PICC的操作及相關(guān)問題

周貝檸

2011-05PICC置管(2)何為PICC外周穿刺中心靜脈導管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）——從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，通常長度為55~65cm。73年首次報道：將硅膠管經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈PICC置管(2)上腔靜脈鎖骨下靜脈PICC置管(2)鎖骨下靜脈19/60mm1-1.5l/min頭靜脈6*38mm150ml/min貴要靜脈8*240mm200ml/min上腔靜脈20*70mm2-2.5l/min

PICC置管(2)導管末端：上腔靜脈右心房開口處PICC導管示意圖右臂PICC導管左臂PICC導管PICC置管(2)PICC適應癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）家庭靜脈治療PICC置管(2)PICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者患有嚴重出血性疾病的患者乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管穿刺處皮膚或組織破損無法合作的患者PICC置管(2)PICC的優(yōu)點相對外周留置針:減少治療中斷保護靜脈系統(tǒng)提供可依賴的通路相比其他中心靜脈導管減少CVC置管并發(fā)癥降低費用減少病人外傷的發(fā)生減少導管相關(guān)性感染增加病人滿意度PICC置管(2)PICC

尚未確定留置時間國際靜脈注射研討委員會INS推薦為1年CDC2002美國疾控中心2002PICC是首選的中心靜脈導管，適用于短，中及長期的治療AHRQ2002美國衛(wèi)生研究及質(zhì)量機構(gòu)2002PICC相比其他中心靜脈導管而言，能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥PICC置管(2)PICC與CVC有哪些不同點

外周中心靜脈導管(PICC)中心靜脈導管(CVC)感染率2%以內(nèi)26%-30%操作者護士醫(yī)生穿刺難度穿刺可見的血管，穿刺不可見的血管，成功成功率高度低易出現(xiàn)氣胸、血胸等留置時間數(shù)月至壹年短期留置<30天對象長期輸液的病人重癥急診的病人早產(chǎn)兒大手術(shù)的病人導管型號1.9F3F4F5FPICC置管(2)留置PICC管的術(shù)前準備確認患者為PICC適應癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無明確禁忌癥向患者介紹PICC相關(guān)知識由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書用物準備：口罩、帽子、碘伏、棉球、酒精、PICC包、肝素鈉、生理鹽水、彈力繃帶、止血帶、皮尺、無菌手套2副、一次性無菌換藥盤、20ml注射器2支PICC置管(2)穿刺部位評估皮膚解剖靜脈壁解剖相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)穿刺點選擇胸部靜脈靜脈評估PICC置管(2)最佳靜脈表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣P(guān)ICC置管(2)

長度管徑

------------------------------------------------上腔靜脈2.5cm20mm

無名靜脈2.5cm19mm

鎖骨下靜脈6cm19mm

腋靜脈13cm16mm

貴要靜脈24cm8mm

頭靜脈38cm6mm

臂靜脈12cm6mm

重要的血管

PICC置管(2)PICC置管(2)PICC穿刺最佳靜脈選擇點頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈PICC置管(2)PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC置管(2)PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC置管(2)PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。PICC置管(2)關(guān)于靜脈瓣膜瓣膜由內(nèi)皮細胞折疊而成向心單向開放最高可承受200mmHg壓力常常在血管的分叉口。防止血液倒流。PICC置管(2)靜脈解剖特點大靜脈、中靜脈、小靜脈、微靜脈近心端壁厚腔大遠心端壁薄腔小靜脈瓣豐富PICC置管(2)體表定位確定穿刺點：在肘下兩橫指處進針穿刺點與導管尖端預計距離：——從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙

測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應測量雙臂臂圍。如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。PICC置管(2)體表定位圖示PICC置管(2)PICC操作技術(shù)--消毒打開PICC無菌包，帶手套應用無菌技術(shù)，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm×10cm。以穿刺點為中心消毒，先75%酒精三遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針），再碘伏三遍（方法同75%酒精，消毒范圍需略小于酒精消毒范圍），上下直徑20cm,兩側(cè)至臂緣。PICC置管(2)預沖導管--生理鹽水潤滑親水性導絲修剪導管撤出導絲至比預計長度短0.5-1cm處按預計導管長度修剪導管PICC操作技術(shù)PICC導管修剪刀PICC置管(2)一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導入針約3-6mm，確保導引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管左手食指固定導引套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。讓助手松開止血帶從導引套管中抽出穿刺針PICC操作技術(shù)-----實施靜脈穿刺

PICC置管(2)PICC操作技術(shù)置入PICC用鑷子夾住導管尖端，開始將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當導管進到肩部時，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導管誤入頸靜脈。PICC置管(2)退出導引套管置入導管余10-15cm之后退出套管并指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠離穿刺部位。劈開套管并從置入的導管上剝下。在移去導引套管時要注意保持導管的位置完全將導管置入預計深度PICC操作技術(shù)PICC置管(2)抽吸與封管用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢，連接肝素帽。移去導引鋼絲一手固定導管圓盤，一手移去導絲。PICC操作技術(shù)PICC置管(2)固定將體外導管放置呈“S”狀彎曲，在碟形翼上貼膠帶。在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血覆蓋一透明貼膜在導管及穿刺部位，貼膜下緣與碟形翼下緣平齊。用第二條膠帶在碟形翼遠側(cè)交叉固定導管第三條膠帶再固定碟形翼PICC操作技術(shù)PICC置管(2)PICC置管(2)拍X光片，確認導管尖端位置PICC操作技術(shù)PICC置管(2)穿刺后記錄穿刺導管的名稱及批號導管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴PICC置管(2)沖洗及封管保持管道通暢減少藥物之間的配伍微?？刂蒲夯亓鞣夤懿襟E

S--生理鹽水

A--藥物注射或輸注

S--生理鹽水

H--稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置兒童：10單位/ml成人：100單位/mlPICC置管(2)注射器型號的選用注射器壓力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60選擇10以上毫升注射器絕不應用力推注任何藥液PICC置管(2)PICC穿刺視頻PI