護理查房——全膝置換

全膝查房目錄1.術前情況2.術后情況3.術前護理問題、護理措施4.術后護理問題、護理措施5.現(xiàn)存護理問題、護理措施全膝查房術前情況＊患者，女，58歲，因“雙膝關節(jié)疼痛、活動不利20余年，加重1月”于2016年2月12日門診收住入院。＊入院時情況：患者20余年前無明顯誘因下感雙膝疼痛伴活動不利，休息后緩解，曾至多家醫(yī)院就診，診斷為“類風濕性關節(jié)炎”，予止痛等對癥治療，后疼痛不適一直存在，1月前患者感雙膝疼痛加重，休息后不緩解，行走困難，至外院就診，拍X線示“雙膝關節(jié)退變”。測T37.0℃，P94次/分，R20次/分，BP115/91mmHg，訴無頭痛頭暈不適，感雙膝處疼痛，按NRS評分4分，腫脹畸形，屈伸不利，肢端血循及足趾活動好?；颊逜DL評定二級，壓瘡風險因素評分20分，跌倒/跌倒危險因素評分4分。全膝查房術前情況＊既往史：有高血壓3年，平時自服苯磺酸左旋氨氯地平片5mg.qd、厄貝沙坦分散片75mg.qd，未定期監(jiān)測血壓；糖尿病4年，平時注射門冬胰島素30注射液19u（早）-13u（晚），未定期監(jiān)測血糖；類風濕關節(jié)炎20多年，不規(guī)則服藥。＊中醫(yī)診斷：痹癥、肝腎不足西醫(yī)診斷：雙膝類風濕性關節(jié)炎、高血壓病、糖尿病全膝查房術前情況＊入院后醫(yī)囑予測五點血糖，予床邊備糖，做好低血糖相關宣教。查GEM血氣分析:氧分壓54mmHg,血氧飽和度89.0%,葡萄糖(全血)13.6mmol/L,患者午餐后2小時血糖21.8mmol/l，呼吸無酮味，無胸悶氣促不適，告知醫(yī)生，予吸氧2L/min。＊2.1311：00查血漿D-二聚體3750μg/L(FEU),查血常規(guī)：血紅蛋白94g/L,紅細胞3.310^12/L,查糖化血紅蛋白11.7%,查紅細胞沉降率測定(ESR):血沉（ESR)106mm/h,查尿常規(guī):尿葡萄糖1+,告知醫(yī)生。全膝查房術前情況＊2.1616:36醫(yī)囑予門冬胰島素30注射液19u（早）-13u（晚）,皮下注射；地特胰島素針12u.qn，再次告知患者相關注意事項，患者表示理解。＊2.1811:00查GEM血氣分析示:氧分壓115mmHg。醫(yī)囑予停吸氧。＊2.1911:21血報告示：D-二聚體3030μg/L(FEU),血紅蛋白102g/L,紅細胞3.610^12/L,血沉（ESR)97mm/h,患者自訴無不適情況。全膝查房術前情況＊2.209:20患者早餐后2小時血糖3.1mmol/l，自訴無乏力，無心悸，無出冷汗等不適，告知醫(yī)生，予進食4塊餅干。復測隨機血糖為4.8mmol/l，再次予患者宣教低血糖反應及處理，患者及家屬表示理解。＊＊2.225:40患者空腹血糖3.1mmol/l，自訴無乏力，無心悸，無出冷汗等不適，告知醫(yī)生，予進食2塊餅干。復測隨機血糖為5.3mmol/l。全膝查房術后情況＊2.2312:00患者在腰麻下行右側人工全膝關節(jié)置換術，術畢于11時55分平車返回病房。精神軟，面色欠華，舌淡紅，苔薄白，脈弦，自訴無頭痛頭暈等不適，右下肢彈性繃帶包扎，切口引流暢，留置導尿暢，足跟部墊一軟枕，右下肢外展中立位放置，右膝呈過伸位，右膝部予冰袋冰敷，肢端血循及足趾活動好，訴雙下肢感麻木，受壓處皮膚完整。術后醫(yī)囑予一級護理，心電監(jiān)護，予抗炎、護胃、抗凝等對癥治療?；颊咝g后體虛予五倍子粉神厥穴貼敷qd，予患者靜脈穿刺點上方約5cm處消炎止痛膏外敷，以預防靜脈炎?；颊咝g后ADL評定三級，Braden評分19分，墜床跌倒評分4分，床欄加護。全膝查房術后情況＊2.246:50患者術后19小時引出尿液3000ml，引出血性液體110ml。查B-型腦鈉肽129pg/ml；查血漿D-二聚體1960μg/L(FEU)，查血紅蛋白89g/L,超敏C反應蛋白181.39mg/L，告知醫(yī)生，囑患者多飲水，多食補氣益血類食物。全膝查房術后情況＊2.259：00患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑予停心電監(jiān)護，予改二級護理，予拔除切口引流管，拔除導尿管，患者小便自解，無尿痛尿急等不適?；颊?2：00血糖為3.4mol/l，自訴無頭痛頭暈，無胸悶心悸，無乏力等不適，告知醫(yī)生，予當天停地特胰島素注射，指導患者進食3塊餅干，一顆糖果，再次告知患者低血糖相關注意事項，患者表示知曉。全膝查房術后情況＊2.269:44查D-二聚體2200μg/L(FEU),查血紅蛋白79g/L,紅細胞2.710^12/L,超敏C反應蛋白92.1mg/L,查電解質測定:鉀3.40mmol/L,醫(yī)囑予停吸氧，繼續(xù)予低分子肝素鈉4250iu皮下注射。囑其多飲水，多吃紅棗、豬肝等益氣補血之品，多吃橙子等含鉀豐富的食物。全膝查房術后情況＊目前：患者精神可，情志平和，舌淡紅，苔薄白，脈弦，右膝部彈性繃帶包扎，外觀干結，肢端血循及足趾活動好，胃納一般，小便清利，大便一日一行？？，尾骶部皮膚完整，患者能配合進行功能鍛煉，循序漸進。全膝查房術前護理問題、護理措施(一）低血糖與患者飲食、使用胰島素針有關1.告知患者低血糖反應的表現(xiàn)及處理措施，時刻床邊備糖。2.指導患者糖尿病飲食，勿饑餓。3.遵醫(yī)囑使用胰島素劑量，患者有不適時，立即告知醫(yī)生并及時處理。全膝查房（二）疼痛與患者雙膝關節(jié)退變、類風濕性關節(jié)炎有關1.做好心理護理，緩解患者焦慮緊張的情緒2.保證安靜的環(huán)境，促進舒適。3.必要時遵醫(yī)囑使用藥物止痛。術前護理問題、護理措施全膝查房術前護理問題、護理措施（三）有跌倒的危險與雙膝疼痛、服用高血壓藥、使用胰島素針有關1.向患者解釋致其引起跌倒的因素。2.指導患者起床時做好“三部曲”，有頭痛頭暈時不要下床活動。3.下床活動時不要穿拖鞋，必須有家屬陪護；在床上時必須使用床欄。全膝查房術后護理問題、護理措施（一）疼痛與手術切口有關1.提供安靜的環(huán)境，促進舒適。2.心理護理，緩解患者焦慮緊張的情緒，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰。3.指導患者減輕切口疼痛的方法，分散患者注意力，如深呼吸、音樂療法等。4.觀察患者疼痛的性質、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的范圍，必要時遵醫(yī)囑使用藥物止痛。全膝查房術后護理問題、護理措施（二）低血糖與患者飲食、使用胰島素針有關1.告知患者低血糖反應的表現(xiàn)及處理措施，時刻床邊備糖。2.指導患者糖尿病飲食，勿饑餓。3.遵醫(yī)囑使用胰島素劑量，患者有不適時，立即告知醫(yī)生并及時處理。全膝查房術后護理問題、護理措施（三）軀體移動障礙與術后切口疼痛所致活動障礙有關1.協(xié)助患者洗漱、進食、排泄等個人衛(wèi)生活動。2.移動患者軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。3.指導并協(xié)助患者進行功能鍛煉，循序漸進，預防關節(jié)僵硬。全膝查房術后護理問題、護理措施（四）焦慮與疾病帶來的不適感及擔心疾病預后有關1.介紹全膝關節(jié)置換術的預后，以病友為例，給予康復的信心。2.主動與患者及家屬溝通交流，在生活上給予細致照顧。3.心理護理，減輕病人緊張焦慮情緒，以幫助其增強戰(zhàn)勝疾病的信心。全膝查房現(xiàn)存護理問題、護理措施（一）便秘與患者長期臥床、進食少有關1.向患者解釋引起便秘的原因。2.指導患者多飲溫開水，多食新鮮蔬菜以保持大便通暢。3.指導患者順時針按摩腹部以促大便通暢。4.囑患者勿用力解大便，必要時可使用開塞露灌腸。5.遵醫(yī)囑使用通便的藥物，如大黃蘇打。全膝查房現(xiàn)存護理問題、護理措施（二）有跌