外科常用臨床診療技術

一、靜脈切開術

二、深靜脈置管術

三、腹腔穿刺術

四、腹腔灌洗術

五、輸液泵及微量注射泵的使用

六、植入式、自控式給藥系統(tǒng)的使用

七、外科輸血

八、三腔二囊管使用術

九、鼻胃管引流術

十、導尿術

一、靜脈切開術

【適應證】

1.嚴重脫水、休克及周圍靜脈塌陷致靜脈穿刺困難者。

2.重大手術前為保證術中輸液及輸血的量和速度者。

3.危重或休克病人需保持靜脈開放72小時以上者。

4.需靜脈切開置管監(jiān)測者。

【操作要點】

（一）切開靜脈選擇

一般選擇內(nèi)踝前上方的大隱靜脈，必要時也可選擇卵圓窩處大隱靜脈、頭

靜脈、頸外靜脈等。

（二）切開操作

1.適當標記靜脈，以2%普魯卡因做局部浸潤麻醉。

2.直接在靜脈之上做縱行或橫向切開，以蚊式鉗分開皮下組織，找到靜脈

并使其與周圍組織分離。

3.穿過兩條絲線后，結(jié)扎遠心端絲線。提起靜脈結(jié)扎線，用剪刀將靜脈橫

剪一小口，將靜脈導管插入。一般需插入10cm以上。

4.結(jié)扎近心端絲線，使靜脈與導管密固，連接輸液管開始輸液。

5.確認導管輸注通暢后縫合皮膚切口并固定導管。

【注意事項】

1.靜脈切開輸液一般可連續(xù)使用5~7天。

2.最常見的并發(fā)癥為靜脈炎。導管留置期間每天應用2.5%碘伏和酒精涂

敷，局部更換敷料。一旦發(fā)現(xiàn)小腿腫脹、靜脈呈紅線炎癥，應即刻拔除輸液管停

止輸液，予抬高患肢、局部熱敷并應用抗生素治療。

3.輸液中藥物濃度不宜過高，以減少對血管壁的刺激。

二、深靜脈置管術

【適應證】

1.嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。

2.重大手術前為保證術中輸液及輸血的量和速度。

3.需長期輸液而周圍靜脈已無法利用者。

4.需經(jīng)深靜脈進行全胃腸外營養(yǎng)治療者。

5.監(jiān)測中心靜脈壓。

6.用于肺動脈插管監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓及安置心內(nèi)電極、心臟臨時

起搏器等特殊目的。

【置管操作】

（一）插管途徑

插管可選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中以鎖骨下

靜脈最為常用。

（二）穿刺針及導管

1.針內(nèi)管:導管經(jīng)穿刺針內(nèi)腔插入。使用此類穿刺針時，一般先用細針穿刺

確定靜脈的位置和方向，再改用5~6cm長的大口徑薄壁穿刺針按細針定位方向

進針。穿刺成功后，即由針腔內(nèi)插入相應粗細的導管入靜脈。注意當插入導管已

出針尖、繼續(xù)插入有困難時，絕不能后退導管，以免銳利的穿刺針頭割裂甚至割

斷導管，造成導管碎片栓塞。

2.管內(nèi)針：又稱外套管穿刺針，套管尖端與穿刺針嚴密封固，從而保證靜脈

刺破口的大小與外套管的外徑一致，穿刺部位漏血的機會減少。成人一般用外徑

為12mm、針桿長16~17cm的管內(nèi)針,外套管內(nèi)徑為14mm、外徑1820mm。

（三）操作方法

1.鎖骨下靜脈穿刺:鎖骨下靜脈為腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋外緣，成人長

約3~4cm。因左側(cè)有胸導管，臨床多選右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。成人送入導管約需

12cmo鎖骨下靜脈置管有易固定、可長期置管的優(yōu)點。穿刺徑路分經(jīng)鎖骨下和

鎖骨上兩種進路，目前以鎖骨上徑路為常用。

（1）鎖骨上徑路（圖1；、圖1-2）:病人肩部抬高,頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并

挺露鎖骨上窩。胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進針點。針

桿與鎖骨或矢狀面（中線）呈45。，在冠狀面針桿保持水平或略向前偏15。，指

向胸鎖關節(jié)。通常進針15~20cm即可進入靜脈。進針過程中針尖在胸鎖乳突肌

鎖骨頭的深部肌膜中行進，不易損傷鎖骨下動脈與胸膜，成功率高。

⑵鎖骨下徑路:患者上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙

張開以便于進針。在鎖骨中點下一橫指處或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處，緊靠鎖骨

下緣進針。針尖指向胸骨上切跡或甲狀軟骨下緣，穿刺時盡可能保持針桿與胸壁

平行，避免進針過深刺破胸膜和肺。

2.頸內(nèi)靜脈穿刺:頸內(nèi)靜脈解剖位置固定，較少變異，且不因年齡、胖瘦而

改變，穿刺并發(fā)癥少，是臨床上常用的中心靜脈穿刺徑路。因右側(cè)頸內(nèi)靜脈較左

側(cè)粗，與無名靜脈所成角度小(幾乎為一直線)，而左側(cè)頸根部有胸導管，左側(cè)胸

膜頂亦較高，故多選用右頸內(nèi)靜脈插管。依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌之間的關系，

可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針。以中路途徑較不易傷及胸膜及

頸總動脈。

下面以頸內(nèi)靜脈中路穿刺為例，略述深靜脈穿刺置管的一般方法。

(1)病人仰臥，頭低150~20。，使靜脈充盈。頸短患者及嬰幼兒可在肩下墊

薄枕。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸部伸展。操作者站在病人頭前。

⑵消毒鋪巾后觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三

角(胸鎖乳突肌三角)，確認三角形的頂部作為皮膚定點，并做皮下浸潤麻醉。

⑶試穿:針桿與中線平行，與皮膚呈30。~45。指向尾端進針。在進針過程

中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負壓，以能及時確認針尖已進入靜脈，成功即拔出試探

針。

(4)進針點皮膚用三刃針戳一小口直達皮下。

⑸將連接注射器的外套管穿刺針沿前試探途徑穿刺，預計針尖達到靜脈淺

面，一手持針桿，另一手持注射器并保持適當?shù)呢搲盒煨爝M針，當針尖進入靜脈

時常有突破感，回抽血流通暢。

(6)繼續(xù)進針2~3mm,確保外套管進入靜脈腔，固定內(nèi)針，捻轉(zhuǎn)推進外套

管。

⑺拔除內(nèi)針，外套管針座連接輸液測壓裝置。

(8)縫線固定針座。

3.頸外靜脈穿刺：由于頸外靜脈在入鎖骨下靜脈處呈銳角，且有靜脈瓣，

患者呼吸及頭頸位置的改變均可影響其血流，故導管的插入可在進入鎖骨下靜脈

處受阻。必要時可先插入導引鋼絲，然后沿鋼絲導入導管。

【注意事項】

1.皮膚戳口要夠大夠深，使外套管通過皮膚和皮下組織時無阻力。

2.外套管推進有困難時，穿刺針尖可能偏于血管的一側(cè)或內(nèi)針進入過深頂

于血管的對側(cè)壁，遇此情況可拔除內(nèi)針，將外套管針座連接注射器，慢慢地邊抽

邊退出導管，直至回血通暢，然后較大幅度地捻轉(zhuǎn)外套管，利用導管的自然彎度

改變管尖的方向，使導管前進。

3.用外導管穿刺針穿刺時，從皮膚至針尖進入靜脈的距離常較用細針試探

時為長，當針尖已達預計深度時可邊吸邊退針，?？色@得暢通回血。

4.在操作過程中一定要注意患者體位和局部解剖標志之間的關系。掌握多

種徑路亦屬必要，以便一種徑路失敗時能及時改做另一徑路。

5.有條件者及有必要時，穿刺完畢后可立即拍攝胸部X線片以證實導管位

置。

【并發(fā)癥】

1.心臟壓塞：多由心臟穿孔引起，與導管過硬、置入過深有關，是最嚴重

的并發(fā)癥。

2.氣胸、血胸、水胸:氣胸發(fā)生率為2%~10%。術后應常規(guī)做胸部體檢，

必要時攝X線胸片，以及時發(fā)現(xiàn)氣胸。呼吸困難及同側(cè)呼吸音減低均提示氣胸

的可能。一旦確診，及早做胸腔閉式引流。穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動脈壁

撕破或穿透，同時乂將胸膜刺破，血液流入胸腔則形成血胸。如導管誤入胸腔或

縱隔，液體注入上述部位就可引起水胸或水縱隔。插管后應常規(guī)將輸液瓶降低至

心臟水平之下.觀察回血是否通暢，以確認導管前端是否位于血管腔內(nèi)。此類并

發(fā)癥確診后立應即拔除導管，必要時開胸止血并放置閉式引流。

3.空氣栓塞:空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M入血管內(nèi)，多發(fā)生在經(jīng)針孔插入導管時。

取頭低位穿刺及采用外套管針穿刺，?？杀苊獯朔N意外。

4.局部血腫:多發(fā)生于使用管內(nèi)針穿刺及誤傷動脈時。

5.感染:強調(diào)無菌操作技術，避免反復穿刺造成局部組織損傷過大及血腫形

成。導管留置期間每天用2.5%碘伏和酒精涂敷，局部更換敷料亦可預防感染。

注意，如病人有發(fā)熱、白細胞增加、局部壓痛和紅腫，即應拔除導管，并做細

菌培養(yǎng)，同時給予抗生素治療。

附:中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）為接近右心房的腔靜脈壓，亦可視為

右心室充盈壓。正常為0.58-1.17kPa(6~12cmHQ),主要決定于心肌收縮力、

血容量和靜脈張力。

【測定方法】

靜脈導管置入腔靜脈后，通過“Y”形管或三通開關將水壓力計、輸液器及

靜脈導管連為一體。測壓時先開放水壓力計輸液器通路、阻斷輸液器靜脈導管通

路，使水壓力計的液面上升至2.94kPa(30cmHO2)；再阻斷水壓力計輸液器通路、

開放水壓力計靜脈導管通路，觀察水壓力計液面下降至僅隨呼吸而輕微上下波動

時記錄為CVP值。非測壓時阻斷水壓力計輸液器通路、開放輸液器靜脈導管通

路，持續(xù)輸注，保持管路通暢。亦可將導管與電子換能器相連接，如此可在監(jiān)測

示波屏上顯示壓力數(shù)據(jù)并可自動記錄。

【注意事項】

1.水壓力計零點定位于右心房水平，相當于平臥位腋中線水平。

2.連接導管不宜過細，每日以肝素生理鹽水沖洗2次。

3.導管一定要放置在右心房附近大靜脈內(nèi)，最好不以大隱靜脈為入路，因

為外科腹內(nèi)壓改變對CVP影響大。

【臨床意義】

臨床上常用CVP作為補充血容量的依據(jù)(表1-1)，但應注意，強心劑、血

管活性藥物和胸腔壓力等因素均可影響CVPO必要時應試做補液試驗：于510

分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水250ml,若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血

壓不變而CVP升高達0.29~0.49kPa(3-ScmH?o),則提示心功能不全。

三、腹腔穿刺術

【適應證】

1.診斷性穿刺

⑴腹部創(chuàng)傷疑有肝、脾等實質(zhì)性臟器或胃腸等空腔臟器破裂者，特別是對

受傷史不明或傷后昏迷者，以及休克難以用其他部位創(chuàng)傷解釋者，均具鑒別診斷

價值。

⑵急性腹膜炎，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔、壞疽性闌尾炎穿孔、急性

重型胰腺炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂、宮外孕等診斷不清時。

⑶慢性腹腔積液、腹腔積膿需明確其性質(zhì)及細胞成分者。

2.治療性穿刺:對有膈下、盆腔及腸間積液或積膿者應予反復穿刺抽除；經(jīng)

腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌藥及防止腸管粘連藥物等。

【操作要點】

1.穿刺點:臍與爵前上棘連線的中、夕卜1/3交界點之稍外方處最為常用。

但此處并不是腹腔最低位處。因此，對出血量不多的肝、脾破裂，選擇臍水平線

與腋前線相交處穿刺，抽獲結(jié)腸旁溝積血的陽性率較高。女性則自陰道后穹隆對

腹腔最低位的盆腔穿刺最為理想。

2.穿刺針:最簡便的為視腹壁厚薄選用普通7~9號注射針。Potter針帶有

針芯，且在針刃之后有一側(cè)孔，進入腹腔后拔去針芯，可避免組織塊堵塞針尖。

套管針則具有可經(jīng)套管置入導管而擴大抽吸范圍的長處。

3.穿刺方法:排空膀胱（必要時導尿）。向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，使腹腔內(nèi)液體

沉積于該側(cè)。穿刺手法要求穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層，猛力一下穿入易

損傷腸管，獲脫空感后回抽?；爻闊o內(nèi)容物時,可將穿刺針退至腹壁，改變方向、

深度或變換體位后再次穿刺。仍為陰性時，可更換穿刺點或易側(cè)穿刺。一般以雙

側(cè)3處穿刺為限。穿刺所獲內(nèi)容物不能憑肉眼做出判斷時應做細胞計數(shù)與分類、

細胞學及細菌學檢查、淀粉酶測定、膽色素定性或尿素定性試驗等檢查。

【注意事項】

1.腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術。腹內(nèi)廣泛粘連和重

度鼓腸應列為禁忌證。

2.診斷性腹腔穿刺簡便易行，腹腔積血500ml以上的陽性率可達80%以

±o但可有10%~20%的假陽性率及20%~

30%的假陰性率，因此，在參照此項檢查結(jié)果時，必須密切結(jié)合臨床及其

他輔助檢查進行綜合分析。高度疑有假陰性結(jié)果時，可進一步做診斷性腹腔灌洗

術。

四、腹腔灌洗術

【適應證】

1.診斷性腹腔灌洗術

(1)用一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥。

⑵癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有內(nèi)臟損傷，或經(jīng)短期

觀察癥狀和體征仍持續(xù)存在者；特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。

2.治療性腹腔灌洗術：用抗生素肝素溶液持續(xù)腹腔灌洗治療就診晚、污染

嚴重的彌漫性腹膜炎，以預防腹腔膿腫形成。

【操作要點】

1.排空膀胱:仰臥位。無菌條件下于臍周戳孔，插人套管針。導管置入后即

進行抽吸。若有不凝血10ml以上或有膽汁樣液、含食物殘渣的胃腸內(nèi)容物抽

出時，無灌洗之必要，立即改行剖腹探查；反之則經(jīng)導管以輸液的方法向腹腔快

速(56分鐘)注入等滲晶體液1000ml(1020ml/kg),協(xié)助病人轉(zhuǎn)動體位或按摩腹

部，使灌洗液到達腹腔各處。然后，將灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔

內(nèi)液體回流。一般應能回收500ml左右。取三管標本，每管10ml左右，分別

送紅細胞與白細胞計數(shù)、淀粉酶測定及沉渣涂片鏡檢和細菌學檢查。必要時尚

可做血細胞比容和氨、尿素及其他有關酶類的測定。一次灌洗陰性時，視需要

可將導管留置腹腔，短時觀察后重復灌洗。

2.結(jié)果判定：回流液陽性指標如下：

⑴肉眼觀察為血性(25ml全血可染紅1000ml灌洗液)。

⑵渾濁，含消化液或食物殘渣。

⑶紅細胞計數(shù)大于0.1x10/1或血細胞比容大于0.01。

⑷白細胞計數(shù)大于0.5X109/Lo但此項需注意排除盆腔婦科感染性疾病。

⑸胰淀粉酶測定大于100U/L(蘇氏法)判定為陽性。

(6)鏡檢發(fā)現(xiàn)食物殘渣或大量細菌。

⑺第二次灌洗某項指標較第一次明顯升高。凡具以上1項陽性者即有臨床

診斷價值。

【注意事項】

1.腹腔灌洗對腹內(nèi)出血的診斷準確率可達95%以上，積血30~50ml即可

獲陽性結(jié)果。假陽性及假陰性率均低于2%。

2.腹腔灌洗必須在必要的B超、CT等影像學檢查之后進行，以免殘留灌

洗液混淆腹腔積血、積液。

3.有腹部手術史尤其是多次手術者忌做腹腔灌洗。一是穿刺易誤傷粘連于

腹壁的腸管；二是粘連間隔影響灌洗液的擴散與回流。妊娠和極度肥胖者亦忌用。

4.判斷灌洗結(jié)果時需結(jié)合臨床其他資料綜合分析。灌洗過程中要動態(tài)觀察,

必要時留置導管，反復灌洗及檢驗對比。

5.單憑腹腔灌洗的陽性結(jié)果做出剖腹探查的決定，勢必帶來過高的陰性剖

腹探查率，原因如下：

⑴灌洗技術上的錯誤即置管過程中腹壁損傷所致的少量出血漏入腹腔，特

別以床邊施行的閉合式置管法為多。

⑵腹膜后血腫血液成分經(jīng)破裂或完整的后腹膜滲入腹腔。

⑶腹內(nèi)臟器或組織的不需手術處理的輕微損傷。

(4)某些不宜手術治療的腹腔感染性疾病，特別是婦科盆腔炎性疾病影響灌

洗液的白細胞計數(shù)。

五、輸液泵及微量注射泵的使用

【輸注泵類型】

1.轉(zhuǎn)壓式輸注泵:又稱蠕動泵。電機帶動轉(zhuǎn)子滾壓泵管使輸注液沿擠壓方向

注入。輸注速率可在0至400ml/min之間調(diào)節(jié)，并有數(shù)字顯示器隨時提供輸注

液體的量及速率，有的還附有各種報警裝置。此種輸注泵常用于血液透析。腸內(nèi)

營養(yǎng)灌注泵也屬于這一類型。

2.容量輸液泵:此類輸液泵由微電腦自動控制，有固定和自選程序，可據(jù)臨

床需要準確地自動控制輸液速率及容量，并具備各種安全控制監(jiān)測報警系統(tǒng)。

3.微量注射泵：由注射器槽(可放置2050ml注射器)、電控推液裝置、

流量數(shù)字調(diào)節(jié)、報警系統(tǒng)及開關組成。可精確地持續(xù)輸注藥物，尤其是各種劑量

依賴性藥物，如抗凝血制劑、腫瘤化療藥劑、血管活性藥物等，其通用單位要

求可達到微克/(千克?分)[|Ag/(kg,min)]。

【注意事項】

1.各種自動輸注泵的結(jié)構(gòu)特點、操作及注意事項不盡相同，在操作前一定

要詳細閱讀操作手冊。

2.要熟悉操作程序，按要求步驟進行操作。電源電壓應符合輸注泵電源要

求，使用環(huán)境溫度要適宜(15~40攝氏度)。遇到特殊情況要及時和有關專業(yè)人

員聯(lián)系修理或調(diào)整。

3.熟悉各種警報信號的特點、提示的意義及調(diào)整措施。如有液體濺在泵裝

置及傳感器上，應及時清除。

4.啟動泵前要檢查管道安裝連接是否正確，是否有扭曲、接口松動、滲漏

等情況。

5.盡管自動輸注泵具有自動控制及報警功能，多加巡視、密切觀察仍是醫(yī)

療安全的重要內(nèi)容。

六、植入式、自控式給藥系統(tǒng)的使用

【植入式給藥系統(tǒng)】

1.植入式給藥系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及原理:用于臨床的全植入式給藥系統(tǒng)有兩種類

型：全植入式藥物輸注系統(tǒng)(totallyimplantabledruginfusionsystem)和植入

式注射室系統(tǒng)(implantableinjectionportsystem)。由于此類產(chǎn)品目前多用于腫

瘤的化療，多稱為“化療泵”。全植入式藥物輸注系統(tǒng)重約200g,3cmx9cm大

小，圓盤狀，其基本結(jié)構(gòu)為美國人Blackshear于1972年設計，主體為由鈦板

分隔的內(nèi)、外室，內(nèi)室供儲存藥液，容量約50ml,其上方有自封膜(selfsealed

membrane),可由此反復注射給藥。自動注藥原理為借助于外室中的氟利昂氣、

液態(tài)轉(zhuǎn)換所產(chǎn)生的鈦板運動。向內(nèi)室注藥時，鈦板向下移動，外室中的氣態(tài)氟利

昂受壓液化；嗣后，在體溫的作用下，液態(tài)氟利昂漸次氣化，推動鈦板上移，使

藥液從阻逆毛細導管中恒量釋放。某些型號還增加了與導管直接相通的側(cè)孔，可

供間歇性多次注藥，亦可經(jīng)此沖洗導管。

植入式注射室系統(tǒng)重約6~20g,底盤直徑3cm左右，圓柱狀，由鈦金屬或

醫(yī)用高分子材料制成(圖1-8),主體為一儲藥室，容量約0.8ml,其上方的自封膜

可供注射2000-10000次。此系統(tǒng)無連續(xù)釋放藥液功能。

植入式給藥系統(tǒng)的血管導管有動脈型及靜脈型，動脈型導管的前端帶有防止

動脈血逆流的裝置，而靜脈型導管則無。近期產(chǎn)品多在導管上設置多個環(huán)形突起

(防滑瓣)，以防導管自血管結(jié)扎線滑脫。

2.植入式給藥系統(tǒng)的置入

（1）灌注血管的選擇原則：

響需灌注器官的血液供應；需灌注器官的完全灌，特別是化療藥應注；

與動脈血（肝臟灌注也可經(jīng)門靜脈）充分混合，以免造成血管壁的損傷。

⑵操作：式給藥系統(tǒng)的準備包括確認其型號、滅菌有效期；去外包裝后檢

查部件是否完全；用肝素生理鹽水液（100ml生理鹽水加肝素注射液5000U）沖

洗血管導管，確認導管通暢；將前述肝素生理鹽水液3~5ml注入植入式給藥系

統(tǒng)儲藥室，確認開口通暢，他處無泄漏，并體會自封膜的韌度。

出擬行插管的血管約1cm,結(jié)扎其遠灌注器官側(cè)，斜行剪開結(jié)扎線向灌注

器官側(cè)血管壁1/3~1/2,將充滿肝素液的血管導管插入血管內(nèi)，并向前推進適

當長度（一般5~10cm）。確插管的血管及插管的深度是否合乎灌注要求，可經(jīng)導

管注入亞甲藍液c以擬灌注區(qū)呈明顯著色為佳。以細絲線將導管與血管結(jié)扎兩

道固定。注意結(jié)扎松緊要適當，過松導管有滑脫出血危險，過緊則影響注藥。將

導管引至腹膜外，導管通過腹膜處應嚴密縫合。導管保留的長度應充分考慮腹壁

的活動度，并留有適當余地，過長易扭曲成角，過短則可能因術后腹脹、深呼吸、

體力活動等牽扯導管過度，甚至血管撕裂出血。截取適當長度后將導管與儲藥室

牢固連接。儲藥室植人手術切口一側(cè)皮下隧道內(nèi)。制作隧道時應注意完善止血，

儲藥室應旁開切口1.5cm以上，并與皮下組織做適當固定，以使其與切口隔開。

3.并發(fā)癥及其預防和處理

⑴皮下隧道血腫或感染:制作皮下隧道時應嚴格無菌操作及嚴密止血，特別

是此時已臨近手術結(jié)束，術者思想上往往有松弛情緒；置入該裝置時又需去除

切口保護布巾，往往易忽略切口皮膚再次消毒。血腫一旦形成，可先行穿刺抽吸

及加壓包扎，局部適當予以冷敷，并給抗生素治療。感染一旦發(fā)生，則往往需取

除整個裝置才能治愈。

⑵導管堵塞:多見于靜脈型導管。多因注藥后未能用肝素液充滿儲藥室及導

管，血液慢慢回流入導管凝結(jié)而致導管堵塞。臨床使用情況表明，每日均需注藥

時，可不必注入肝素液；但一療程結(jié)束，需間隔5天以上時，一定不能省略此

步驟。導管一旦堵塞，可試用肝素液或尿激酶等沖洗，注意不要輕易放棄，有時

需連續(xù)沖洗3~5天才能達到目的。

⑶藥液誤入皮下:發(fā)生原因主要有接處松脫、斷裂。儲藥室及自封膜質(zhì)量

不佳。室與導管的連或注藥操作有誤，藥液未能完全準確地注入儲藥室。臨床

表現(xiàn)隨外漏藥液對局部組織刺激性的程度及量的多少而不同，輕者可僅有局部疼

痛，重者可致組織壞死。若為前兩種原因，處理上則應手術修復或取除給藥裝置；

局部可用局部麻醉藥(普魯卡因或利多卡因)做封閉治療，必要時封閉液中可酌加

抗生素。若發(fā)生壞死或膿腫，則應清創(chuàng)引流及取除給藥裝置。

(4)難治性皮下積液:高度腹水病例腹水可經(jīng)導管周圍間隙滲入給藥裝置所

在的皮下袋內(nèi)。通道一旦形成，則腹水不減少或消失，此種并發(fā)癥也不得糾正。

因此，對有腹水的病例，除導管通過腹膜處應嚴密縫合外，還可有意識地對其他

腹壁層次及皮下袋與切口間的筋膜組織加強縫合。

【病人自控性給藥裝置】

病人自控性給藥裝置常用于對疼痛特別是術后疼痛的治療。近代，對疼痛的

發(fā)生機制及其對機體病理生理改變作用的研究富有成果o有效的鎮(zhèn)痛不僅僅意味

著醫(yī)療技術的人道精神，而且具有極重要的生理學意義。病人自控鎮(zhèn)痛(patient

controlledanalgesia,PCA)始于20世紀60年代末，得益于微電子技術與制造技

術的發(fā)展，現(xiàn)己有不少便攜式、智能化、非重復使用的產(chǎn)品進人臨床。目前，

PCA的主要適應證為術后疼痛、分娩痛、癌性疼痛、創(chuàng)傷疼痛，也適用于慢

性疼痛、神經(jīng)痛、心絞痛等。

當前，用于PCA的藥物仍以阿片類為主，常用的有嗎啡、芬太尼、丁丙諾

啡或哌替咤等。PCA藥物的選擇及組合具有較強的靈活性，應依病情、用藥途

徑等確定，一般以復合用藥為宜。PCA裝置設計的基本要求如下：

L儲藥盒(器)應具有足夠大的容量以滿足反復注藥的要求。

2.輸注控制器流量精確，能按量給藥。

3.經(jīng)自控按鍵促發(fā)控制器運轉(zhuǎn)，并給予一指令劑量。

4.時間間隔鎖定，以防止病人在前次給藥后限定時間內(nèi)重復給藥。

5.能記錄、顯示藥物及用藥情況。

6.有防止意外輸注及抗反流功能。

7.對泵的阻塞、脫落等故障有報警功能。

8.體積小、重量輕，便于攜帶。

目前，臨床所用的PCA裝置可大致分為電子泵及一次性泵兩類。前者較完

整地體現(xiàn)了PCA的優(yōu)越性，性能完備，各項參數(shù)設置靈活；而一次性泵（圖1-9）

以彈性力為動力，無需電源，以流量管控制流速和時間鎖定，基本能滿足臨床要

求。

七、外科輸血

【適應證】

1.失血:對失血量超過全身血容量的30%者，應輸人全血，使血細胞比容

不低于失血量超過全身血容量的者，還需加輸凝血因子，如新鮮冰

35%080%

凍血漿和濃縮血小板，以改善凝血機制。

2.休克:除輸全血外，還應同時補充平衡鹽溶液及代血漿。

3.術前貧血:為保證貧血病人的術中攜氧功能，術前應糾正貧血，以使血紅

蛋白提高到90g/L為宜。

4.出血性疾病（血友病、血小板減少性紫瘢等）患者圍手術期常需輸血，但

必須輸入新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮血小板等，以改善凝血機制。

【注意事項】

1.恪守同型輸血原則，供受雙方的血樣必須做交叉配合試驗。

2.庫存血輸注前應仔細檢查，如血液顏色暗紫，血漿呈紅色（已溶血），血

漿層暗淡無光呈褐色、乳糜色，有膠化凝集或呈絮霧狀（多為細菌感染），以及

有較大血凝塊者都不宜輸用。

3.輸入的血液必須過濾，以去除庫存血中常有的聚集體與不定形顆粒，防

止肺、腦、腎等重要器官的微循環(huán)栓塞。

4.血中不宜加用藥物，必須同時輸注的藥物應從另一靜脈通路輸注。

5.嚴格執(zhí)行無菌操作與管理，維持良好的靜脈通路，輸血時應密切觀察并

及時處理輸血反應，輸血后嚴密觀察有無并發(fā)癥。

【反應及并發(fā)癥】

1.發(fā)熱:除血中致熱原清除不徹底所致外，不少發(fā)熱反應與人類白細胞抗原

抗體反應有關。治療應著重于預防，去除原因。一旦發(fā)生，應減慢輸血速度或立

即停止輸血，并給予異丙嗪25mgo

2.過敏:臨床表現(xiàn)為尊麻疹、血壓下降，甚而可致過敏性休克及因支氣管痙

攣而致的呼吸困難。嚴重者可給予小量腎上腺素、氫化可的松或地塞米松。

3.溶血：血型不合所致的急性溶血反應是極為嚴重的并發(fā)癥。典型癥狀是

輸血后頭痛、心前區(qū)窘迫、全身麻木及腰部脹痛、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、

面色蒼白、大汗、血壓下降、休克(甚至死亡)，繼而出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿及

少尿型腎功能衰竭。救治原則是立即停止輸血，給予輸液及利尿劑，用大量激素，

并給予碳酸氫鈉使尿液堿化，必要時給予換血療法。

4.污染:血液被細菌污染可引起嚴重輸血反應，輕者發(fā)熱，重者休克。庫血

取出后不應在室溫下保存，室溫高時輸血以不超過4小時輸完為宜。處理原則

為按感染性休克治療。

5.大量快速輸血時可發(fā)生心臟負荷過重、出血傾向、枸椽酸中毒、高鉀

血癥、體溫下降、酸堿失衡等并發(fā)癥。

防治上應注意：

⑴大量快速輸血時應監(jiān)測中心靜脈壓。

⑵大量輸血應盡量采用新鮮血，以防止出血傾向。

⑶大量輸人含有枸椽酸鈉的庫血后應補充適量葡萄糖酸鈣。

⑷庫血中鉀離子釋放增多，大量輸血時應監(jiān)測心電圖，及時發(fā)現(xiàn)及處理可

能出現(xiàn)的高鉀血癥。

⑸大量輸血時庫血應適當復溫。

(6)庫血pH低，大量輸注后應適量補充堿性藥物。

6.可經(jīng)輸血傳播的疾病包括乙型肝炎、非甲非乙型肝炎、瘧疾、絲蟲病、

黑熱病、梅毒、艾滋病等。

【動脈輸血】

動脈輸血是一種臨床復蘇手段。將血液加壓經(jīng)動脈輸注，到達主動脈弓以灌

注冠狀動脈、頸總動脈，直接改善心肌及腦組織的灌注。另外，還可直接刺激

動脈血管壁的感受器，反射性地調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和血管收縮中樞的功能。動脈輸血

一般采用經(jīng)股動脈或槎動脈穿刺后加壓注射，用50100ml注射器于2~3分鐘內(nèi)

注入100~200ml全血，總量在500ml以內(nèi)。

動脈輸血應注意：

1.嚴防氣泡注入。

壓力不宜高于正常動脈壓（）

2.16kPa120mmHgo

3.應盡量采用新鮮血，庫血要復溫至接近體溫時輸注。溫度過低的血液經(jīng)

動脈輸入后可引起心律失常，嚴重時可引起心室纖顫和心臟停搏。

【成分輸血】

將全血和血漿用物理的和（或）化學的方法分離并制成各種血制品，針對病人

不同需要，可達到缺什么就補什么的目的。

目前可用于臨床的有:①濃縮紅細胞；洗滌紅細胞；新鮮冰凍血漿；蛋白；

免疫球蛋白；白細胞制品；小板制品；凝血制品。

【自身輸血法】

外科自身輸血有三種方式。

1.預存自身輸血:即在嚴格無菌操作下，術前反復多次采取病人血儲存，術

中、術后再輸回其自身。

2.血液稀釋法自身輸血：手術開始前采血，同時按采血量：代血漿：晶

體液等于1：1：0.5的比例輸入代血漿及晶體液以稀釋病人血液；手術后期

或結(jié)束時再將采集的血液回輸給病人。血液的稀釋程度以血細胞比容降至30%

為限。

3.手術中血液回收：在無菌操作下采集病人手術區(qū)或體腔內(nèi)的血液，經(jīng)過

抗凝和過濾、洗滌或濃縮后回輸給病人。

八、三腔二囊管使用術

三腔二囊管（SengstakenBlackmore管）廣泛用于門靜脈高壓食管曲張靜脈

破裂出血的非手術治療?，F(xiàn)此法多已不作為食管曲張靜脈出血的確定治療，而用

它作為術前準備、緊急止血或用其他方法不能止血時使用。

【三腔二囊管的結(jié)構(gòu)】

三腔二囊管內(nèi)含三個腔，當中的管腔通向?qū)Ч芮岸?，可通過此管腔抽吸或沖

洗胃內(nèi)容，兩側(cè)的管腔一個通向?qū)Ч芮皞?cè)的圓形氣囊（胃氣囊），另一管腔通向

導管較后的長形氣囊（食管氣囊）。在三腔二囊管尖端有一金屬標記，必要時可

借X線了解三腔二囊管的正確位置。

【三腔二囊管的使用方法】

1.用前檢查并確認氣囊及管道無漏氣，必要時可將通向氣囊的管道做適當

標記。繼而將兩氣囊內(nèi)的氣體排空，在氣囊和導管的表面涂以液狀石蠟備用。

2.三腔二囊管由鼻孔置入，其頭端到達咽部時令病人不斷咽下少量水，有

助于三腔二囊管順利下行，一直插入至三腔二囊管上的50cm標記處。

3.向胃氣囊注入150200ml氣體，將三腔二囊管適當向上方牽弓I,使其

有足夠的壓力施加在賁門部位，用膠布將導管固定在上唇或鼻翼上。有時單獨胃

囊壓迫即能達到止血目的。然后向食管氣囊內(nèi)注氣，并用水銀壓力計檢測食管氣

囊內(nèi)的壓力，使其達到2.7-4.0kPa(20~30mmHg)o

4.通過中心管將所有胃內(nèi)血液、氣體和食糜吸盡，抽吸時可間斷地用少量

冷鹽水沖洗導管。

5.調(diào)節(jié)食管氣囊內(nèi)的壓力，直到胃管內(nèi)完全無血液抽出，通常壓力達前述

壓力范圍即可。若食管氣囊壓力超過4.0-4.7kPa(30~35mmHg),反復抽吸胃管

內(nèi)仍有新鮮血液，提示出血來自胃底冠狀靜脈分支，此時應將三腔二囊管拉緊,

緊緊地固定在鼻部，或?qū)⑷欢夜芡ㄟ^一滑輪懸吊一約500g重物牽引。同時,

再增加胃氣囊的充氣量，以防三腔二囊管被拔出。

6.將胃吸引管接持續(xù)負壓吸弓I,每半小時用40ml冷鹽水沖洗胃管一次,

應保持胃處于空虛狀態(tài)。

7.一般需壓迫24~72小時，如不再繼續(xù)出血，先將氣囊內(nèi)氣體放出，觀察

1天，不再出血可考慮拔管。拔管前先令病人咽下30ml液狀石蠟以潤滑三腔二

囊管，以免拔出時造成黏膜及靜脈損傷出血。若放氣后又出血,則再將氣囊充氣，

但應按前述的步驟保證兩個氣囊均在正確部位。有需連續(xù)壓迫數(shù)周者。但對連續(xù)

壓迫超過7天放氣后仍出血者，應考慮手術治療。

8.在壓迫期間應靜脈輸液保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。出血停止后可酌情從

胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

9.壓迫期間應強調(diào)不允許病人經(jīng)口咽下任何物質(zhì)，包括唾液，以免誤吸引

起肺部感染，口內(nèi)存有過量唾液時應令病人隨時吐出或用吸引器吸出。

【并發(fā)癥】

1.窒息：三腔二囊管滑脫至后咽部可造成氣道梗阻引起窒息。預防方法是

避免牽引過度。一旦發(fā)生，應迅即放出囊內(nèi)氣體并將三腔二囊管拔出。床頭常規(guī)

放置剪刀，以備緊急時將三腔二囊管三條管道一并剪斷。

2.食管黏膜嚴重糜爛:發(fā)生在氣囊壓力較大[大于4.7~5.3kPa(35~40mmHg)]

并連續(xù)壓迫較久時。為此應使食管氣囊保持在能止血的最小壓力，并每日至少將

氣囊放氣2次，每次5~10分鐘。

3.誤吸和肺部感染：為避免此并發(fā)癥，應注意避免口腔中存留的液體或反

逆物進入呼吸道，口腔中過多的唾液不要咽下，應隨時吐出或用吸引器吸出。

九、鼻胃管引流術

【適應證】

1.急性胃擴張。

2.各種原因所致胃潴留。

3.腸梗阻。

4.上消化道出血病人。

5.胃腸道吻合口屢。

6.急性胰腺炎、化膿性膽管炎、急性腹膜炎。

7.行食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰、脾手術者。

8.昏迷、手術后病人需行腸內(nèi)營養(yǎng)者。

9.需進行胃液分析者。

【操作要點】

1.胃管:鼻胃管引流(nasogastrictubedrainage)最常用的是Levin管，其長

度為127cm,每20cm有一刻度線，管腔較大，導管外徑按國際通用的法

國查里爾標準規(guī)尺(French,縮寫為F)有F.12J4J6三種規(guī)格。另外還有雙腔

管，如米-艾(Miller-Abbott)管，此管帶有一個球囊，充氣或注水后可借助胃腸

蠕動進入十二指腸與小腸，故多用于十二指腸與小腸的減壓。

2.置管前應耐心向病人解釋置管的目的、步驟及可能出現(xiàn)的不適，取得病

人的配合。

3.病人取坐位或半臥位。

4.先估算由鼻經(jīng)咽腔再到胃內(nèi)所需的胃管長度，方法為：

從耳垂至鼻尖(相當于鼻孔到喉部的距離)再到劍突的距離即大致為胃管應

插入的長度，成人一般為45?55cm,可在度量處做一標記。

5.將胃管前端的30?40cm涂以液狀石蠟，止血鉗夾閉胃管尾端，用鏡

子夾持胃管前端，經(jīng)鼻腔緩緩插入咽喉部。如病人清醒，則囑其做吞咽動作或給

予少量溫水促進吞咽，每吞咽一次將胃管送入10cmo

6.當胃管進入到估算長度時，松開尾端血管鉗，接注射器試吸，如有胃液

吸出則表明胃管已進入胃內(nèi)；或用注射器向胃管內(nèi)注入10?30ml空氣，同時

用聽診器在胃區(qū)聽診，如能聽到氣過水聲，也表明胃管已在胃內(nèi)。調(diào)整胃管至適

當深度，使注射器能很容易將大部分胃液抽出。

7.置管完畢，將胃管用膠布固定于上唇或鼻翼處。胃管遠端接電動吸引器

或負壓引流盒，記錄每日引流量與引流物性質(zhì)。

【注意事項】

1.胃管經(jīng)過咽喉部時，如病人有明顯惡心反應，則囑其深呼吸，等平穩(wěn)后

再行送入。特別敏感的病人，可在鼻腔及咽喉部噴灑4%可卡因或2%丁卡因。

2.插管過程中，如病人出現(xiàn)明顯嗆咳、發(fā)綃等癥狀，則可能是胃管誤入氣

管，此時應及時拔出，等病人平穩(wěn)后再行置管。對意識不清者尤應注意此點。

3.置管期間應做好鼻腔與口腔的護理，及時清洗病人的口鼻分泌物；對咽

喉部有明顯不適者，可每日給予霧化吸入。

4.應定時觀察胃管是否通暢，如已堵塞，可注入少量生理鹽水沖洗管腔。

5.應隨時觀察引流物的量與性質(zhì)，以便對病情變化作出準確、及時的判斷。

拔管時應關閉負壓，必要時還可先讓病人口服30ml液狀石蠟。

十、導尿術

【適應證】

1.下尿道狹窄、前列腺增生或腫瘤及麻醉與手術引