醫(yī)療流程規(guī)范與管理1醫(yī)療流程規(guī)范與管理一、醫(yī)療管理的概念和原則二、門診工作的流程三、急診工作的流程四、住院工作的流程五、住院診療的管理六、臨床診斷思維的原則2一、醫(yī)療管理的概念和原則

(一)醫(yī)療管理的概念(二)醫(yī)療管理的基本原則3(一)

醫(yī)療管理的概念1.

“醫(yī)療管理”4

指對醫(yī)院醫(yī)療活動全過程所進(jìn)行的：

組織、

計劃、

協(xié)調(diào)、

控制。

(一)

醫(yī)療管理的概念(1)醫(yī)院外的醫(yī)療活動是指社會醫(yī)療服務(wù)--人群檢

查、疾病普查普治、亞健康人群的疾病防控、

防治疾病社會宣教、出院后隨訪及家庭病床等。2.

“醫(yī)療活動”由兩部分組成：5

(2)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療活動是指病人進(jìn)入醫(yī)院大門直至出院的全部過程。院內(nèi)醫(yī)療過程和程序示意圖6

轉(zhuǎn)院

好轉(zhuǎn)

治愈

死亡

住院

門診

急診病人院外醫(yī)療(二)

醫(yī)療管理的基本原則

以病人為中心的原則保證醫(yī)療質(zhì)量的原則首診負(fù)責(zé)制的原則重點加強(qiáng)的原則依法行醫(yī)的原則7客戶門診部相關(guān)臨床科室相關(guān)醫(yī)技科室財務(wù)部進(jìn)入門診大廳1

掛號3

診斷62

接診4分診臺5

候診

住院10

檢查8綜合診斷9NO

收費12NO

收費7YES辦理住院手續(xù)11YES

治療14

取藥1315離院門診流程8醫(yī)院門診就診過程的五大環(huán)節(jié)

門診工作流程

治療掛號取藥檢查看病9相關(guān)權(quán)限人員客戶急救中心門診部/病房急診流程客戶財務(wù)部急救電話1出車準(zhǔn)備2

出車3到達(dá)搶救現(xiàn)場4

回車6客戶進(jìn)入急救中心1

迎接7

確認(rèn)身份8

搶救59

急救9核準(zhǔn)9

掛號辦理住院手續(xù)/直接送入病房10

離院1010

留觀10門診部/急救中心客戶相關(guān)臨床、醫(yī)技科室財務(wù)部衛(wèi)生處置2

住院治療6

交費5辦理住院手續(xù)1

住院診斷4

接收病人3

離院10轉(zhuǎn)、出院申請7NO9辦理轉(zhuǎn)、出院手續(xù)YES核準(zhǔn)8NO住院流程11五、住院診療的業(yè)務(wù)管理

(一)接診(二)查房(三)會診與病例討論(四)治療(五)病歷書寫(六)交接班與值班制度12(一)接診

護(hù)士接診

醫(yī)生接診13(二)

查房上午查房

(住院、主治、主任查房)午后查房夜間查房急危重病人查房教學(xué)查房科主任查房14(三)

會診與病例討論會診科內(nèi)會診科間會診全院會診院外會診急診會診院內(nèi)外大會診15(三)

會診與病例討論

病例討論16疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論死亡病例討論臨床病理討論教學(xué)病例討論(四)

治療治療種類:藥物治療手術(shù)治療物理治療17放射治療介入治療心理治療等(四)

治療治療醫(yī)囑:長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑口頭醫(yī)囑醫(yī)囑書寫規(guī)范18醫(yī)囑書寫規(guī)范1.醫(yī)囑的含義:

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。2.醫(yī)囑書寫要求3.開醫(yī)囑的基本規(guī)定(1)長期醫(yī)囑

(2)臨時醫(yī)囑附:醫(yī)囑書寫范例1920醫(yī)囑書寫要求醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑單分為醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容。長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單21長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容：包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。22臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括:

醫(yī)囑時間臨時醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時間執(zhí)行護(hù)士簽名等

23(1)長期醫(yī)囑

長期醫(yī)囑：病人住院期間要較長一段時間執(zhí)行的醫(yī)囑，為相對穩(wěn)定的醫(yī)療措施，稱為長期醫(yī)囑。24(1)長期醫(yī)囑①

寫護(hù)理常規(guī)：②

寫護(hù)理分級

③

寫飲食

④

寫病重或病危

⑤

各種特殊體位

25(1)長期醫(yī)囑⑥特殊處理⑦常用口服藥⑧注射用藥⑨靜脈點滴用藥

26(2)臨時醫(yī)囑①液體及抗生素

②應(yīng)立即進(jìn)行的檢查

③術(shù)前醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑：指臨時處理的醫(yī)療措施，包括檢查和治療。

附：醫(yī)囑書寫范例

271.長期、臨時醫(yī)囑范例2.轉(zhuǎn)科醫(yī)囑3.重整醫(yī)囑4.術(shù)前醫(yī)囑5.術(shù)后醫(yī)囑(五)

病歷書寫281.病歷的含義2.病歷的分類3.病歷的作用4.規(guī)范病歷書寫名稱291.病歷的含義

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像，切片等資料的的總和。病歷是記載病人的疾病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療記錄。包括：門(急)診病歷

住院病歷。302.病歷的分類

病歷一般分為兩大類：門(急)診病歷

住院病歷

住院病歷還應(yīng)包括病程記錄及會診、轉(zhuǎn)科或手術(shù)記錄等。住院病歷包括完整住院病歷和住院病歷。313.病歷的作用

(1)醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。(2)教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，也是最生動的教材。

(3)科研：病歷是臨床研究的主要素材。

32(4)醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。

3.病歷的作用

(5)預(yù)防：通過對病歷的分類統(tǒng)計和分析，為制定和落實預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。(6)法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

4.規(guī)范病歷書寫名稱33(1)病歷：指患者在門診、急診就診和住院期間的全部診療、護(hù)理資料。(2)門診病歷：指患者在門診就診時的全部診療資料。(3)急診病歷：指患者在急診就診時的全部診療資料，一般急診患者用門診病歷本，搶救患者寫急診病歷。(4)急診觀察病歷：指患者在急診就診時住急診觀察室期間的全部資料。4.規(guī)范病歷書寫名稱34(5)住院病歷：指患者在住院期間的全部診療資料，包括完整住院病歷。

(6)病案：指歸病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理及各種檢查報告單資料等。

(7)入院診斷：指入院時的診斷。(8)病程記錄：分首次病程記錄和病程記錄。

(9)交接班記錄：不用“交、接班志”及“交、接班小結(jié)”等名稱。(10)轉(zhuǎn)科記錄：不用“轉(zhuǎn)出志”、“轉(zhuǎn)入志”等名稱。4.規(guī)范病歷書寫名稱35(11)階段小結(jié)：不用“病程總結(jié)”、“病歷小結(jié)”等。(12)出院記錄：不用“出院小結(jié)”“出院志”“出院總結(jié)”

等名稱。

(13)死亡記錄：不用“死亡小結(jié)”、“死亡總結(jié)”等。(14)手術(shù)記錄：不用“手術(shù)志”、“手術(shù)病志”等。(15)手術(shù)同意書：不用“

手術(shù)協(xié)議書

”、“

手術(shù)合同書”等名稱。

(16)診療意見：不用“

診療計劃

”、“

治療計劃

”、“處理原則”等名稱。(六)

交接班與值班制度36早上交接班(晨會)危重病交接班輪轉(zhuǎn)交接班一、二、三線1.

交接班：

白天值班

夜間值班節(jié)假日值班2.值班制度：1.有病與無病

7.良性與惡性2.器質(zhì)與功能

8.動態(tài)與靜態(tài)3.一元與多元

9.病人與疾病4.常見與少見

10.病人與醫(yī)生5.全身與局部6.個性與共性六、臨床診斷思維的原則37381.有病與無病先考慮就診者有病，后考慮就診者無病。

——醫(yī)生必須遵循首先在主導(dǎo)思想上把就診者看成是病，考慮有病的原則，才能做到給予病人最大的關(guān)心和認(rèn)真的檢查。否則不僅可能造成漏診，甚至也會給醫(yī)生自己帶來麻煩。

392.器質(zhì)性與功能性先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病。

——如一名頭痛的病人，由于醫(yī)生缺乏對這一原則的重視，未經(jīng)完善的、必要的檢查，而輕率地診斷為“神經(jīng)性頭痛”，造成病人在回家的途中發(fā)生腦疝，給病人帶來不該發(fā)生的嚴(yán)重后果。

3.一元與多元40先考慮一元診斷，后考慮多元論解釋。

——如病人上腹?jié)q悶、惡心、咳嗽、氣短、心悸、發(fā)紺，尿少，浮腫等。簡單的對號入座，似乎患了消化、呼吸、循環(huán)、泌尿等多種疾病。實際上病人患的是:

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。

二尖瓣414.常見與少見先考慮常見病，后考慮少見病。

——如一個上消化道出血的病人，醫(yī)生重點考慮到了潰瘍病，當(dāng)然也不排除胃癌等。為此，只是做了胃鏡檢查，根本沒想到本病競是十分少見的胃結(jié)核。

5.全身與局部42先考慮全身性疾病，后考慮局部性疾病。

——如鼻出血，必須首先考慮全身某一出血性疾病(如血小板減少性紫癲引起的鼻部出血)，要做出全方位的檢查。如不具備全身性疾病所致的依據(jù)，就應(yīng)該在局部疾病中去尋找答案。

436.共性與個性先考慮共性疾病，后考慮個性診斷。

——

“病人主訴最痛苦的地方，往往提示病變的所在部位”。但：“同病異癥，同癥異病”不能忽視。如餐后早期出現(xiàn)的上腹痛，應(yīng)該是胃潰瘍的共性。也許通過進(jìn)一步檢查此病人非是胃潰瘍，而是十二指腸潰瘍，胃粘膜脫垂癥，胃癌等。這就是出現(xiàn)了非常規(guī)的個性。

447.惡性與良性先考慮惡性疾病檢查，按良性病治療。

——如一個55歲的病人出現(xiàn)進(jìn)行性上腹痛，不管有什么傾向性，必須把檢查的重點放在肯定或否定胃癌等惡性疾病上。一旦忘掉了對惡性病的檢查，又確證了惡性病的存在，這種誤診是病人不能原諒的，你也無法擺脫要承擔(dān)的責(zé)任。在積極檢查的前提下，應(yīng)按良性病治療。

8.動態(tài)與靜態(tài)疾病的動態(tài)是絕對的，靜態(tài)是相對的。

——45臨床醫(yī)生能不斷否定或發(fā)展自己的初期判斷，應(yīng)該看作是進(jìn)步，因此，做出印象診斷