ICS13.100CCSC60中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)代替GBZ/T237—2011DiagnosticstandardforoccupationalchronicobstructivepulmonarydisinducedbyirritantIGBZ237—2024本標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替GBZ/T237—2011《職業(yè)性刺激性化學(xué)物致慢性阻塞性肺疾病的診斷》，與GBZ/T237—2011相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動(dòng)外，主要技術(shù)變化如下：——更改了適用范圍（見(jiàn)第1章，2011年版的第1章）；——增加了術(shù)語(yǔ)和定義（見(jiàn)第3章）；——更改了診斷條款（見(jiàn)第5章，2011年版的第4章）；——更改了長(zhǎng)期或反復(fù)刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)職業(yè)史釋義（見(jiàn)附錄A.1，2011年版的附錄A.3——更改了吸煙影響的相關(guān)說(shuō)明（見(jiàn)附錄A.3，2011年版的附錄A.6）；——增加了常見(jiàn)可致慢性阻塞性肺疾病的刺激性化學(xué)物種類(lèi)列舉和處理原則（見(jiàn)附錄A.6和A.9——增加了慢性阻塞性肺疾病診斷肺通氣功能測(cè)定方法（見(jiàn)附錄B）。本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢(xún)，由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查，由國(guó)家衛(wèi)生健康委職業(yè)健康司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：山東第一醫(yī)科大學(xué)山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬職業(yè)病醫(yī)院）、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州呼吸健康研究院）、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、青島市中心醫(yī)院（青島市職業(yè)病院）。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：閆永建、陳榮昌、朱秋鴻、葉俏、王煥強(qiáng)、肖偉、張華、丁幫梅、范曉麗、彭本標(biāo)準(zhǔn)及其所代替標(biāo)準(zhǔn)的歷次版本發(fā)布情況為：——2011年首次發(fā)布為GBZ/T237—2011；——本次為第一次修訂。1GBZ237—2024職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病的診斷原則及診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)活動(dòng)中從事刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)引起慢性阻塞性肺疾病的診斷。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GBZ/T157職業(yè)病診斷名詞術(shù)語(yǔ)3術(shù)語(yǔ)和定義GBZ/T157界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1刺激性化學(xué)物irritatingchemical由于自身特性，在小劑量時(shí)即可對(duì)生物體黏膜、皮膚產(chǎn)生刺激反應(yīng)的化學(xué)物。3.2刺激閾stimulusthreshold能夠引起生物體刺激反應(yīng)的化學(xué)物的最小劑量。3.3刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)highriskoperationswithirritatingchemicals職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期或反復(fù)接觸超過(guò)刺激閾的刺激性化學(xué)物作業(yè)。3.4職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病occupationalchronicobstructivepulmonarydiseaseinducedbyirritantchemicals職業(yè)活動(dòng)中從事刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)而引起的慢性阻塞性肺疾病。4診斷原則根據(jù)長(zhǎng)期或反復(fù)刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)職業(yè)史，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)及阻塞性肺通氣功能障礙為主的肺功能檢查結(jié)果，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料，綜合分析，排除其他肺部疾病，方可診斷。5診斷應(yīng)同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：a）長(zhǎng)期或反復(fù)刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)職業(yè)史（滿(mǎn)足以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)）：1）工作接觸時(shí)經(jīng)常有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道及黏膜的刺激癥狀，且有就醫(yī)記錄（記載病史、臨床2GBZ237—2024表現(xiàn)及診療情況）；2）作業(yè)環(huán)境刺激性化學(xué)物日常監(jiān)測(cè)或定期檢測(cè)結(jié)果存在超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的情形；3）同工作環(huán)境的勞動(dòng)者有多人發(fā)病或出現(xiàn)相似癥狀；4）工作場(chǎng)所生產(chǎn)設(shè)備劣化、老化或損壞；工程防護(hù)不合理；無(wú)個(gè)人防護(hù)或?yàn)闊o(wú)效防護(hù)。b）接觸刺激性化學(xué)物后，出現(xiàn)頻繁刺激性咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀，癥狀的發(fā)生、消長(zhǎng)與工作中接觸刺激性化學(xué)物密切相關(guān)，后期癥狀呈持續(xù)性；c）肺通氣功能檢查提示存在持續(xù)氣流受限，吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量小于0.7（FEV1/FVC＜0.7）；d）排除可引起類(lèi)似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病。6正確使用本文件的說(shuō)明參見(jiàn)附錄A。7慢性阻塞性肺疾病診斷肺通氣功能測(cè)定方法見(jiàn)附錄B。3GBZ237—2024（資料性）正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明A.1長(zhǎng)期或反復(fù)刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)職業(yè)史是指工作中長(zhǎng)期或反復(fù)接觸超過(guò)刺激閾的刺激性化學(xué)物作業(yè)，一般累計(jì)工齡3年及以上。但國(guó)內(nèi)外均有低于3年發(fā)病的病例報(bào)道，此種情況如因果關(guān)系明確，應(yīng)給予診斷。A.2有明確刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)職業(yè)史，出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀，即應(yīng)考慮職業(yè)性慢性阻塞性肺疾病診斷的可能性。使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.7是確診慢性阻塞性肺疾病的必備條件。以FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）將慢性阻塞性肺疾病氣流受限嚴(yán)重程度分為四級(jí)：a）輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值；b）中度50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值；c）重度30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值；d）極重度FEV1＜30%預(yù)計(jì)值。A.3吸煙是職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病診斷中的常見(jiàn)干擾因素，兩者致病具有協(xié)同性。在進(jìn)行職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病病因診斷時(shí)，宜充分考慮刺激性化學(xué)物職業(yè)接觸情況及致病的可能性，綜合分析，不能排除職業(yè)病危害因素接觸與慢性阻塞性肺疾病之間必然聯(lián)系的，應(yīng)給予診斷。A.4肺功能是確診慢性阻塞性肺疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為保證檢查結(jié)果的穩(wěn)定性，一般需獲得3次可接受的FEV1和FVC檢測(cè)結(jié)果，取最佳值作為診斷依據(jù)。A.5體格檢查早期體征多不明顯，肺部聽(tīng)診可有呼氣時(shí)相延長(zhǎng)、呼吸音粗、聞及干性啰音或哮鳴音等。隨病情加重，可見(jiàn)不同程度呼吸困難、缺氧、肺氣腫、肺心病等體征。X線(xiàn)胸片可見(jiàn)雙肺紋理明顯增多、紊亂，延伸至外帶?？梢?jiàn)肺氣腫征。高分辨率CT可早期辨別小葉中心型和全小葉型肺氣腫，確定肺大皰等。A.6常見(jiàn)可導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病的刺激性化學(xué)物有：酸類(lèi)、成酸氧化物、成酸氫化物、鹵族元素、無(wú)機(jī)氯化物、鹵烴類(lèi)、酯類(lèi)、醚類(lèi)、醛類(lèi)、酮類(lèi)、氨及胺類(lèi)、強(qiáng)氧化劑、金屬化合物等。A.7慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕的階段。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)慢性阻塞性肺疾病的常規(guī)用藥，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重表現(xiàn)的階段。A.8職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病需與以下疾病相鑒別：支氣管哮喘（包括職業(yè)性哮喘）、充血性心力衰竭、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。有些職業(yè)病危害因素兼具有刺激性和致敏性，如甲醛等，應(yīng)注意與職業(yè)性哮喘鑒別（見(jiàn)GBZ57）。A.9處理原則：一經(jīng)確診，應(yīng)脫離刺激性化學(xué)物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境，同時(shí)應(yīng)避免接觸粉塵、煙霧、生物因素、致敏物等其它可致病情加重的危險(xiǎn)因素，吸煙者應(yīng)戒煙；根據(jù)患者臨床癥狀、肺功能氣流受限程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及合并癥/并發(fā)癥等情況綜合評(píng)估并分組，指導(dǎo)個(gè)體化治療；急性加重期主要控制導(dǎo)致病情加重的因素，糾正低氧血癥，控制原發(fā)疾病和并發(fā)癥；病情穩(wěn)定期主要緩解癥狀、肺康復(fù)治療，防治并發(fā)癥/合并癥，防止急性加重和疾病進(jìn)展等；按照綜合評(píng)估進(jìn)行分級(jí)診療、慢病管理、患者自我管理；如需勞動(dòng)能力鑒定，按照GB/T16180處理。A.10職業(yè)性刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病診斷的命名及書(shū)寫(xiě)格式為：職業(yè)性×××（刺激性化學(xué)物名稱(chēng)）所致慢性阻塞性肺疾病。4GBZ237—2024（規(guī)范性）慢性阻塞性肺疾病診斷肺通氣功能測(cè)定方法B.1測(cè)定項(xiàng)目B.1.1常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目包括：a）FVC用力肺活量；b）FEV1第一秒用力呼氣容積、一秒量；c）FEV1/FVC第一秒用力呼氣容積/用力肺活量、一秒率；d）PEF呼氣峰值流量、最高呼氣流量。B.1.2慢阻肺的肺功能檢查除了常規(guī)的肺通氣功能檢測(cè)以外，還包括容量和彌散功能測(cè)定等，有助于疾病評(píng)估和鑒別診斷。B.2儀器準(zhǔn)備B.2.1順次打開(kāi)肺功能儀器主機(jī)、電腦、打印機(jī)并進(jìn)行預(yù)熱。B.2.2進(jìn)行溫度、大氣壓、濕度及海拔等環(huán)境參數(shù)校準(zhǔn)。B.2.3進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)容量定標(biāo)及線(xiàn)性驗(yàn)證。B.3測(cè)試前準(zhǔn)備B.3.1了解受試者職業(yè)史及其他危險(xiǎn)因素。B.3.2核實(shí)受試者身份信息。B.3.3了解近期用藥情況，判斷是否符合停藥要求。B.3.4測(cè)試前詳細(xì)了解受試者的病史，尤其需了解有無(wú)對(duì)所使用支氣管舒張劑的過(guò)敏史或禁忌用藥史及是否有嚴(yán)重心臟病史，排除禁忌癥。B.3.5講解、示范測(cè)試動(dòng)作并讓受試者練習(xí)用力呼氣動(dòng)作，掌握動(dòng)作要領(lǐng)。B.4測(cè)試流程B.4.1測(cè)定基線(xiàn)肺功能。B.4.2吸入支氣管舒張劑：短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）200μg～400μg或M受體拮抗劑（異丙托溴銨）80μg～160μg。B.4.3復(fù)查肺功能：吸入短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）15min～30min后復(fù)查、吸入M受體拮抗劑（異丙托溴銨）30min～60min后復(fù)查。B.4.4比較用藥前后肺功能的變化。B.5吸入方法B.5.1定量氣霧劑（MDI）吸入B.5.1.1充分振搖MDI，以使藥液混勻。B.5.1.2垂直倒置MDI，開(kāi)口距離口腔2cm～4cm；B.5.1.3經(jīng)口深呼氣至殘氣量位，然后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)行深慢吸氣，同時(shí)撅壓藥罐，使藥物釋出并與吸氣動(dòng)作同步。B.5.1.4吸氣速度不宜過(guò)快，吸氣時(shí)間持續(xù)約1s～2s，直至深吸氣末（肺總量位再屏氣5s～10s。B.5.1.5重復(fù)上述動(dòng)作，每次吸入間隔30s，直至達(dá)到預(yù)先設(shè)定的吸入藥量。B.5.2MDI+儲(chǔ)霧罐吸入5GBZ237—2024B.5.2.1充分振搖MDI，以使藥液混勻。B.5.2.2垂直倒置MDI，連接儲(chǔ)霧罐，將1次單劑量藥物噴入儲(chǔ)霧罐。B.5.2.3從儲(chǔ)霧罐中吸氣至肺總量，屏氣5s～10s再呼氣；或持續(xù)反復(fù)平靜呼吸4次～6次。B.5.2.4間隔30s后再進(jìn)行下一次噴藥。B.6測(cè)試方法B.6.1輸入受試者身高、體重、性別、年齡等基本信息。B.6.2取坐位、挺胸坐直、雙腳著地不翹腿、雙目平視?？诮右Э谄?、上鼻夾或手捏鼻子，確?？诒蔷宦猓?jīng)口進(jìn)行呼吸。B.6.3講解、示范測(cè)試動(dòng)作并讓受試者練習(xí)用力呼氣動(dòng)作，掌握動(dòng)作要領(lǐng)。B.6.4均勻平靜呼吸，在呼氣末，深吸氣至肺總量（TCL）位，之后不能停頓，立即用最大爆發(fā)力并持續(xù)呼氣至殘氣位（RV），呼氣完全后，快速深吸氣至TCL位。B.6.5按肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程依次進(jìn)行。B.7質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)B.7.1呼氣起始有爆發(fā)力無(wú)猶豫、呼氣相升支陡直上升、呼氣流量峰值（PEF）尖峰迅速出現(xiàn)；呼氣外推容量（VBE0.150L或呼氣外推容積占FVC的百分比（VBE/FVC5%。B.7.2呼氣過(guò)程中無(wú)咳嗽、無(wú)漏氣、無(wú)中斷，流量—容積曲線(xiàn)平滑，一氣呵成。B.7.3呼氣結(jié)束末呼氣時(shí)間≥6s或呼氣平臺(tái)期＞1s。B.7.4可重復(fù)性，在3次可接受的測(cè)試中，F(xiàn)VC和FEV1的最佳值與次佳值之間的差異應(yīng)≤0.150L。若FVC≤1.000L，則差異應(yīng)≤0.100L。B.8注意事項(xiàng)B.8.1核對(duì)被檢者并在肺功能檢查表上登記，詢(xún)問(wèn)受檢者有無(wú)肺功能檢查禁忌證。B.8.2因鼻子被夾住，所以應(yīng)學(xué)會(huì)用嘴來(lái)呼吸。B.8.3盡可能含緊口嘴，保證在測(cè)試的過(guò)程中不漏氣，應(yīng)把吹筒放在口腔內(nèi)，其前口應(yīng)放在牙齒內(nèi)，避免舌頭堵住管口。B.8.4盡可能配合醫(yī)生的口令，即時(shí)做出呼氣和吸氣的動(dòng)作。B.8.5不同舒張藥物的起效和達(dá)峰時(shí)間有所不同，故用藥后需根據(jù)藥物特性而設(shè)定不同的復(fù)查肺功能的時(shí)間。B.8.6一次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，并不表示氣道阻塞一定不可逆，需仔細(xì)分析原因，必要時(shí)復(fù)查。B.8.7下列情況應(yīng)認(rèn)為測(cè)定不合格：a)呼氣前未達(dá)到最大吸氣程度；b)在整個(gè)呼氣過(guò)程中沒(méi)有用最大力量；c)連續(xù)呼氣不到6s或時(shí)間-容量曲線(xiàn)上沒(méi)有出現(xiàn)呼氣相平臺(tái)；d)在吸氣或呼氣過(guò)程中咳嗽或聲門(mén)關(guān)閉或提早終止吸氣或呼氣；e)口器或管道阻塞（舌、義齒等原因）；f)外推容積增大，呼氣起始緩慢，不易確定起點(diǎn)；g)三次測(cè)定數(shù)值之差均＞0.150L。6GBZ237—2024參考文獻(xiàn)[1]GBZ57職業(yè)性哮喘的診斷[2]GB/T16180勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2021，