoryfactorsAntiinflammatoryfactorTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/治療敗血癥的可能機(jī)理------清除炎癥介質(zhì)，恢復(fù)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)2024/5/356熱量

LossofWarmthupto750kcal/ddependingonkindofextracorporalprocedure,bloodandfluidflowsandfiltratevolumeHypothermia低溫葡萄糖LossofGlucoseupto40-80g/dinsub.Solution100-180mg/dl

FrenkenfieldDCetal,IntensiveCareMedicine,1995

氨基酸AminoAcids(MW145D,SC1.0)areremovedbydiffusiveandconvectiveclearance.Lossof6-15g/dLossofAminoAcidsinCVVH=filtratevol.x0.25g+0.2g/kgBW/dinparen.NutritionduetoCRRT所以，營(yíng)養(yǎng)的支持是重要的其它問(wèn)題1）：能量損失2024/5/357CRRT使得給予能量更方便

BetterNutrition:CVVHDvs.IHD

Bellomo,ASAIOJ,1993由于其良好的濾出能力，在CRRT組更多病人獲得營(yíng)養(yǎng)支持2024/5/358分子量蛋白結(jié)合分布容積內(nèi)源性清除WhichSystem?Filtrability?Controlperiodicallybloodlevels!!最好有血藥濃度監(jiān)測(cè)?。?）藥物監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整DrugMonitoring2024/5/359首4小時(shí)跟蹤PTT/ACT直至穩(wěn)定!!Monitoring監(jiān)測(cè)2024/5/360系統(tǒng)壓力的監(jiān)測(cè)2024/5/361B.BraunDiapactFeatures

全功能機(jī)型SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFDPEX&PAP

間歇模式

流量:

血流:10~500ml/min

透析/置換液:0~250ml/min

大功率加熱器

中途更換模式

大容量精確秤重裝置

穩(wěn)定的表現(xiàn)2024/5/362血漿分離治療2024/5/363來(lái)自希臘文?Apheresis“,意為?分離“Plasmapheresis血漿分離的定義Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材血漿分離---過(guò)濾血液，去除血液中帶有致病性抗體的血漿，再把紅細(xì)胞和相應(yīng)電解質(zhì)溶液輸回體內(nèi)，俗稱”換血”。分離血漿的概念是由約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院著名藥理學(xué)教授阿貝爾等于1914年首先提出血漿分離技術(shù)的發(fā)展1914年，首次提出血漿分離的概念1970年代末則出現(xiàn)膜式血漿分離機(jī)1980年后出現(xiàn)二重濾過(guò)血漿置換概念,實(shí)施了一個(gè)裝置兩個(gè)膜濾器的治療方式Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材

1956年血漿分離設(shè)備問(wèn)世，1959年Waldenstrom應(yīng)用于治療疾病

1990年出現(xiàn)血漿吸附療法,使血漿置換分離的技術(shù)發(fā)展到更高層次Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材血漿分離的分類分類血漿處理使用儀器應(yīng)用備用血漿分離完全保留離心機(jī)經(jīng)處理后，可用于非選擇性血漿治療，輸入病人體內(nèi)非選擇性血漿分離/血漿置換完全丟棄血漿分離器去除血漿中的病原體、免疫因子或炎癥因子選擇性血漿分離/二次膜血漿分離部分丟棄血漿分離器血漿成份分離器

經(jīng)過(guò)初步血漿分離后，通過(guò)第二道分離器選擇性的分離血漿內(nèi)的成份2024/5/367血小板2-3.5μm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纖維蛋白原340kDaLDL2000-4500kDa0.02μm分離器膜孔0.2-0.6μm膜式血漿分離血漿治療血液凈化治療僅能清除血液中分子量小于白蛋白的物質(zhì)，而不能清除大分子尤其是與血漿蛋白結(jié)合的溶質(zhì)。為了清除這部份大分子物質(zhì)，必須進(jìn)行血漿治療。104?2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUA101031020分子量﹙Da﹚105AlbLps106IgE、IgM、免疫球蛋白、107將患者血液引出，分離血漿與血細(xì)胞，去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。肝素血路管動(dòng)脈端血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)廢液置換液BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)血漿分離器PPL血漿壓力檢測(cè)SAC靜脈夾子Balance血漿置換

PEX：PlasmaExchange肝素血路管動(dòng)脈端血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)廢液BLDSAD氣泡檢測(cè)加熱器血漿分離器PPLSAC靜脈夾子雙重濾過(guò)膜血漿置換Doublefiltrationplasmapheresis二次血漿分離器肝素血路管靜脈端PV靜脈壓力檢測(cè)PA動(dòng)脈壓力檢測(cè)BLD漏血監(jiān)測(cè)SAD氣泡檢測(cè)加熱器血漿分離器PPL血漿壓力檢測(cè)SAC靜脈夾子血漿吸附器血路管動(dòng)脈端血漿吸附PlasmaadsorptionHaemoselect?

血漿分離器的結(jié)構(gòu)及其作用在血漿治療中,Haemoselect?血漿分離器能有效分離血漿和血液中的各有形成份,去除有害物質(zhì),確保人體獲得最優(yōu)血液凈化.Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材血液凈化相關(guān)耗材－血漿分離器影響膜式血漿分離率的因素：濾過(guò)膜面積：面積越大，血漿分離速度越快。常用0.5m^2。膜孔徑：0.2－0.6um分離速度：血流速與血漿分離速度成正相關(guān),血流速一般100-150ml/min。血流速過(guò)低易引起纖維內(nèi)凝血，過(guò)高易引起破膜?？缒海貉獫{分離速度與TMP呈直線正相關(guān)，TMP一般控制在50mmHg左右，超過(guò)100mmHg分離能力下降，紅細(xì)胞會(huì)在膜表面沉積和損傷，引起溶血。溶質(zhì)篩選系數(shù)不同膜的血漿濾過(guò)特性PiPoTMPPfTMP=(Pi+Po)/2-Pf-王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010,289-290.血液流速

100ml/min血漿流速30%血液流速TMP

50mmHg以下設(shè)置，血漿治療可達(dá)到最佳效果Haemoselect?血漿分離器血液凈化相關(guān)耗材建議最佳設(shè)置,若血流速度在100ml/min,仍無(wú)法達(dá)到治療要求,可適當(dāng)增加血流速,但不能超過(guò)150ml/min.血漿分離器使用前準(zhǔn)備充分預(yù)充血漿分離器，使膜濕化。預(yù)充時(shí)可輕搓血漿分離器，排凈空氣，不可敲擊透析器。在進(jìn)行血漿吸附或二次膜血漿分離治療時(shí)，應(yīng)按順序操作引血,使血液循環(huán)管路填充完全使血泵流速達(dá)到預(yù)期值開(kāi)血漿泵，進(jìn)行血漿吸附或二次膜血漿分離治療高跨膜壓引起的機(jī)械性溶血Sueoka,TherapApheresis1997,4:42-48紅細(xì)胞破裂后,濾出的血漿中出現(xiàn)游離血紅素,游離血紅素和肌紅素的毒性作用于腎小管,易引起