GGN的CT診斷和臨床處理

季維娜1精選2021版課件目錄一、GGN概述二、GGN影像學(xué)檢查三、GGN的CT診斷四、GGN的臨床處理2精選2021版課件一、GGN概述2005年Fleischner學(xué)會公布了關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的處理指南，現(xiàn)在這些標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床。由于MSCT的廣泛應(yīng)用，肺非實性結(jié)節(jié)的檢出率日益增多。2011年初由國際肺癌研究會（IASLC）、美國胸科學(xué)會（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會（ERS）聯(lián)合發(fā)布的肺腺癌的國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)，基于此2013年Fleischner學(xué)會制定了肺亞實性結(jié)節(jié)的推薦指南。3精選2021版課件1.肺結(jié)節(jié)不是每一個陰影都可稱為結(jié)節(jié)的。肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)為影像學(xué)表現(xiàn)為小的、局灶性、類圓形、密度高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。注：不包括直徑>3cm者的肺腫塊及彌漫性或多發(fā)性結(jié)節(jié)，但包括單一主要結(jié)節(jié)伴有一個或多個附帶小結(jié)節(jié)的情況。4精選2021版課件2.肺結(jié)節(jié)分類按密度分3類：實性，亞實性（部分實性，單純磨玻璃灶）。盡管多數(shù)惡性腫瘤是實性的，但部分實性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。GGN約34％是惡性；如果其直徑＞15mm或呈圓形，則惡性可能性增加。部分實性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實性成分，常常包含了侵襲性腺癌部分(invasiveadenocarcinoma)。5精選2021版課件3.GGN（ground-glassnodule）概念定義：為肺內(nèi)的局灶性結(jié)節(jié)狀密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過其內(nèi)部的支氣管血管束影，包括邊界清楚和不清的病變。是一種非特異性的術(shù)語縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃病灶中的實性成分6精選2021版課件4.GGN病理組織病理學(xué)顯示，為肺泡壁和隔性間質(zhì)的輕度增厚或肺泡腔為液體、巨噬細胞、中性白細胞和無定形物質(zhì)所部分充盈、肺泡內(nèi)氣體減少。HRCT不能區(qū)分源于間質(zhì)還是肺泡。任何使肺實變內(nèi)空氣含量減少而不使肺泡全部閉塞的情況都可產(chǎn)生磨玻璃影GGN或GGO（ground-glassopacity）多提示病變?nèi)蕴幱谠缙?、活動期或進展期。7精選2021版課件5.GGN分類根據(jù)病灶成分：

1.純磨玻璃結(jié)節(jié)(pureground-glassnodule，pGGN)2.混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixdeground-glassnodule，mGGN)根據(jù)病灶數(shù)目：1.單發(fā)（孤立）性磨玻璃結(jié)節(jié)（solitaryground-glassnodule）

2.多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)（multipleground-glassnodule）根據(jù)病理性質(zhì)1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，水腫、出血、纖維化、良性腫瘤等2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）、微浸潤腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)、浸潤性腺癌等

8精選2021版課件二、GGN影像檢查方法1.X線：不是GGN病變的有效檢查方法。2.CT：顯示GGN的首選方法。強調(diào)HRCT、靶掃描、靶重建。3.MRI:目前不推薦使用MRI檢查診斷GGN。4.PET-CT：對GGN病變的診斷價值有限。標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standarduptakevalue,SUV)診斷良惡性的特異度較低。但最大SUV(SUVmax）對腫瘤預(yù)后有一定預(yù)測價值，高攝取的提示預(yù)后較差。9精選2021版課件影像檢查方法：CT1.CT掃描劑量控制；2.掃描方法；3.后處理；4.病灶數(shù)量及分類；5.病灶的量化方法；6.病灶隨訪；7.mGGN實性成分比例的測量。10精選2021版課件1.CT掃描劑量控制劑量：推薦采用低劑量胸部CT掃描，沒有迭代重建技術(shù)的可用120kV及30~50mAs的掃描劑量；有新一代迭代重建技術(shù)的可使用100kV及30mAs以下作為最低掃描劑量。根據(jù)不同個體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex,BMI）還需要做一定的調(diào)整，尤其需要顯示GGN的細微征象，達到定性診斷需求時，應(yīng)提高掃描劑量以保證圖像質(zhì)量。11精選2021版課件2.CT掃描方法掃描方法：靶掃描的FOV可縮小至180mm×180mm，建議1mm薄層重建。掃描厚層＜1mm者，可以無間隔連續(xù)重建；如掃描層厚＞1mm者，重建間隔選擇準(zhǔn)直層厚的50%~80%。濾過函數(shù)采用肺算法和標(biāo)準(zhǔn)算法分別進行重建，圖像矩陣512×512，有條件的醫(yī)院可以選擇1024×1024。連續(xù)薄層CT（1mm層厚）掃描以確認病灶是否為真實的GGN，盡可能避免僅在厚圖像（通常是5mm以上）上讀片，以免漏診較小的GGN，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)（solidnodule）誤判為亞實性結(jié)節(jié)。12精選2021版課件3.圖像后處理后處理：建議采用多平面重組（multy-plannerreformation,MPR）、最大密度投影（maximumintensity-projection,MIP）處理日常胸部CT薄層圖像，能更好的發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學(xué)特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。13精選2021版課件4.病灶數(shù)量及分類病灶數(shù)量及分類：首先確認病灶單發(fā)還是多發(fā)，其次確定病灶大小，第三步確定GGN是pGGN還是mGGN。pGGN以5mm大小為界進行分類觀察；mGGN除病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的大小更加重要，實性成分＞5mm或＜5mm要單獨分類觀察和處理。14精選2021版課件5.病灶量化的方法病灶量化的方法：推薦使用平均直徑（選病灶最大層面，取最大徑和垂直徑之和除以2）；有肺結(jié)節(jié)分析軟件的建議結(jié)合手動進行結(jié)節(jié)容積測量；病變密度也很重要，建議隨訪中觀察病變密度的變化，以測量整個病灶平均CT值或結(jié)節(jié)質(zhì)量最為準(zhǔn)確。結(jié)節(jié)質(zhì)量測量（nodulemassmeasurement）是用結(jié)節(jié)體積乘以結(jié)節(jié)平均密度。結(jié)節(jié)質(zhì)量的增長即可代表體積的增大，也可代表密度的增高，比單純測量體積和密度能更早地發(fā)現(xiàn)GGN的增長。15精選2021版課件6.病灶隨訪病灶隨訪：隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數(shù)、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結(jié)節(jié)質(zhì)量隨訪結(jié)節(jié)大小、密度的變化。最好是相同的醫(yī)師進行閱片評估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。16精選2021版課件7.mGGN實性成分比例的測量mGGN實性成分比例的測量：實性成分大小的測量、實性成分和磨玻璃密度含量百分比的測量尤為重要，因為它和結(jié)節(jié)是否有浸潤性以及結(jié)節(jié)的預(yù)后有關(guān)。實性成分的量化主要有兩種方法：①徑線法：分別測量實行部分和整個病灶橫斷面的最大長徑、最大短徑以及上下徑，三者成積的二分之一即為所求體積。用求得的實性部分體積除以整個病灶的體積即所得實行部分比例。但這種方法手工測量操作繁瑣，主觀誤差較大。17精選2021版課件7.mGGN實性成分比例的測量②容積測量：在容積再現(xiàn)（volumerender,VR）圖像重組中，選定CT閾值范圍進行實性成分分離，利用容積測定軟件測量體積。但是ROI的劃定、CT閾值的設(shè)置和結(jié)節(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系都會影響其測量的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性。因此，還要結(jié)合其他處理方法綜合應(yīng)用。18精選2021版課件三、GGN的CT診斷1.結(jié)節(jié)的大??；2.形態(tài)；3.邊緣及瘤-肺界面；4.內(nèi)部密度特征；5.內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征；6.瘤周結(jié)構(gòu)；7.關(guān)于增強；8.PET的定性價值；9.病灶隨訪的定性價值。19精選2021版課件1.結(jié)節(jié)的大小隨著體積的增大GGN的惡性或浸潤性概率增加；＜1.0cm的pGGN，大多數(shù)為非浸潤性病變，但是大小對GGN的定性診斷價值有限，需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變。20精選2021版課件2.形態(tài)大多數(shù)惡性GGN整體形態(tài)為圓型、類圓形。不規(guī)則形、多角形或出現(xiàn)扁平平直的邊緣常常提示病變良性可能性大。但惡性亞實性結(jié)節(jié)（subsolidnodule，SSN）與惡性實性結(jié)節(jié)（solidnodule）相比，出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例更高。21精選2021版課件附：MIA呈圓形、類圓形22精選2021版課件附：MIA呈圓形、類圓形23精選2021版課件3.邊緣及瘤-肺界面惡性GGN多呈分葉狀，或有棘狀突起征象；良性GGN多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角、纖維條索等。惡性GGN多邊緣清楚但不整齊，炎性GGN多邊緣模糊，良性非炎性類GGN多邊緣清楚整齊甚至光整。惡性病變瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。由于表現(xiàn)為GGN的病變即使是惡性，其浸潤性與實性結(jié)節(jié)相比也比較小，所以毛刺的出現(xiàn)率相對較低。24精選2021版課件附：分葉征25精選2021版課件附：毛刺征26精選2021版課件4.內(nèi)部密度特征GGN密度均勻提示良性；密度較高，密度不均勻提示惡性可能性大；但也有報道微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）或浸潤性腺癌可表現(xiàn)為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數(shù)是惡性的，或有向惡性發(fā)展的潛能。GGN的平均CT值對診斷有重要參考價值，密度較高惡性概率大，密度低惡性概率降低，當(dāng)然需結(jié)合大小及其他形態(tài)變化綜合判斷。27精選2021版課件附：mGGN密度測量28精選2021版課件附：mGGN密度測量29精選2021版課件5.內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征pGGN惡性概率低，mGGN惡性概率高；GGN內(nèi)部空泡征、結(jié)節(jié)征、支氣管充氣征等征象的出現(xiàn)提示惡性概率大。如果小支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。30精選2021版課件附：空泡征31精選2021版課件附：細支氣管征32精選2021版課件6.瘤周結(jié)構(gòu)瘤周結(jié)構(gòu)：胸膜凹陷征及血管集束征的出現(xiàn)提示惡性可能，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象提示良性。33精選2021版課件附：胸膜凹陷征34精選2021版課件附：血管集束征（肺靜脈）肺靜脈35精選2021版課件附：血管集束征（肺動脈）肺動脈36精選2021版課件附：MIP、VR顯示MIA血管集束征37精選2021版課件7.關(guān)于增強關(guān)于增強：對于mGGN、病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可以行胸部CT增強掃描。惡性mGGN中的實性成分與實性結(jié)節(jié)的強化規(guī)律相似，GGN中磨玻璃部分強化后同樣會密度升高，部分可見結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀強化；借助MPR可觀察結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系：良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內(nèi)腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。38精選2021版課件8.PET的定性價值以往多以SUV＞2.5作為判斷良惡性的閾值。由于pGGN的攝取很低或無攝??；mGGN大多數(shù)呈低攝?。S著實性成分比例增加，攝取值會相應(yīng)升高）。另外，SUVmax受到患者狀態(tài)、藥物衰減、機器矯正等多種因素的影響，本身就不穩(wěn)定。因此，對亞實性結(jié)節(jié)，PET-CT定性價值有限，更多的用途是進行腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（tumornodemetastases,TNM）分期。GGN，尤其是含實性成分較少的GGN，如果SUVmax相對較高，往往提示為炎性病變。39精選2021版課件8.PET的定性價值⑴.不推薦：

①pGGN；②實性成分＜5mm的mGGN.⑵.可推薦：

①實性成分＞5mm，且直徑＞10mm的mGGN；②實性成分＞5mm，高度懷疑惡性的mGGN，行術(shù)前分期。⑶.建議：

①伴有肺內(nèi)其它實性結(jié)節(jié)的GGN；②有肺外惡性腫瘤病史的GGN.40精選2021版課件9.病灶隨訪的定性價值不確定結(jié)節(jié)可以通過隨訪觀察幫助定性，要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測量方法等保持前后一致。隨訪觀察的內(nèi)容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化、內(nèi)部實性成分及結(jié)節(jié)的質(zhì)量量化等。實質(zhì)性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時間為149天，純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時間為813天，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時間為457天。對于實質(zhì)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時間超過2年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應(yīng)大于2年。但究竟多長時間提示良性，還需要進一步更加深入的研究。41精選2021版課件9.病灶隨訪的定性價值有以下變化提示惡性GGN：⑴GGN增大；⑵穩(wěn)定并密度增高；⑶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；⑷縮小但病灶內(nèi)實性成分增大；⑸結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學(xué)的惡性征象。有以下變化提示良性GGN：⑴病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；⑵密度均勻，密度變淡；⑶隨訪中病灶縮?。芏葲]有增高）或消失；⑷隨訪中病灶迅速變大（倍增時間＜15d）；42精選2021版課件四、GGN的臨床處理采用何種方法來處理，必須建立在對其惡性概率估算的基礎(chǔ)上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。當(dāng)惡性可能較小時，應(yīng)使用低劑量CT對結(jié)節(jié)隨訪觀察。當(dāng)惡性可能較大時，應(yīng)在風(fēng)險可以接受的前提下行手術(shù)切除。1.考慮惡性的GGN的臨床處理；2.考慮良性的GGN的臨床處理；3.對于難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理。43精選2021版課件1.考慮惡性的GGN考慮惡性的GGN，如影像科醫(yī)師把握度較大應(yīng)及早手術(shù)切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個月。持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內(nèi)部密度不均勻或有空泡征等，mGGN隨訪沒有變化或增大增濃，均建議手術(shù)切除。44精選2021版課件2.考慮良性的GGN考慮良性的GGN，建議3個月后復(fù)查；如患者焦慮嚴(yán)重，可在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下抗炎治療1個月后復(fù)查；之后按照Fleischner學(xué)會推薦意見的隨訪方案隨訪。45精選2021版課件3.難以定性的肺結(jié)節(jié)的臨床處理按照Fleischner學(xué)會推薦意見處理：46精選2021版課件2013年Fleischner學(xué)會對GGN的隨訪建議結(jié)節(jié)類型隨訪建議注意事項單發(fā)pGGN≤5mm通常不需CT隨訪需觀察1mmCT圖像確認為pGGN

＞5mm首診3個月后進行首次CT隨訪，消失為良性；若病灶仍存在，則此后3年內(nèi)應(yīng)每年復(fù)查一次；病變體積變大或?qū)嵭猿煞衷龆?，可采取手術(shù)治療不需PET/CT檢查，等待復(fù)查期間也不需使用抗生素；單發(fā)mGGN首診3個月后行首次CT隨訪，若病灶仍存在且實性成分＜5mm，則3年內(nèi)每年復(fù)查一次；若病灶內(nèi)實性成分≥5mm，則應(yīng)活檢或手術(shù)切除若mGGN＞10mm，可考慮行PET/CT檢查進行分期、術(shù)前評估等47精選2021版課件2013年Fleischner學(xué)會對GGN的隨