第六節(jié)心律失常

竇性心律失常激動起源異常被動性異位心律失常期前收縮主動性心動過速心撲動與顫動律生理性傳導障礙干擾與脫節(jié)失竇房阻滯常房內(nèi)阻滯激動傳導異常病理性傳導障礙房室傳導阻滯束支阻滯意外傳導傳導途徑異常預激綜合征

概述心律失常的定義：心臟激動起源異?；?和傳導異常心律失常分類沖動起源異常和沖動傳導異常。心律失常的部位。心律失常的主動性或被動性。心肌細胞的自律性——改變心肌細胞的興奮性——改變心肌細胞的傳導性——改變心律失常的機制一、竇性心律及竇性心律失常竇性心律正常

竇性心律不齊(sinusarrhythmia)竇性心律過速(sinustachycardia)竇性心律過緩(sinusbradycardia)竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征

凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆伞?、正常竇性心律1）竇性P波（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR

倒置）2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分2、竇性心動過速①竇性心律②HR>100次/分③ST段輕度壓低，T波振幅降低④見于運動、貧血、發(fā)熱、焦慮、甲亢、心肌炎、心功能不全和藥物。3、竇性心動過緩①竇性心律②HR<60次/分）③見于生理性，病理性:竇房結(jié)病變、甲減和藥物。4、竇性心律不齊①竇性心律②同一導聯(lián)PP間期相差＞0.12s5、竇性停搏：

在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動①較長時間無P波出現(xiàn)②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系③竇性停搏后出現(xiàn)逸搏或逸搏心律6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50次/min）②竇性停搏與竇房阻滯③明顯的竇性心動過緩同時伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥④如病變同時累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時出現(xiàn)房室傳導阻滯者，稱雙結(jié)病變快-慢綜合征二、期前收縮室性期前收縮房性期前收縮交界性期前收縮定義：

起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，亦稱為早搏，是臨床上最常見的心律失常?；咎攸c：1）基本節(jié)律2）提前搏動3）代償間歇機制:1.異位節(jié)律點興奮性增高。2.形成折返激動。3.觸發(fā)活動。成因:不當情緒、飲食和勞累，電介質(zhì)紊亂、藥物作后及各種器質(zhì)性心臟病。特征:提前出現(xiàn)的異位節(jié)律電激動，可有代償間期，可偶發(fā)、多發(fā)和頻發(fā)甚至呈聯(lián)律。常用術(shù)語聯(lián)律間期代償間期插入性期前收縮單源性期前收縮多源性期前收縮頻發(fā)性期前收縮聯(lián)律間期

指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距：房性期前收縮的聯(lián)律間期應從異位P波起點測量至其前竇性P波起點。室性期前收縮的聯(lián)律間期應從異位搏動的QRS起點測量至其前竇性QRS起點。代償間歇

指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動,其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇。由于房性異位激動,常逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié),使其提前釋放激動,引起竇房結(jié)節(jié)律重整,因此房性期前收縮大多為不完全性代償間歇。室性異位激動,距竇房結(jié)較遠不易侵人竇房結(jié),故往往表現(xiàn)為完全性代償間歇。插入性期前收縮

指插入在兩個相鄰正常竇性搏動之間的期前收縮。其后無代償間期單源性期前收縮

指期前收縮來自同一異位起搏點或有固定的折返徑路,其形態(tài)、聯(lián)律間期相同。頻發(fā)性期前收縮二聯(lián)律（1正常+1早搏）三聯(lián)律（2正常+1早搏）

頻發(fā)期前收縮二聯(lián)律三聯(lián)律多源性期前收縮

指在同一導聯(lián)中出現(xiàn)二種或二種以上形態(tài)及聯(lián)律間期互不相同的異位搏動。如聯(lián)律間期固定,而形態(tài)各異,則為多形性期前收縮。1、室性期前收縮①提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s;②其前無P波，T波與主波方向相反；③代償間歇完全；PPPX2X多源性室早成對室早2、房性期前收縮①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P’-R間期＞0.12s；③代償間歇不完全；部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，P’-R可以延長，P’波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導。3、交界性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;②其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期<0.20s；③代償間歇完全；三、異位心動過速概念：

異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的連續(xù)3個或3個以上的異位心律。分類（異位節(jié)律點發(fā)生部位）：房性、室性、交界性心動過速

陣發(fā)性心動過速：多由折返激動引起，頻率在150次/分以上，可突然發(fā)生、突然終止。

非陣發(fā)性心動過速：由異位節(jié)律點自律性增高引起，沒有突然發(fā)作與終止的特點。1、陣發(fā)性室上性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏，QRS形態(tài)正常②頻率160-250次/分③R-R間期規(guī)則注意：陣發(fā)性室上性心動過速理應分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。最常見類型：預激旁路---房室折返性心動過速（AVRT）房室結(jié)雙徑路---房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）2、陣發(fā)性室性心動過速①頻率140-200次/分，②QRS波群寬大畸形，時限＞0.12秒③如能發(fā)現(xiàn)P波，P波頻率慢于QRS波頻率（房室分離）④如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別3、非陣發(fā)性心動過速：又稱加速性自主心律，有房性、交界區(qū)性（HR70-130次/分）和室性（頻率60-100次/分）三種。一般無突然發(fā)作與終止的特點。實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。4、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速①發(fā)作時QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向②QRS波寬大畸形③常在十幾秒內(nèi)自行停止，時間過長可引起室顫是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)?？捎行脑詴炟省Ｔ撔膭舆^速可由不同的病因所致：Q-T間期大于500ms(長Q-T間期綜合征)；嚴重房室傳導阻滯；低鉀、低鎂伴異常T波及U波；抗心律失常藥物奎尼丁、胺碘酮所致。

心肌興奮性增高、不應期縮短、伴傳導阻滯形成心房或心室內(nèi)多發(fā)微折返所致。心房撲動和顫動。心室撲動和顫動。四、撲動與顫動1、心房撲動①P波消失，代之大鋸齒狀波F波，在Ⅱ、Ⅲ、avF清晰②F波間無等電位線，頻率為240-350次/分③固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則特征:F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，可呈2:1或4:1下傳，心室律規(guī)則，QRS波形態(tài)正常，大多為短陣發(fā)作。不純性心房撲動，F(xiàn)波大小和間距有差異，且頻率>350次/分心房撲動（呈2∶1下傳）房撲伴不規(guī)則房室傳導(2:13:14:1)2、心房顫動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的顫動波f波，V1導聯(lián)明顯②頻率為350-600次/分③QRS波不增寬，R-R間期絕對不規(guī)則3、心室撲動與顫動①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對規(guī)則的心室撲動波②頻率為200-250次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波即為室顫波，頻率200-500次/分；此為最嚴重的心律失常；心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果心臟失去排血功能，多為臨終前表現(xiàn)。心室撲動由心肌明顯受損，缺氧或代謝失常，且異位激動落在易顫期所致。心室顫動為心跳停止前的征象。五、傳導異常病理性傳導阻滯生理性干擾脫節(jié)傳導途異常（一）傳導阻滯病因:器質(zhì)性，功能性,藥物性;發(fā)生部位:竇房，房內(nèi)，房室交界，室內(nèi)持續(xù)時間:永久性、暫時性、交替性及漸進性。阻滯程度:Ⅰ度為傳導延緩、Ⅱ度為部分傳導中斷、Ⅲ度為傳導完全中斷。心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分類為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯。1、竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導至心房時發(fā)生延緩或阻滯普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。二度Ⅰ型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個基本PP

二度Ⅱ型：長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定2、房內(nèi)傳導阻滯特點：一般不產(chǎn)生心律不齊，以不完全阻滯多見心電圖為P波增寬≥0.12s，出現(xiàn)雙峰，切跡間距≥0.04s3、房室傳導阻滯房室交界區(qū)傳導系統(tǒng)因各種原因產(chǎn)生傳導障礙所致。Ⅰ度房室傳導阻滯。Ⅱ度房室傳導阻滯。Ⅲ度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)。1)Ⅰ度房室傳導阻滯①P-R間期〉0.20s2)Ⅱ度房室傳導阻滯①Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波，脫落后的第一個P-R間期又恢復正常，而后漸延長，直至又脫落QRS波MorbizⅠ型(文氏現(xiàn)象)2)Ⅱ度房室傳導阻滯②Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每兩個P波，有一個P波未下傳，稱2：1傳導阻滯；每3個P波有一個未下傳，稱3：2傳導阻滯，依此類推；MorbizⅡ型3）III度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應該診斷為心房顫動合并III度房室傳導阻滯。3)Ⅲ度房室傳導阻滯①P-R間期各不相等②P-P與R-R間期各有其固定的頻率③心房率大于心室率④QRS波的形態(tài)與起搏點的位置有關(guān)SAA-VV============各種房室傳導阻滯的預后

MorbizⅠ型以上傳導阻滯多為功能性，預后良好，而MorbizⅡ型以下傳導阻滯多為器質(zhì)性損害，預后較差。4、束支傳導阻滯1)右束支傳導阻滯（RBBB)①V1導聯(lián)呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6導聯(lián)S波增寬有切跡，時限≥0.04s③QRS間期≥0.12s稱完全性右束支傳導滯,<0.12s稱不完全性右束支傳導阻滯

=可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯（不完全）右束支傳導阻滯（完全）2)左束支傳導阻滯（LBBB)

①Ⅰ、V5、V6導聯(lián)呈寬大粗鈍的R波，其前無Q波，②V1V2導聯(lián)呈QS或rS型,S波寬大③QRS間期≥0.12s④ST-T方向與主波相反

=完全性左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯3)左前分支傳導阻滯①Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR圖形，RaVL>RⅠⅡ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS圖形；SⅢ>SⅡ,②電軸左偏≤-30；=ⅠⅡⅢavRavLavF左前分支傳導阻滯左前分支傳導阻滯4)左后分支傳導阻滯①Ⅰ、aVL導聯(lián)呈rS

圖形，Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR圖形，RⅢ>RⅡ②電軸右偏≥+110③QRS間期<0.12s=ⅠⅡⅢavRavLavF左后分支傳導阻滯心房沖動提前激動心室的部分或全部房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維預激綜合征1、WPW綜合癥①P-R間期<0.12s②QRS增寬≥0.12s③QRS波起始部有預激波④P-J間期正常；⑤繼發(fā)性ST－T波改變。依據(jù)QRS波方向不同可分為A型:V1-V6主波均向上，左側(cè)旁路B型:V1主波向下，V5、V6主波向上，右側(cè)旁路房室旁道

(Kent)“Δ”（delta）波JP-J正常臨床分型Ａ型預激：預激波和ＱＲＳ波群在各胸導聯(lián)均向上，其旁道位于左心室后基底部。Ｂ型預激：預激波和ＱＲＳ波群的主波Ｖ１導聯(lián)向下，在左胸導聯(lián)Ｖ５向上，其旁道位于右室外側(cè)壁。Ｃ型預激：預激波和ＱＲＳ波群Ｖ１－Ｖ２導聯(lián)向上，Ｖ３－Ｖ５導聯(lián)向下。為左室側(cè)壁預激。

心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)3.QRS波增寬；4.繼發(fā)性ST-T改變預激綜合征