2/2檢驗(yàn)科幾大核心問題一、準(zhǔn)確性與精確性的問題所謂的準(zhǔn)確性就是指結(jié)果要準(zhǔn)確，與實(shí)際值相差不大，所謂的精確性就是指結(jié)果重復(fù)性要好，在實(shí)際工作中，我們常?；煜?，試圖以精確性替代準(zhǔn)確性的概念，比如，遇見一個(gè)異常結(jié)果，很多同行喜歡重新檢測(cè)一次，觀測(cè)其重復(fù)性是否良好，實(shí)際上，這是不科學(xué)的，至少是不全面的，重復(fù)性好，只能說明精確性好，而不能說明準(zhǔn)確性好，如果檢測(cè)方法，檢測(cè)儀器存在系統(tǒng)誤差，所有的結(jié)果比實(shí)際值都高，重復(fù)一次仍然會(huì)得出較高的結(jié)果。要保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，就應(yīng)該重視全面質(zhì)量控制，分析前標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)，方式，保存，運(yùn)送的過程，儀器的保養(yǎng)，檢測(cè)干擾因素的控制，操作的規(guī)范性，科學(xué)性等。儀器的精確性本身就是儀器的性能，與檢測(cè)的標(biāo)本無(wú)關(guān)，更與檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性無(wú)關(guān)。二、敏感性與特異性的問題任何一個(gè)診斷指標(biāo)，都有兩個(gè)最基本的特征，即敏感性和特異性，所謂敏感性，就是指其在診斷疾病的時(shí)候不漏診的機(jī)會(huì)有多大（小），所謂特異性就是指該指標(biāo)在診斷某疾病時(shí)，不誤診的機(jī)會(huì)有多大（?。瑔为?dú)一個(gè)指標(biāo)，如果提高其診斷的敏感性，必然降低其診斷的特異性，換句話說，減少漏診必然增加誤診，反之亦然。比如，我們以AFP診斷肝癌，如果我們規(guī)定，AFP大于10，就可以診斷肝癌，那么漏診的幾率就很小，很明顯，很多肝癌患者AFP都大于10，漏診的幾率雖然小了，誤診的幾率卻大了，顯然，AFP大于10的病人里面，很多人都不是肝癌，如果我們規(guī)定AFP大于2000就可以診斷肝癌，那么自然是不會(huì)或者很少誤診，因?yàn)闆]有其他疾病的AFP會(huì)這么高，但是我們會(huì)漏診，因?yàn)楹芏喔伟┗颊逜FP都小于2000。因此要綜合衡量一個(gè)指標(biāo)的敏感性與特異性，最好的方法就是做ROC曲線，通過曲線下面積確定指標(biāo)的診斷效力，確定最佳的診斷值，即同時(shí)平衡好指標(biāo)的敏感性與特異性。理想的指標(biāo)應(yīng)該具有100%的診斷特異性和敏感性，但是這樣的指標(biāo)是不存在的，單獨(dú)使用某指標(biāo)去診斷疾病，必然有一定的假陽(yáng)性和假陰性，也就是，必然出現(xiàn)漏診和誤診。三、異常結(jié)果與正常結(jié)果的問題很多同行在日常工作中，十分重視異常的結(jié)果，對(duì)于異常的結(jié)果，都采取進(jìn)一步的措施予以證實(shí)，當(dāng)然，這是必要的，因?yàn)榧訇?yáng)性的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致誤診，給患者帶來(lái)痛苦。但是我們卻忽視了陰性結(jié)果，對(duì)陰性結(jié)果不重視，其實(shí)從另一個(gè)方面去想：假陰性的結(jié)果將導(dǎo)致漏診，而漏診和誤診，給患者造成的傷害都是一樣的，因此，對(duì)于陰性標(biāo)本，特別是與病人臨床表現(xiàn)，臨床診斷不符合的結(jié)果，或者用病人的病理生理過程不能解釋的結(jié)果，以及影響病人診斷和治療的陰性結(jié)果（正常結(jié)果），都應(yīng)該引起我們重視。四、參考范圍與診斷值的問題任何一個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，都有其參考范圍，參考范圍的制定，往往是通過大規(guī)模的調(diào)查得出來(lái)的。如果一個(gè)指標(biāo)是呈正態(tài)分布的，那么95%的可信區(qū)間就是其參考范圍，如血常規(guī)的各項(xiàng)指標(biāo)，如果一個(gè)指標(biāo)不是呈正態(tài)分布的，那么我們就需要把它轉(zhuǎn)化成正態(tài)分布后再確定其參考范圍，或者依靠統(tǒng)計(jì)學(xué)處理確定其參考范圍，比如。AST，CK等。這實(shí)際上意味著兩層意思，第一：有5%的人，某一指標(biāo)屬于這5%的人群，但是他仍然屬于正常人群，第二，某人某指標(biāo)高出參考范圍，只能說明他的指標(biāo)與正常人不同，但是不能因此確定其患某病。如果用單一指標(biāo)去診斷這個(gè)疾病，該指標(biāo)僅僅高出參考范圍是不夠的，還需要達(dá)到一定的診斷值，比如，診斷急性胰腺炎，淀粉酶僅僅高出正常范圍一點(diǎn)，是不能診斷的，如果單獨(dú)用淀粉酶診斷急性胰腺炎，淀粉酶必須高出正常范圍3倍，或者說大于500個(gè)單位。五、理性看待質(zhì)控有的檢驗(yàn)科，室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果使用廠家提供的靶值；做質(zhì)控時(shí)規(guī)范地進(jìn)行操作，而做常規(guī)標(biāo)本時(shí)就違規(guī)操作；做室間質(zhì)控時(shí)，相互對(duì)結(jié)果，臨床醫(yī)師懷疑檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性時(shí)，檢驗(yàn)人員往往說我們質(zhì)控是合格的，檢驗(yàn)結(jié)果一定是準(zhǔn)確的……對(duì)于質(zhì)控，我們應(yīng)該理性認(rèn)識(shí)，首先質(zhì)控是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的一種輔助手段，并不是決定性手段；其次，質(zhì)控品有一定的片面性，不具備代表性，標(biāo)本千變?nèi)f化，各種干擾因素都存在；最重要的一點(diǎn)，現(xiàn)在我們所說的質(zhì)控，實(shí)際上就是分析中的質(zhì)量控，但檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，需要由多方面去保證。六、全面理解實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的作用有很多同行認(rèn)為，檢驗(yàn)指標(biāo)是用來(lái)診斷疾病的，這實(shí)際上是不全面的，一個(gè)指標(biāo)單單用來(lái)診斷疾病，實(shí)在太浪費(fèi)了。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的用途還有以下幾方面：1，對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防，預(yù)測(cè)某種疾病發(fā)生的概率；如CRP對(duì)心腦血管疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)，2，預(yù)測(cè)某種疾病的預(yù)后，如肌鈣蛋白不僅可