高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

高尿酸血癥和痛風是嘌呤代謝障礙性疾病

高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限

痛風：尿酸結晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的關節(jié)炎和（或）腎病變2高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理流行病學

高尿酸血癥痛風西方國家5%—20%0.5--1%中國10.1%0.34%近年來患病率呈上升趨勢3高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物體內尿酸的來源外源性：食物中的核甘酸的分解內源性：內源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生4高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

5-磷酸核糖

PRPP合成酶

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT

鳥嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT

次黃嘌呤鳥嘌呤黃嘌呤腺嘌呤

黃嘌呤氧化酶尿酸5高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

尿酸的排泄

腸道：20%-25%

細胞內分解：2%

腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌6高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護肝肺和血管內皮細胞DNA，防止細胞過氧化延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力房水高尿酸水平可能保護視網(wǎng)膜7高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

高尿酸血癥的病因分類原發(fā)性尿酸排出過少尿酸產(chǎn)生過多酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）繼發(fā)性核酸代謝加速腎臟排泄尿酸過低藥物性其它8高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少約占痛風病人的90%尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤飲食）通常腎功能和尿酸的生成正?？赡軝C制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷9高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產(chǎn)生過多占原發(fā)痛風的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d，（普食時尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT10高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理病理和病理生理痛風性關節(jié)炎

由尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)腔而引起。關節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關節(jié)周圍的基質有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關節(jié)炎多見11高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

血尿酸↑

尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積

白細胞吞噬尿酸鹽結晶細胞內的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子

炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF

局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集急性關節(jié)炎12高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理痛風石血尿酸水平增高，導致尿酸以結晶形式沉積于結締組織，周圍有大量的單核細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫。13高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

痛風的腎臟病變痛風性腎病為慢性間質性炎癥，由于尿酸鹽沉積于腎臟的髓質，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕急性梗阻性腎病短期大量的尿酸結晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭14高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理尿酸性腎結石尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關15高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病痛風病人中IGT占7%-74%痛風病人中TG升高者達75%-84%

高TG者高尿酸達82%高血壓病人22%-38%尿酸升高，痛風2%-12%動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險因素16高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

高尿酸血癥與代謝綜合征

高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥17高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右男性多見，女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)炎占5%18高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理痛風可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期19高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關20高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

急性關節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術或藥物前驅癥狀：70%的病人有前驅癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛21高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理關節(jié)炎：第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生多在大足趾的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液主要表現(xiàn)為關節(jié)的紅，腫，痛，熱可有全身癥狀持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑22高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁23高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

慢性期慢性關節(jié)炎痛風石腎臟病變24高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

慢性關節(jié)炎反復發(fā)作者逐漸進展為慢性關節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關節(jié)逐漸增多晚期關節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失25高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

痛風石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質地硬者難消失痛風石可潰爛，形成瘺管26高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

腎臟病變痛風性腎病早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現(xiàn)慢性腎功能不全少數(shù)病人關節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風性腎病為主要表現(xiàn)27高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

尿酸性腎石病腎結石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結石痛風病人每年尿路結石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關40%病人尿路結石出現(xiàn)先于痛風發(fā)作16%的結石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結石的發(fā)生在用藥早期28高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

實驗室檢查尿常規(guī)尿尿酸排泄量血常規(guī)血尿酸血沉腎功能酶活性檢查滑囊液檢查痛風石活檢29高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

影象學檢查

X線檢查早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關節(jié)面不規(guī)則，慢性期關節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質缺損

30高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關節(jié)關節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結石史，痛風石血尿酸升高關節(jié)軟骨下骨質穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結晶秋水仙堿的診斷性治療有效31高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

診斷標準

1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

2.痛風石

3.關節(jié)腔內有尿酸鹽結晶組織內有尿酸鈉沉積

4.有兩次以上發(fā)作

5.有典型的關節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端）

6.秋水仙堿治療48小時有效以上有兩項符合即可診斷32高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關節(jié)炎其他關節(jié)炎33高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

治療

防治目的：

終止急性關節(jié)炎發(fā)作防止復發(fā)預防和逆轉尿酸結晶沉積引起的并發(fā)癥34高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

一般治療控制體重，避免肥胖飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當運動注意有無影響尿酸排泄的藥物積極治療與痛風相關的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等35高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名稱（mg/100g）

>150心臟沙丁魚酵母貝類

75-150肝腎鵝鴿

75蘆筍鱸魚牛肉腦蟹龍蝦牡蠣河蝦豬肉菠菜少或無蔬菜水果蛋糖牛乳谷類36高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

飲食結構高尿酸血癥與胰島素敏感性相關，傳統(tǒng)認為，痛風患者應低嘌呤低蛋白飲食，但低嘌呤飲食往往是高碳水化合物和飽和脂肪酸，能降低機體胰島素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有學者提出應調整痛風患者的飲食結構，建議限制碳水化合物的攝入，按比例增加蛋白質和不飽和脂肪酸，提高胰島素的敏感性，促進尿酸的排出37高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

急性關節(jié)炎期治療臥床休息藥物：秋水仙堿解熱鎮(zhèn)痛藥糖皮質激素急性期不宜用降尿酸藥物39高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

秋水仙堿為首選藥物發(fā)作24小時內服用療效最好，24小時后療效減低用法：0.5mg，每1小時一次，或1mg，每2小時一次，直至出現(xiàn)副作用或劑量達到6mg為止。每次0.5-1.0mg，每天3次，應用2、3天也有效40高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

秋水仙堿副作用大：

80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，因其有效劑量與中毒劑量相近。長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。靜脈注射容易發(fā)生嚴重的不良反應，目前臨床很少使用。41高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效無并發(fā)癥的急性痛風性關節(jié)炎可首選，特別適合于對秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強止痛效果副作用：過敏反應、消化過出血消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也應當慎用42高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理藥物：消炎痛布洛芬奈普生保泰松扶他林炎痛喜康西樂花美絡昔康43高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理注意：禁止同時服用兩種或多種藥物一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用44高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理

糖皮質激素具有迅速緩解作用停藥后癥狀易復發(fā)副作用多對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時短期使用45高尿酸血癥研究機理和痛風研究的機理用法：1.關節(jié)腔內注射：適用于1－2個關節(jié)嚴重受