2023今年歐洲心臟病學會(ESC)公布了一版穩(wěn)定型心絞痛的治療指南,旨在幫助醫(yī)生面對具體患者時選擇最正確的治療方法,同時考慮到了治療方法對預后的影響以及特定診治手段的危急/效益比。該指南不但對歐洲國家穩(wěn)定型心絞痛的治療具有指導作用,而且對歐洲以外的國家和地區(qū),包括我國的心絞痛臨床實踐都有格外重要的借鑒意義。本文僅就其主要內(nèi)容做一簡介,以饗讀者。一、定義與病理生理學典型穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)為胸部、下頜部、肩背部或上臂部的不適感,常因勞力或心情壓力而誘發(fā),休息或含服硝酸甘油后可緩解。最常見病因是粥樣硬化所致冠狀動脈管腔狹窄。穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生閾值在每天甚至同一天都有所不同,病癥的變異性取決于關(guān)鍵狹窄部位的血管收縮程度(動態(tài)狹窄)和/或遠端血管狀況。穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠脈綜合征的危急,如不穩(wěn)定型心絞痛、非STST心肌梗死。二、流行病學心絞痛的診斷主要依據(jù)病史,因此具有確定的主觀性,故而難以評價不同爭論中患病率及發(fā)病率的差異。一項歐洲爭論覺察,45~540.1%~1%65~7410%~15%;同樣2%~510%~20%。據(jù)此估量,大多2~4400.5%,但存在地區(qū)差異。疾病進展和急性大事的發(fā)生并不愿定與冠脈造影所顯示的病變狹窄程度相關(guān)。三、1.診斷2023持續(xù)時間的胸骨下段不適，體力和/或心情負荷激發(fā)，休息和/或硝酸酯可緩解。假設(shè)只符合二項標準則為不典型胸痛。全部穩(wěn)定型心絞痛疑似病例都需要承受快速、恰當?shù)男呐K方面的檢查,以得到正確診斷和預后評估。醫(yī)生應(yīng)首先進展無創(chuàng)性檢查,包括運動心電圖、負荷超聲心動圖或心肌灌注掃描。這些檢查可以評價輕、中度病癥患者的病情,并有助于危急分層。進展運動試驗評價時應(yīng)考慮到受試者的血流淌力學反響性、所到達的運動負荷、臨床病癥特點及心電圖ST圖結(jié)果,或運動試驗尚不能確診,則需要做其他檢查。心肌灌注顯像及負荷超聲心動圖在顯示心肌缺血程度和缺血部位方面有特別的價值。超聲心動圖和磁共振成像(MRI)檢查有助于評價心室功能。在有創(chuàng)性檢查中,冠脈造影可以確定冠脈有無狹窄,其目的是為了確診,確定治療方向及評估預后。隨著診療技術(shù)的不斷進步,目前冠脈造影所致0.1%~0.2%2.臨床評估依據(jù)病史、體檢、無創(chuàng)性檢查及其他檢查結(jié)果,可對患者的臨床預后進展綜合推斷,作出危急分層,從而指導今后的治療。指南中分別介紹了依據(jù)臨床、負荷試驗、心室功能和冠脈解剖狀況對患者進展的危急因素分層。危急因素分層2023年ESCDuke動積分〔DukeTreadmillScore,DTS〕進展危急因素分層的方法在國內(nèi)還未普遍應(yīng)用。這種方法簡潔、有用，值得我國醫(yī)生承受并在臨床實踐中檢驗其價值。平板運動積分可通過運動時間、ST計算：DTS=運動時間(分鐘)-ST↓(mm)某5-心絞痛指數(shù)(非限制性)某4或心絞痛8其中心絞痛指數(shù)的界定為：無心絞痛：０分；心絞痛發(fā)生：１分；因心絞痛停頓負荷試驗：２分。依據(jù)積分評價患者的危急因素水平的方法如以以下圖所示：另外，對于設(shè)備昂貴，費用較高的顯像負荷檢查，指南有明確限定。在當前醫(yī)療費用高，很多一般百姓看不起病的狀況下，這種限定極具意義。指南指出承受超聲負荷顯像或心肌灌注負荷顯像作危急分層只限于不能作運動試驗的患者?！睮B〕及運動耐量差導致運動試驗結(jié)果不能確定的患者。四、治療(一)2023年ESC不同的危急水平選擇患者的治療措施。(二)藥物治療2023年ESC后和緩解病癥兩個層面對藥物治療措施進展推舉的。1.改善預后的藥物治療建議I抗栓塞治療：全部患者，如無禁忌證〔活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏、或即往有阿司匹林不耐受的病史〕，賜予阿司匹林75mg(IA)，假設(shè)不能耐受，可改為氯吡格雷。降脂治療：全部冠心病病人應(yīng)當使用他汀類藥物。指南建議膽固醇把握目標為TC<4.5mmo/L(175mg/dl)及LDL-C2.5mmol/L(96mg/dl)與ACC/AHAATPIII中目標值相像。ACEI:ACEI應(yīng)當用于穩(wěn)定性冠心病同時伴有其他ACEI適應(yīng)證的患者，如伴高血壓、心力衰竭、LV功能障礙、既往心肌梗死伴LV功能障礙或糖尿病，其推舉級別為I類推舉，證據(jù)水平為A的ACEIEUROPA〔培哚普利〕8mg/2023ACC/AHA《慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南》，ACEI壓兩項。對全部心絞痛及被證明的冠心病患者建議使用ACEIIIaBEUROPA低危不同危急因素水平的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都有心血管保護的好處，但這是僅針對培哚普利而言，由于在PEACE爭論中，群多普利對低?；颊叩男难鼙Ｗo好處并不明顯。ARB:作為ACEIARB血壓、心力衰竭或糖尿病性腎功能不全的穩(wěn)定型心絞痛患者。對于尚保存左室功能且無糖尿病的病人，ARB2.指南對緩解病癥治療推舉了某些的藥物2制劑Ivabradine為法國施維雅公司的原研藥物，也是目前惟一的高選擇If抑制劑。IvabradineIf發(fā)揮抗心絞痛的作用。該藥物已獲得EMEA藥品應(yīng)當格外適用于診斷的患者；對β禁忌的患者；β導阻滯的穩(wěn)定型心絞痛患者。該藥對于緩解心絞痛病癥有特別的好處。目前國內(nèi)尚無應(yīng)用，估量不久也將進入中國市場。代謝類藥物〔曲美他嗪〕萬爽力〔曲美他嗪〕已有多年臨床閱歷，其抗心絞痛療效已被證明。其抗心絞痛作用不是通過降低心率和血壓下降來實現(xiàn)的，所以該藥從根本上不同于血液動力學藥物，完全可以與血液動力學藥物合用。曲美他嗪作2023年ESC《穩(wěn)定性心絞痛指南》中再次被強調(diào)并推舉給寬闊醫(yī)師。由于曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代謝治療心肌缺血，在傳統(tǒng)治療不能耐受時，可將曲美他嗪作為補充或替代治療。指南在非藥物治療中也有格外值得警示之處。ESC學證據(jù)的根底上，對血運重建術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證進展了嚴格的規(guī)定。當前，我國醫(yī)生應(yīng)多參照該指南標準血運重建術(shù)的指征，以避開少數(shù)地區(qū)、單位及個人，將歐美指南中已確認為無益、無效甚至是有害的血運重建禁忌證仍作為適應(yīng)證對患者進展治療治療穩(wěn)定型心絞痛目的是改善預后、預防心肌梗死和死亡;減輕或消退病癥。前者通過藥物與非藥物治療以抑制炎癥反響,保護內(nèi)皮功能,到達削減斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和預防血栓形成的目的;后者則通1、2)在進展危急因素評估后,除了賜予患者必要的藥物治療外,還應(yīng)改善生活方式以訂正危急因素。對于全部冠心病患者都猛烈建議嚴格把握糖尿病和體重,戒煙,把握血壓尤其重要。成功把握危急因素可轉(zhuǎn)變初始危急因素水平。在藥物治療方面,在無禁忌證和患者可耐受的狀況下,應(yīng)賜予阿司匹林(75mg/d)和他汀類藥物。穩(wěn)定型心絞痛患者無須聯(lián)用氯比格雷進展抗血小板治療。假設(shè)患者胃腸不能耐受阿司匹林,則應(yīng)服用抑酸劑以削減胃腸道出血,其中質(zhì)子泵抑制劑效果最正確,目前不推舉使用雙嘧達莫(抗栓療效弱,且易導致冠脈竊血)抗凝藥物(如華法林或凝血酶抑制劑)可與阿司匹林聯(lián)用或替代阿司匹林,通常用于某些特定的高危人群,如心肌梗死后患者;在1)(TC)4.5mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C2.5mmol/L;建議逐步調(diào)整他汀類藥物劑量以到達上述80mg穩(wěn)定型心絞痛患者從血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的降壓作用和非降壓作用中獲得的好處不易區(qū)分。HOPEEUROPA,ACEI作用與冠心病患者的最終獲益在確定程度上相關(guān)。EUROPA使入選時根底血壓最低的患者,以及治療后血壓降幅最小的患者也都能明顯獲益。CAMELOT降相關(guān);合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心絞痛患者應(yīng)使用ACEIACEI能耐受ACEI(ARB)類藥物。β低心血管大事危急的好處,但β心臟保護作用,尚不清楚。當患者對β作用的鈣通道阻滯劑(CCB)可作為β衰心梗后患者的預后。CCB藥物類似,但有局部爭論顯示該類藥物有增加心力衰竭的作用。ACTION究結(jié)果證明白長效硝苯地平的安全性,而且該藥可削減冠脈介入治療的需求；但與勸慰劑相比,其對硬終點如降低死亡和心肌梗死發(fā)生率方面無顯著差異。亞組分析顯示,基線血壓高者可獲益,而對基線血壓低于140/90mmHg就緩解病癥而言,短效硝酸酯類藥物可用于緩解急性期病癥；長效硝酸酯類藥物有抗心絞痛作用。常用的抗心絞痛β200mgod10mgod,阿替洛爾100mgod/50mgbidCCBβ體阻滯劑協(xié)同,必要時二者可以聯(lián)用。代謝類藥物(曲美他嗪)通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪的抗心絞痛療效已被證明,可以與血流力學藥物聯(lián)用。藥物聯(lián)合治療的原則為:抗心絞痛藥物的治療應(yīng)依據(jù)患者狀況個體化用藥,并監(jiān)測療效,在加用其次個藥物之前,應(yīng)優(yōu)化前一個藥物的劑量,僅當兩種藥物劑量足夠且效果不滿足時才考慮三種藥物聯(lián)合應(yīng)用(應(yīng)考慮血運重建)目前血運重建治療的方法主要有兩種:冠脈旁路移植術(shù)(CABG)和經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI)。血運重建的主要指征：有冠脈造影指征及冠脈嚴峻狹窄；藥物治療失敗,不能滿足把握病癥；無創(chuàng)檢查顯示有大量的危急心??；成功的可能性很大，死亡及并發(fā)癥危急可承受；患者傾向于介入治療，并且對這種療法CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變(ⅠA);藥物治療后心絞痛CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變,非糖尿病(ⅠA);穩(wěn)定型心絞痛,經(jīng)藥物治療病癥略微(CCS單支、雙支或三支血管病變,但有大面積缺血的客觀證據(jù)(ⅡbC)CABG心絞痛伴以下狀況:左主干病變(ⅠA);三支血管病變,大面積缺血或心室功能差(ⅠA);兩支或三支血管病變,包括左前降支(LAD)近端嚴峻病變(ⅠA);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變〔糖尿病)(病癥治療ⅡaB)(改善預后ⅠB);CCSⅠ~Ⅳ,多支血管病變(非糖尿病)(ⅠA);藥物治療后心絞痛分級CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變,包括LAD(ⅠB);心絞痛經(jīng)藥物治療分級CCSⅠ~Ⅳ,單支血管病變,不包括LAD(ⅡaB);心絞痛經(jīng)藥物治療病癥略微(CCSⅠ),單支、雙支、三支血管病變,但有大面積缺血的客觀證據(jù)(ⅡbC)1全部患者如無禁忌證(活動性胃腸道出血、阿司匹林過敏或既往有阿75mgqd(ⅠA);全部冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物(ⅠA);同時有其他ACEIACEI(ⅠA);既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服β(ⅠA)ⅡaACEI(B);穩(wěn)定型心