運動障礙疾病movementdisorder第一節(jié)概述運動障礙疾病，又稱錐體外系疾病，主要是隨意運動的調(diào)節(jié)功能受到損害，而肌力、感覺或小腦功能并沒有直接受損?！具\動障礙疾病的定義】???復(fù)習(xí)內(nèi)容：運動系統(tǒng)的組成（p29）椎體系統(tǒng)椎體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng)殼核蒼白球尾狀核豆狀核紅核新紋狀體黑質(zhì)舊紋狀體紋狀體【椎體外系的解剖和生理】紋狀體系統(tǒng)的傳出傳入聯(lián)系相互間的復(fù)雜聯(lián)系形成許多環(huán)路，環(huán)路中某些部位的結(jié)構(gòu)功能異常與運動障礙性疾病的產(chǎn)生有密切關(guān)系。①皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路大腦皮質(zhì)-尾殼核-內(nèi)側(cè)蒼白球-丘腦-大腦皮質(zhì)②黒質(zhì)-紋狀體環(huán)路黑質(zhì)與尾狀核、殼核之間的往返聯(lián)系纖維；③紋狀體-蒼白球環(huán)路尾狀核、殼核-外側(cè)蒼白球-丘腦底核-內(nèi)側(cè)蒼白球【椎體外系的解剖和生理】許多神經(jīng)遞質(zhì)的異常、平衡失調(diào)與運動障礙性疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)【椎體外系的解剖和生理】乙酰膽堿（Ach）多巴胺（DA）去甲腎上腺素（NE）5-羥色胺（5-HT）γ-氨基丁酸(GABA)谷氨酸(GAA)【椎體外系的解剖和生理】肌張力運動低高少多第二節(jié)帕金森病Parkinson’sdisease,PD

FamousFacesofParkinson’sDisease

又稱震顫麻痹，是一種好發(fā)于50歲以上中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病。臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。

【概念】擴展內(nèi)容：神經(jīng)系統(tǒng)變性?。╬267）【概念】擴展內(nèi)容：神經(jīng)系統(tǒng)變性病（p267）Degenerationchangefromahighertoalowerform,especiallychangeoftissuetoalowerorlessfunctionallyactiveform.病變部位位于黑質(zhì)【病理】黑質(zhì)致密部的色素脫失【病理】黑質(zhì)內(nèi)含黑色素的多巴胺能神經(jīng)元大量喪失、膠質(zhì)細胞增生，PD病人出現(xiàn)臨床癥狀時，DA神經(jīng)元已喪失50％以上，DA的含量減少80％以上【病理】出現(xiàn)路易體（Lewybodies），PD是恒定出現(xiàn)Lewy小體的唯一疾病【病理】【生化病理】【生化病理】左旋多巴左旋酪氨酸左旋多巴多巴胺多巴胺高香草酸血腦屏障羥化酶脫羧酶脫羧酶MAO/COMT等年齡老化----不是單純的老化，促發(fā)因素環(huán)境大部分病例為散發(fā)性,支持環(huán)境因素的作用MPTP遺傳約10％的PD病人有陽性家族史，呈常染色體顯性（或隱性）遺傳；PD的發(fā)病與多種基因突變有關(guān)，且不斷發(fā)現(xiàn)新基因突變。【病因和發(fā)病機制】其他因素環(huán)境因素遺傳因素【病因和發(fā)病機制】其他氧化應(yīng)激線粒體功能缺陷蛋白過度表達和聚集：Lewy小體形成【臨床表現(xiàn)】

又稱震顫麻痹，是一種好發(fā)于50歲以上中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病。臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。

震顫多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀，少部分病例整個病程中不出現(xiàn)震顫；震顫常開始于一側(cè)上肢或下肢，可累及頭、下頜、舌和軀體的雙側(cè)，手的震顫常表現(xiàn)為“搓丸樣”運動；休息時明顯，運動時減輕或消失，震顫的頻率多為4～6Hz；情緒激動或精神緊張時加重，睡眠時消失；多為不對稱性。震顫意向性震顫震顫意向性震顫強直見于多數(shù)患者，為四大主征中最為重要的；上肢重于下肢，可累及四肢、軀干、頸部和面部；主動肌、拮抗肌張力均等增高呈鉛管樣；伴有震顫時，呈齒輪樣。強直“折刀樣強直”“鉛管樣強直”“齒輪樣強直”強直“折刀樣強直”強直“鉛管樣強直”強直齒輪樣強直”運動遲緩

指病人有運動起動困難和動作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。運動起動困難動作執(zhí)行困難“寫字過小征”“面具臉”姿勢步態(tài)異常

屈曲體姿---站立姿勢步態(tài)異常

慌張步態(tài)---行走其他癥狀植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多呈“脂顏”；小便排泄困難或/和直立性低血壓，多在疾病晚期出現(xiàn)；疾病晚期，部分病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。常規(guī)檢查通常無異常（頭部CT或MRI）；生化檢測：血液、腦脊液中高香草酸減低基因診斷功能顯像診斷【輔助檢查】【診斷及鑒別診斷】1.帕金森綜合征以震顫、運動遲緩、肌張力增高、和姿勢步態(tài)障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群，有明確病因可尋；（1）血管性（2）藥物性：吩噻嗪、氟桂利嗪、甲氧氯普胺（3）中毒性：CO、錳、二硫化碳、MPTP（4）腦炎后：病毒性昏睡性腦病（5）其他：基底節(jié)鈣化、外傷2.伴帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾病（疊加）Lewy體病進行性核上性麻痹(PSP)多系統(tǒng)萎縮（MSA）紋狀體黑質(zhì)變性（SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）Wilson病【診斷及鑒別診斷】提示帕金森疊加綜合征的癥狀和體征無靜止性震顫左旋多巴治療效果差小腦和植物神經(jīng)功能障礙眼球共視運動障礙神經(jīng)行為功能障礙特點特發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側(cè)、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進展慢單側(cè)、肢體、靜止性、進展快肌張力正常增高運動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預(yù)后好差3.特發(fā)性震顫【診斷及鑒別診斷】4.抑郁癥5.正常顱壓腦積水【診斷及鑒別診斷】藥物治療用藥時機“Low”and“Slow”個體化手術(shù)治療【診斷及鑒別診斷】PD的藥物治療藥物治療

抗膽堿藥物促多巴胺釋放藥物左旋多巴類制劑多巴胺受體激動劑

B型單胺氧化酶抑制劑（MAO-BI）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）腦保護劑【生化病理】一、抗膽堿能藥物

1867年Ordenstein首先使用作用：只對以震顫為主的早期病人有效機制：乙酰膽堿抑制劑藥物：苯海索-安坦

(1-2mgtid)副作用：口干、排尿障礙、擴瞳、心動過速、記憶減退、意識模糊等。對６５歲以上和有認知障礙者不用。二、促多巴胺釋放藥物1969年Schwab等使用作用：早期病人的運動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。機制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。藥物：金鋼烷胺

(50-100mg,bidortid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。三、左旋多巴制劑

左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前治療PD最有效的藥物。作用：對各期病人均有效。但一般主張在病人出現(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效。機制：補充外源性多巴胺前體【生化病理】左旋多巴左旋酪氨酸左旋多巴多巴胺多巴胺高香草酸血腦屏障羥化酶脫羧酶脫羧酶MAO/COMT等左旋多巴制劑劑型

普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴+50mg卡比多巴左旋多巴制劑治療原則

以小劑量緩慢開始，劑量應(yīng)個體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長效，而不求全效；一般62.5-125mgbid，每2-4天后，加125mg/天，以達到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量；飯前或飯后1小時服用。L-多巴治療中的問題久用L-多巴2~5年（5-12年）療效降低或出現(xiàn)并發(fā)癥

原因：病情進展多巴胺受體超敏藥物代謝產(chǎn)物，如單胺類物質(zhì)主要并發(fā)癥：癥狀波動：療效減退、“開-關(guān)"現(xiàn)象運動障礙（異動癥）：劑峰運動障礙、雙相運動障礙、肌張力障礙精神癥狀：抑郁、焦慮、失眠、幻覺、妄想療效減退（劑未現(xiàn)象）長期使用左旋多巴制劑后出現(xiàn)的有規(guī)律的、可預(yù)測的藥物療效減退以運動癥狀波動為最常見調(diào)整方法:改換息寧,or增加美多芭次數(shù)減少美多芭,增加輔助藥物外周原因:胃排空速度減慢飲食中蛋白太多血中半衰期縮短中樞原因:對多巴胺受體脈沖式刺激多巴胺貯存能力下降多巴胺受體的變化癥狀波動（開關(guān)現(xiàn)象）-原因增加劑量增加多巴脫羧酶抑制劑的劑量增加多巴胺受體激動劑增加COMT抑制劑注意減少左旋多巴的藥物癥狀波動（開關(guān)現(xiàn)象）-治療峰期異動癥舞蹈癥狀較異動癥更常見癥狀重一側(cè)可能更容易出現(xiàn)較動作不能和肌張力增高導(dǎo)致的對生活質(zhì)量的影響輕處理：減少每次左旋多巴制劑用量但增加用藥次數(shù)改用左旋多巴控釋劑：息寧左旋多巴減量、加用激動劑、COMT抑制劑,或MAO-B抑制劑四、多巴胺受體激動劑作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。機制：直接作用突觸后多巴胺受體。

使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。多巴胺受體激動劑分類A:麥角衍生物制劑溴隱亭培高利特B:非麥角類衍生物制劑吡貝地爾（piribedil，泰舒達）普拉克索（pramipexole，森福羅)羅匹尼羅（Ropinirole）多巴胺受體激動劑的優(yōu)點起效較快，在紋狀體內(nèi)作用時間較L-dopa長在體內(nèi)不需要轉(zhuǎn)化而直接發(fā)揮作用在腸道吸收不與蛋白質(zhì)或氨基酸發(fā)生競爭作用可直接通過血腦屏障選擇性作用于多巴胺受體不依賴于突觸末端儲存的DA釋放而緩解血漿濃度的波動大劑量、少次給藥方式比小劑量、多次給藥方式效果好早期單用可以延緩或推遲L-dopa的應(yīng)用，延長PD治療總有效期與L-dopa合用時，可以減少

L-dopa的用量，預(yù)防和緩解長期服用

L-dopa所引起的運動障礙具有神經(jīng)元的保護作用

1、抑制興奮性氨基酸和自由基的過度釋放

2、減少可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)的L-dopa需求量

3、刺激DA受體，DA的合成和代謝

4、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)多巴胺受體激動劑的優(yōu)點單獨應(yīng)用時，療效不如L-dopa明顯對藥物的反應(yīng)存在個體差異某些藥物副作用較多－精神癥狀（幻覺和妄想）、體位性低血壓等較常見有加重認知障礙的可能性價格較貴注：大約有20－30%患者療效可以維持兩年以上多巴胺受體激動劑的缺點【生化病理】左旋多巴左旋酪氨酸左旋多巴多巴胺多巴胺高香草酸血腦屏障羥化酶脫羧酶脫羧酶MAO/COMT等作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠?jīng)保護作用？它不易引起異動癥和癥狀波動。機制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。使用：司來吉蘭(selegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。五、單胺氧化酶B抑制劑

作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時間，而不增加左旋多巴的峰值血漿濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進入腦；機制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開-關(guān)”現(xiàn)象，與左旋多巴同時服用；藥物：恩托卡朋（柯丹）(entacapone，comtan)；100~200mg，日3次；副作用：肝臟損害六、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑

PD的外科治療