病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考試試題多選題（每題5分，多選少選均不得分）一、入院記錄記錄主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況有：（）A.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)；(正確答案)B.持續(xù)時間、程度；(正確答案)C.緩解或加劇因素；(正確答案)D.以及演變發(fā)展情況。(正確答案)二、入院記錄記錄伴隨癥狀有：（）A.記錄伴隨癥狀；(正確答案)B.描述伴隨癥狀；(正確答案)C.描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；(正確答案)三、入院記錄記錄發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果有：（）A.記錄患者發(fā)病后到入院前；(正確答案)B.在院內(nèi)接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果；(正確答案)C.在院外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果；(正確答案)D.對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別；(正確答案)四、既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括：（）A.既往一般健康狀況；(正確答案)B.疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史；(正確答案)C.手術(shù)外傷史、輸血史；(正確答案)D.食物或藥物過敏史等；(正確答案)五、入院記錄的修正診斷要求：（）A.指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷；(正確答案)B.修正、補(bǔ)充診斷寫在初步診斷的右側(cè)；(正確答案)C.應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。(正確答案)六、入院記錄疾病診斷填寫要求：（）A.本科疾病放在前，其它科疾病放在后；(正確答案)B.主要疾病放在前，次要疾病放在后；(正確答案)C.原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；(正確答案)D.急性疾病放在前，慢性疾病放在后；(正確答案)E.危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。(正確答案)七、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容有：（）A.患者的病情變化情況；(正確答案)B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；(正確答案)C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見；(正確答案)D.所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由；(正確答案)E.向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。(正確答案)八、日常病程記錄內(nèi)容有（）A.病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況；(正確答案)B.對重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析；(正確答案)C.有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；(正確答案)D.診療操作等情況記錄；(正確答案)E.重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量；(正確答案)F.家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。(正確答案)九、診療知情同意記錄主要內(nèi)容包括（）A.患者入院后的主要病情；(正確答案)B.重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷；(正確答案)C.已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、并發(fā)癥及預(yù)后、(正確答案)D.患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。(正確答案)十、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括（）A.操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況；(正確答案)B.記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)；(正確答案)C.術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(正確答案)十一、會診注意事項(xiàng)：（）A.醫(yī)囑中有會診記錄；(正確答案)B.病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄；(正確答案)C.外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章；(正確答案)D.本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。(正確答案)十二、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括（）A.術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案；(正確答案)B.可能出現(xiàn)的意外及防范措施；(正確答案)C.參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；(正確答案)D.具體討論意見及主持人小結(jié)意見；(正確答案)E.討論日期、記錄者的簽名等(正確答案)十三、手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱；(正確答案)B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險；(正確答案)C.患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。(正確答案)十四、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，記錄要求是：（）A.應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫；(正確答案)B.內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）；(正確答案)C.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等；(正確答案)D.特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。(正確答案)十五、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括（）A.入院日期、出院日期；(正確答案)B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過；(正確答案)C.出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(正確答案)十六、門診病歷書寫初步診斷病名時以下描述正確的是（）A.重要的、急性的、本科的疾病寫在前面(正確答案)B.次要的、慢性的、他科的疾病寫在后面(正確答案)C.原則上不用癥狀代替診斷(正確答案)D.中醫(yī)診斷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷(正確答案)十七、以下（）需使用麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷。A.門（急）診癌癥疼痛患者(正確答案)B.中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉和第一類精神藥品的(正確答案)C.手術(shù)患者D.以上均不是十八.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。對于復(fù)診病歷，以下描述正確的是（）A.書寫要求在初診要求上適當(dāng)簡化(正確答案)B.突出病情變化與療效(正確答案)C.轉(zhuǎn)錄每種檢查結(jié)果(正確答案)D.記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)(正確答案)十九.門診病歷中主訴的記錄應(yīng)（）A.簡明扼要記錄促使患者來診的主要癥狀和時間(正確答案)B.癥狀、部位、時間完整簡明，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷(正確答案)C.不用診斷或檢查結(jié)果代替主訴(正確答案)D.以