第二節(jié)牙周病的病因

牙周病是多因素的細菌感染性疾病1.始動因子牙菌斑2.局部促進因素（1）牙石（2）食物嵌塞（3）合創(chuàng)傷（4）其他因素3.全身促進因素(1)遺傳因素(2)內分泌因素(3)系統(tǒng)性因素(4)精神壓力因素

牙菌斑——牙周炎的始動因子

口腔中不能被水沖去或漱掉的細菌性團塊，是由基質包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙間或修復體表面的軟而未礦化的細菌性群體。

1.牙菌斑的分類

（1）齦上菌斑

位于齦緣以上的牙菌斑。分布在窩溝、鄰面,齦緣處附著最多；細菌：需氧菌或兼性厭氧菌為主；

（2）齦下菌斑位于齦緣以下的牙菌斑。分布在齦溝、牙周袋內；細菌:革蘭氏陰性兼性及專性厭氧菌為主；附著性齦下菌斑：附著在根面；非附著性齦下菌斑：位于附著性齦下菌斑的表面或與溝內上皮、袋內上皮直接接觸；各種牙菌斑生物膜的主要特性菌斑分類接觸組織優(yōu)勢菌致病性齦上菌斑釉質或齦緣處G+需氧菌和兼性菌齲病、牙齦病、形成齦上牙石附著性齦下菌斑保留在牙周袋內的根面牙骨質G+兼性菌和厭氧菌根面齲、根吸收、牙周炎、形成齦下牙石非附著性齦下菌斑齦溝上皮、結合上皮、袋內上皮G-厭氧菌和活動菌牙周炎、牙槽骨快速破壞牙菌斑作為牙周病始動因子的證據

大量的實驗研究、流行病學資料和臨床觀察證明，牙菌斑微生物是引發(fā)牙周病的始動因子。

1.實驗性牙齦炎觀察：選擇牙周健康的學生，停止口腔衛(wèi)生措施，使牙菌斑在牙面堆積，在3周內牙齦出現(xiàn)炎癥?；謴涂谇恍l(wèi)生措施，去除牙菌斑，牙齦炎癥在1周左右恢復健康；

2.流行病學調查：發(fā)現(xiàn)牙周病分布、患病率、嚴重程度與口腔衛(wèi)生狀況、牙菌斑堆積量呈正相關?？谇恍l(wèi)生差、菌斑堆積量多者患病率明顯高于口腔衛(wèi)生狀況好者；

3.臨床治療觀察：采用常規(guī)治療：如潔治、刮治、根面平整可使細菌數(shù)量明顯減少，炎癥恢復正常，可有效阻止病變進展；臨床使用抗生素：甲硝唑、阿莫西林、螺旋霉素、四環(huán)素治療牙周病有一定療效；

4.動物實驗研究：用有細菌的食物飼養(yǎng)，則造成實驗動物的牙周炎癥；反之則不會引起牙周炎癥；倉鼠牙周炎的感染與傳播因素患牙周炎的金黃倉鼠無牙周炎的白化倉鼠合籠喂養(yǎng)有牙周炎出現(xiàn)牙周炎接種菌斑出現(xiàn)牙周炎抗生素＋接種菌斑未出現(xiàn)牙周炎抗生素牙周炎減輕無牙周炎后代(幼仔)有牙周炎接種菌斑→牙周炎未種菌斑→無病抗生素喂新生鼠牙周炎減輕無病各型各型牙周病有關的致病菌

牙周病類型致病菌種類牙齦炎

黏放線菌.內氏放線菌微小微單孢菌.黃褐二氧化碳噬纖維菌牙齦二氧化碳噬纖維菌妊娠期齦炎

中間普氏菌壞死性潰瘍性齦炎

具核梭桿菌.中間普氏菌

齒垢密螺旋體慢性牙周炎

牙齦卟啉單胞菌.中間普氏菌福賽坦氏菌.直腸彎曲菌具核梭桿菌局限性侵襲性牙周炎

伴放線桿菌牙周病的局部促進因素

1.牙石；2.食物嵌塞；3.合創(chuàng)傷；4.解剖因素；5.不良習慣；6.牙齒的位置異常、擁擠和錯合畸形7.不良修復體；

1.牙石

指沉積在牙面、修復體上已鈣化或正在鈣化的牙菌斑，由唾液、齦溝液中的鈣鹽沉積而成。

（1）齦上牙石指附著齦緣冠方的牙石?？芍苯涌吹剑饕谕僖合匍_口處牙面沉積較多。如上6頰面、下前牙舌面；（2）齦下牙石指沉積在齦緣根方的牙石。肉眼看不到，主要在齦溝或牙周袋的根面沉積較多；

（3）牙石致病作用：可能是繼發(fā)性的

1）牙石為菌斑的進一步積聚和礦化提供理想的表面；2）疏松多孔結構易吸收大量細菌毒素，且妨礙衛(wèi)生措施；

2.食物嵌塞

在咀嚼過程中，食物被咬合壓力楔入到相鄰兩牙的牙間隙內。

垂直型食物嵌塞食物從合面垂直方向嵌入牙間隙內。嵌入緊、不易剔除。發(fā)生原因：

（1）兩鄰牙失去正常的接觸關系，出現(xiàn)縫隙（尤其是窄縫）1）鄰面齲破壞接觸區(qū)、邊緣嵴；2）充填體或全冠未恢復接觸區(qū)；3）牙齒的錯位或扭轉，使接觸區(qū)大小和位置異常；4）缺失牙未及時修復，鄰牙向缺牙間隙傾倒；5）牙周炎的患牙過于松動，接觸不佳；

（2）來自對合牙的楔力或異常的合力1）不均勻的磨損或過度磨損，形成過陡的牙尖及斜面，將食物擠入牙間隙——充填式牙尖（圖A）；2）相鄰兩牙的邊緣嵴高度不一致——階梯狀（圖B）；3）上下牙咬合時產生水平分力，兩牙間暫時出現(xiàn)縫隙——水平分力（圖C）；4）合面磨損過度使食物溢出道消失，使食物被擠入牙間隙；

水平型食物嵌塞齦乳頭發(fā)生退縮，外展隙增大，進食時唇頰、舌的運動將食物水平方向擠入牙間隙。食物嵌塞的危害性：嵌塞的機械刺激作用與細菌定植（1）兩牙間發(fā)生脹痛伴口臭；（2）慢性牙齦炎；（3）根面齲；（4）慢性牙周炎（牙槽骨垂直型吸收）；3.合創(chuàng)傷

指異常合力和牙周組織支持力的不平衡，造成牙周組織的病理性損傷。

創(chuàng)傷性合凡能造成牙周損傷的咬合狀態(tài)BACA.正常牙周組織；B.健康牙周組織；C.病變牙周組織；正常情況下，咬合力增加時，牙周膜纖維增多，牙槽骨密度增加（適應性改建）；當咬合力超過牙周組織承受力時，就造成牙周損傷，使牙周纖維破壞，牙槽骨吸收；牙周組織適應能力因人、因牙，因咬合力大小、作用方向而異；合創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)（1）牙槽骨吸收（2）牙周膜增寬合創(chuàng)傷+嚴重的牙周炎或明顯局部刺激因素導致牙周袋加深和牙槽骨吸收加重合創(chuàng)傷的分類（1）原發(fā)性合創(chuàng)傷（咬合力過大）異常合力作用于健康牙周組織；（2）繼發(fā)性合創(chuàng)傷（牙周支持力不足）合力作用于病變牙周組織，由于牙周支持力不足，此時即使正常咬合力量，已成為過重負擔，導致牙周組織進一步損傷；（3）原發(fā)性合創(chuàng)傷與繼發(fā)性合創(chuàng)傷并存牙周炎患者常常兩者并存；4.解剖因素某些牙體和牙周組織的發(fā)育異常或解剖缺陷，常成為牙周疾病發(fā)生的有利條件，或加重牙周病的進程。頸部釉突：牙釉質在釉牙骨質界的根方異常沉積；突起深入到根分叉內（左，箭頭所指）頸部釉突分型：I、II、III類（右圖）畸形舌側溝畸形舌側溝多發(fā)生于上頜側切牙

膜齦異常：系帶附著位置過高，齦緣和齦乳頭在活動時被拉離牙面，加重菌斑滯留及牙齦退縮；

5.牙齒的位置異常、擁擠和錯合畸形前牙排列擁擠，導致食物嵌塞，菌斑堆積；

6.不良修復體及治療影響充填體懸突：刺激牙齦引起炎癥，有利菌斑堆積；全冠修復體邊緣位于齦下

固定矯治器有利菌斑堆積，引起牙齦炎；

7.不良習慣

（1）不正確的刷牙習慣

硬牙刷橫刷法導致牙齦退縮，根面暴露；

（2）口呼吸伴上唇過短，口呼吸的牙齦表面干燥，自潔作用缺乏，有利菌斑堆積；

（3）不良習慣咬硬物、單側咀嚼等可加重牙齒的負擔；

（4）吸煙吸煙產生的煙斑不易去除，可影響局部血液循環(huán)，加重牙齦炎；某些局部促進因素的作用：（1）促進或有利于牙菌斑的堆積；（2）造成牙周組織的損傷，使之容易受到細菌感染；（3）對已經存在的牙周病起加重或加速破壞的作用；小結牙菌斑生物膜是牙周組織發(fā)生炎癥和破壞的始動因子；1986年對斯里蘭卡480名茶場14～46農工觀察15年，觀察牙周病的自然進展。該人群無任何口腔保健。結果：1.個體差異很大；2.牙石、菌斑量與疾病進展無因果關系；3.有易感人群；侵襲性牙周炎無任何牙周炎牙齦炎進展存在個體差異牙周病的全身促進因素臨床現(xiàn)象和流行病學表明：口腔衛(wèi)生不良的人群可以不發(fā)生牙周炎；有些人長期停留在牙齦炎階段，而不發(fā)展為牙周炎；有些人菌斑量很少，卻發(fā)展為迅速而廣泛的牙周組織破壞；

易感因素又稱危險因素，是指經流行病學調查證實，與疾病發(fā)生有關的個人行為、生活習慣、或環(huán)境因素、遺傳因素等。可以影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及嚴重程度；危險性大小用相對危險度（OR）表示；牙周病的全身促進因素1.遺傳因素2.性激素；3.吸煙；4.有關的系統(tǒng)性疾?。?.精神壓力；1.遺傳因素單純遺傳因素不會引起牙周病，但某些遺傳因素可以增加宿主對牙周病的易感性，能影響和改變宿主對微生物的反應，并決定疾病是否進展及嚴重程度。

宿主針對微生物產生的免疫球蛋白是限制及控制微生物感染的重要決定因素。免疫球蛋白IgG有4類：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4，與細菌和脂多糖（LPS）反應的主要是IgG2，其有利于吞噬和殺滅細菌；

產生IgG2的能力是由遺傳基因決定的，個體差異較大，主要受G2m基因影響。

2.內分泌因素

妊娠期婦女的菌斑堆積量與妊娠前無明顯變化，但在妊娠期牙齦炎的發(fā)生率和嚴重程度卻明顯增加。原因：

（1）血液和齦溝液中雌激素水平增高，有利菌斑普氏菌生長繁殖；（2）牙周組織對病原刺激物的反應性增強，加重牙齦原有炎癥；

3.吸煙

吸煙是牙周病發(fā)生發(fā)展的一個重要因素，不僅提高牙周病的發(fā)病率，而且會加重牙周炎病變的嚴重程度。（1）吸煙影響治療效果：在難治性牙周炎患者中86％～90％是吸煙者；（2）吸煙者容易復發(fā)；（3）與非吸煙者相比，輕度吸煙者發(fā)生嚴重牙槽骨吸收的相對危險度（OR）為3.25，重度吸煙者（＞10支/天）則達7.28；4.精神壓力

指機體對感受的精神壓力或不幸事件的心理和生理反應。

流行病學調查發(fā)現(xiàn)：經濟拮據造成的精神壓力與附著喪失和牙槽骨破壞的關系