護理查房神經(jīng)內(nèi)科匯報人：魏翠玲2011.9腦梗死患者的護理查房病史介紹

患者王素俠，女，59歲，因“11月余前無明顯誘因下出現(xiàn)意識不清，呼之不應伴右側(cè)肢體活動障礙”就診于我科，診斷為腦梗死，醫(yī)囑予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療，后病情加重轉(zhuǎn)入ICU行氣管切開機械通氣治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科，予以經(jīng)氣切導管吸氧、持續(xù)氣道濕化、吸痰prn，保留胃管、鼻飼，保留導尿。治療期間，患者反復出現(xiàn)肺部感染、肢體抽搐、血壓下降等。由于經(jīng)濟問題，患者反復辦理出院再入院。目前診斷為：缺血性腦卒中腦梗死恢復期、肺部感、II型糖尿病、癥狀性癲癇。患者處于植物生存狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，偶有自發(fā)睜閉眼動作，雙側(cè)肢體病理征（+），聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，近期實驗室檢查示：總蛋白56g／L(正常為60-80g／L);白蛋白23g／L(正常為35-50g／L);紅細胞為3.1×1012

／L(正常為3.5-5.5×1012／L);血紅蛋白為98g／L(正常為110-160g／L);中性粒細胞7.9×109／L（正常為2.0-7.0×109／L

）,尿隱血1+、白細胞3+。醫(yī)囑予抗炎、化痰、膀胱沖洗、降壓降糖、抗癲癇、營養(yǎng)等對癥支持治療。腦梗死患者的護理查房護理問題：①有皮膚完整性受損的危險▼長期臥床局部組織長時間受壓▼營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，受壓處缺乏肌肉脂肪組織的保護▼發(fā)熱、抽搐出汗較多，汗液刺激皮膚▼糖尿病患者末梢N異常和血管病變易感染、潰瘍或深層組織破壞▼會陰部相對溫暖潮濕，患者長期臥床會陰部空氣流通不暢，皮膚易破損或并發(fā)感染▼左手指五指并攏彎曲，清潔不到位或指甲過長帶來損傷腦梗死患者的護理查房護理問題：②氣體交換受損▼氣切護理及吸痰、吸氧、氣道濕化等違反操作原則所致醫(yī)源性感染▼氣道痰液積聚時清理不及時▼肺部感染致呼吸面積減少▼供氧管道漏氣、脫落▼腦血管病變致呼吸肌功能不健全腦梗死患者的護理查房護理問題：③營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量▼長期臥床攝入不足及飲食結(jié)構(gòu)不合理▼反復感染高熱、抽搐致機體消耗過多腦梗死患者的護理查房護理問題：④便秘

▼長期臥床肌張力減退致排便困難▼攝食量少、食物中缺少纖維素或水分攝入不足及水分流失過多致糞便過硬、排便減少發(fā)生便秘▼緩瀉劑的不合理使用，不遵醫(yī)劑量掌握不準確帶來相反結(jié)果腦梗死患者的護理查房護理問題：⑤

尿失禁及泌尿系感染

尿失禁▼腦卒中N系統(tǒng)損傷和病變致排尿反射的N傳導和排尿意識控制發(fā)生障礙▼長期臥床膀胱括約肌張力減退，骨盆底肌及韌帶松弛泌尿系感染▼長期保留導尿尿袋、尿管更換不及時或?qū)嵤┲羞`反無菌操作原則、導尿物品被污染及操作不當致膀胱尿道粘膜損傷▼尿液反流▼尿道會陰部清潔消毒不規(guī)范▼女性尿道較男性短、寬、直，與陰道肛門臨近，細菌易侵入致上行感染腦梗死患者的護理查房護理問題：⑥口腔粘膜改變▼水分攝入不足、長期留置胃管及發(fā)熱唾液分泌減少口腔粘膜干燥，長期臥床機體抵抗力下降，利于病原體生長繁殖出現(xiàn)口腔感染▼反復應用抗生素致真菌感染腦梗死患者的護理查房護理問題：⑦體溫過高▼感染性高熱：肺部感染、泌尿系感染▼中樞性高熱腦梗死患者的護理查房護理問題：⑧肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬

▼長期臥床植物狀態(tài)致失用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬▼不能有效功能鍛煉（缺乏積極性）

腦梗死患者的護理查房護理問題：⑨有損傷的危險

▼強行移動、按壓抽搐僵硬肢體▼管路較多，標識不清腦梗死患者的護理查房護理問題:⑩潛在并發(fā)癥

⒈糖代謝紊亂低血糖、高血糖▼自身胰島素分泌功能失調(diào)或胰島素抵抗等▼鼻飼喂食總熱量控制不當▼家屬拒絕血糖監(jiān)測⒉深靜脈血栓

▼長期臥床靜脈回流緩慢▼糖尿病動脈粥樣硬化斑塊脫落⒊泌尿系結(jié)石⒋糖尿病酮癥酸中毒等腦梗死患者的護理查房護理措施：皮膚護理

▼避免局部組織長期受壓，q2h翻身拍背使用氣墊床保護骨隆突出皮膚，翻身時關(guān)節(jié)僵硬肢體勿強行移動防損傷▼安置體位時避免拖拉拽▼保持皮膚、床單位的清潔干燥，避免尿、便、汗對皮膚的刺激▼促進皮膚血液循環(huán)溫水擦浴、50%乙醇皮膚按摩、被動運動關(guān)節(jié)▼合理調(diào)整膳食，加強營養(yǎng)▼會陰護理消毒每天2次▼及時修剪指甲腦梗死患者的護理查房護理措施：呼吸道管理▼環(huán)境要求：保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫濕度并注意保暖防止受涼，室內(nèi)避免火源▼氣切護理和吸痰時嚴格遵循無菌操作原則防醫(yī)源性感染，每天更換氣切處敷料，清潔、消毒內(nèi)套管每天1-2次防感染，并妥善固定氣切導管防止脫落、移位▼Q2h翻身拍背，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰時動作輕柔，先調(diào)節(jié)負壓，插管時不可有負壓以免粘膜損傷，先吸氣切部再吸口鼻部分泌物，一根吸痰管使用一次，一次吸痰小于15秒，必要時吸痰前后加大氧流量，貯液瓶及時傾倒，不超過2／3，吸痰用物據(jù)操作性質(zhì)予更換消毒▼保證供養(yǎng)管路通暢，防止漏氣脫落，每天更換氧氣濕化瓶、濕化液及輸氧管▼遵醫(yī)囑正確使用抗生素、化痰藥，實施氧氣霧化吸入（稀釋至5ml左右氧流量6-8升每分）▼觀察患者呼吸及口唇指甲顏色以判斷患者是否存在缺氧癥狀，并觀痰液的顏色、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑定期留取合格的痰標本及時送檢腦梗死患者的護理查房護理措施：飲食護理

原則：控制總熱量的攝入同時結(jié)合機體消耗及實驗室檢查結(jié)果合理調(diào)整飲食以防止糖代謝紊亂并糾正低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。▼予高蛋白、低糖、富含維生素及纖維素清淡易消化流質(zhì)食物，多喂水以防便秘▼鼻飼護理：⒈長期鼻飼者要定時更換胃管，晚上喂飯后拔管次日晨從另一側(cè)插管。拔管時夾閉胃管，至口咽部迅速拔出以防胃液流入氣管。硅膠管每月更換一次，插管時動作輕柔避免損傷食管粘膜，胃管妥善固定防脫出。

⒉鼻飼液溫度38-40℃，新鮮果汁與奶液分別注入防產(chǎn)生凝塊，藥片碾碎溶解后注入，每次注入不超過200ml，時間間隔大于2h⒊每次鼻飼前先證實胃管在胃內(nèi)且通暢并用少量溫水沖管后再行喂食，鼻飼完再注入少量溫開水以防鼻飼液積存在官腔變質(zhì)造成胃腸炎或堵塞官腔⒋鼻飼時床頭稍抬高，喂食完畢保持原臥位20-30min，關(guān)閉或反折胃管以防食物反流⒌口腔護理2-3次／天，防口腔感染。⒍鼻飼用物如注射器等每天更換。⒎必要時遵醫(yī)囑予胃腸外營養(yǎng)：人血白蛋白、免疫球蛋白以增強機體抵抗力

⒏觀察患者是否存在低血糖癥狀并監(jiān)測血糖，合理應用RI

（低血糖一般血糖＜2.8mmoL／L存在個體差異，典型表現(xiàn)為肌顫、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力緊張焦慮等嚴重時抽搐、昏迷。）腦梗死患者的護理查房護理措施：保留導尿護理

▼長期保留導尿定時更換尿管一般尿管一周更換一次，硅膠管酌情更換集尿袋一周更換一次▼插管時遵循無菌原則動作輕柔避免尿道損傷▼保持有效引流：妥善固定尿管防止脫落，集尿袋低于膀胱位置，避免尿管受壓扭曲打折。翻身時妥善固定并夾閉尿管防止尿液反流，及時傾倒集尿袋尿液▼保持尿道口清潔，外陰及尿道口每天消毒1-2次▼指導多喂水以達到自然沖洗膀胱的目的▼間歇性夾閉尿管以訓練膀胱功能。每3-4h開放一次▼觀察尿液的顏色量性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶及血性尿及時通知醫(yī)生予以處理，并定期收集合格尿標本及時送檢腦梗死患者的護理查房護理措施：高熱護理

T＜38.5℃予物理降溫：溫水擦浴、冷敷多喂水監(jiān)測記錄T變化T≥38.5℃遵醫(yī)囑予退燒藥物應用及酒精擦浴、頭部冷敷，并嚴密監(jiān)測并記錄生命體征變化，靜脈或鼻飼補液，防出汗虛脫，并保持皮膚、被服清潔干燥腦梗死患者的護理查房護理措施：癥狀性癲癇發(fā)作的護理▼勿強行按壓移動抽搐肢體以防損傷▼及時擦干汗液保持皮膚被服清潔干燥以減少對皮膚的刺激▼遵醫(yī)囑正確應用抗癲癇藥物腦梗死患者的護理查房護理措施：健康教育▼治療護理重要性及必要性溝通增強醫(yī)從性