初治兒童ALK+ALCL臨床路徑全套一、初治兒童ALK+ALCL臨床路徑標準住院流程（一）標準住院日為25天內(nèi)（建議出入院1～2次，住院時間10～25天）（二）進入路徑標準1.第一診斷必須符合兒童ALK+間變性大細胞淋巴瘤（ALK+ALCL）（ICD-10:C85.705M97141/3+Z51.1或ICD-10:C85.709M97142/3+Z51.1）的患者。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3～5天（指工作日）1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、胰酶、凝血功能、血型、輸血前檢查；骨髓常規(guī)，（髂后）骨髓活檢，血生化全套、免疫功能測定（CD/Ig）；紅細胞沉降率；病毒血清學以及肝炎病毒，心電圖，心臟彩超評價心臟功能；肺功能測定；鐵蛋白,NPM-ALK（血，骨髓）（3）頸部、腹部、睪丸超聲，頭、頸、胸腹（瘤灶部位最好為增強）CT/MR，如果為顱腦和脊髓部位瘤灶則需做相應部位MR。眼底檢查。（4）發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；（5）有條件者全部治療前行全身PET檢查。（6）腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查，在治療開始4天內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥物；2.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨髓穿刺同意書、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時）。（四）化療前準備1.發(fā)熱患者建議檢查血常規(guī)及CRP并找感染灶，如果有感染立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮升級抗菌素，有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗菌藥物。如果無明確感染灶，發(fā)熱考慮為B癥狀時，可以開始化療。2.仔細查體、重點記錄可觸及的淋巴結(jié)以及其位置。3.整理所有評估結(jié)果，分期定危險度。4.對于Hb﹤60g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。（五）化療開始于診斷第1～5天（六）化療方案1.CourseP方案減積治療：地塞米松5mg/m2iv或者po，qd，d1～2；5mg/m2iv或者po，bid，d3～5。環(huán)磷酰胺200mg/（m2·d），iv15min入，d1～2。IT（三聯(lián)）d1。注：①化療同時水化、堿化，并可服用別嘌呤醇300mg/（m2·d），bid或tid。②第五天做瘤灶部位影像學評估，瘤灶縮小大于25%提示對化療敏感。頸部超聲和（或）MRI；胸部CT或增強CT；腹部超聲和（或）增強CT；盆腔超聲和（或）增強CT；NPM-ALK[血和（或）骨髓]。2.CourseAV1方案：開始于化療的第6天。地塞米5mg/m2po/iv，bid，d1～5；5天減停。甲氨蝶呤3g/m2iv3h，d1；亞葉酸鈣15mg/m2iv(用MTX后24小時開始，48小時測MTX血濃度，每6小時解救1次，直至MTX濃度<0.15μmol/L，則不再解救。)IT（三聯(lián)）d2(用MTX后24h)；異環(huán)磷酰胺800mg/m2iv1h入，d1～5(第一天于MTX前靜脈滴注)；美司鈉330mg/m2靜注，用IFO的0、4、8h；阿糖胞苷150mg/m2iv1h入，q12h，d4～5；依托泊苷100mg/m2iv2h，d4～5(在Ara-c后給予)；長春花堿6mg/m2iv，d1（最大量不超過10mg），亦可使用長春地辛3mg/m2iv，d1（最大量不超過4mg）。注：甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺應用時要水化、堿化。（七）化療后必須復查的檢查項目1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.腦脊液檢查。3.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能和胰酶等臟器功能檢查。4.出現(xiàn)感染時，需多次重復各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學檢查、相關影像學檢查。（八）化療中及化療后治療1.感染防治：（1）給予復方磺胺甲唑預防肺孢子菌肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和（或）糖肽類和（或）抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗菌藥物。對于化療后骨髓抑制，伴有粒細胞缺乏的患者，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，建議直接應用碳青霉烯類抗感染。（3）嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應防治：鎮(zhèn)吐、保肝、水化、堿化（必要時）、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血:適用于Hb﹤60g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可酌情使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）3～5μg/（kg·d）。（九）出院標準1.一般情況良好。2.無需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。（十）變異及原因分析1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.誘導緩解治療未達完全緩解者退出路徑。

二、初治兒童ALCL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治兒童ALK+ALCL間變性大細胞淋巴瘤擬行誘導化療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日

25天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開實驗室檢查單□上級醫(yī)師查房與化療前評估□根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署骨髓穿刺同意書、腰椎穿刺同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時）□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨髓穿刺：骨髓形態(tài)學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、和危險度分型相關基因檢測□根據(jù)血象及凝血工作決定是否成分輸血□控制感染等對癥支持治療□完成必要的相關科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科血液病護理常規(guī)□飲食□抗菌藥物（必要時）□補液治療（水化，必要時堿化）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查、NPM-ALK□胸部X線平片、心電圖、超聲（多部位）□頭顱、頸胸部MRI或CT，脊柱側(cè)位片，腦電圖，血氣分析（必要時）□靜脈插管術（條件允許時）□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□眼底檢查□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎用藥□防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）□預防肺孢子菌肺炎（復方新諾明）□抗菌藥物（必要時）□補液治療（水化，必要時堿化）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□骨髓穿刺□骨髓形態(tài)學、免疫分型、細胞遺傳學、危險度分型相關基因檢測□血常規(guī)□輸血醫(yī)囑（必要時）□其他醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教（血液病知識）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3～5天主要診療工作□根據(jù)初步骨髓結(jié)果制訂治療方案□化療□患者家屬簽署化療知情同意書□重要臟器保護□住院醫(yī)師完成病程記錄□鎮(zhèn)吐□上級醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑COURSEP:地塞米松5mg/m2iv或者poqdd1～25mg/m2iv或者pobidd3～5環(huán)磷酰胺200mg/（m2·d）iv15min入d1～2IT（三聯(lián)）d1①化療同時水化、堿化，并可服用別嘌呤醇300mg/（m2·d）po.bid或tid②第五天做瘤灶部位影像學評估，血NPM-ALK檢查AV1:化療第6天開始地塞米松5mg/m2po/ivbidd1～5,減停5天甲氨蝶呤3g/m2iv3hd1亞葉酸鈣15mg/m2iv(用MTX后24h開始，48小時測MTX血濃度每6小時解救一次，直至MTX濃度<0.15μmol/L，則不再解救。)IT（三聯(lián)）d2(用MTX后24h)異環(huán)磷酰胺800mg/m2iv1hd1～5(第一天于MTX前IV)美司鈉330mg/m2靜注用IFO的0，4，8h阿糖胞苷150mg/m2iv1hQ12hd4～5依托泊苷100mg/m2iv2hd4～5(在Ara-c后給予)長春花堿6mg/m2ivd1（最大量不超過10mg），亦可使用長春地辛3mg/m2iv，d1（最大量不超過4mg）注意：甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺應用時要水化、堿化?！蹑?zhèn)吐、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑□補液治療（水化，必要時堿化）□重要臟器功能保護：防治尿酸腎病□復方磺胺異唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□復查肝腎功、電解質(zhì)□隔日復查血常規(guī)（必要時可每天復查）□血培養(yǎng)（高熱時）□出現(xiàn)感染時，需多次重復各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查□靜脈插管護理、換藥□腰椎穿刺，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）□腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查□其他醫(yī)囑主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□化療期間囑患者多飲水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6～25天出院日主要診療工作□上級醫(yī)師查房，注意病情變化□住院醫(yī)師完成病歷書寫□復查血常規(guī)□注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）□造血生長因子（必要時）□骨髓檢查□腰椎穿刺，鞘內(nèi)注射□上級醫(yī)師查房，進行化療（根據(jù)骨髓穿刺）評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□潔凈飲食□抗感染等支持治療（必要時）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能□輸血醫(yī)囑（必要時）□courseP第5天進行瘤灶部位的影像學評估，血NPM-ALK檢測□腰椎穿刺，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）□腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查