PAGEPAGE42醫(yī)療質量與安全核心制度匯編市人民醫(yī)院目錄 1、首診負責制度……………12、醫(yī)師值班和交接班制度……23、患者病情評估管理制度……34、知情告知制度………………45、三級查房制度………………56、病例討論制度………………8疑難病例討論制度………8術前討論制度……………9死亡病例討論制度………107、★會診制度………………108、★危急值報告制度………149、急危重患者搶救制度……1910、★查對制度………………2111、手術分級管理制度………2612、★手術安全核查制度……3113、手術風險評估制度………3214、★非計劃再次手術管理制度……………3515、分級護理制度……………3716、★醫(yī)療安全不良事件報告制度…………3817、病案質控管理制度………4218、新技術和新項目準入制度………………4419、抗菌藥物分級管理制度…………………4520、臨床用血審核制度………46參考文獻醫(yī)療質量安全核心制度 醫(yī)療質量安全核心制度，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中必須嚴格遵守的與醫(yī)療質量、患者安全密切相關的制度，主要包括：首診負責制度、醫(yī)師值班和交接班制度、患者病情評估管理制度、知情告知制度、三級查房制度、病例討論制度、會診制度、危急值報告制度、急危重患者搶救制度、查對制度、手術分級管理制度、手術安全核查制度、手術風險評估制度、非計劃再次手術制度、分級護理制度、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、病歷管理制度、新技術和新項目準入制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度等?！?】醫(yī)療質量安全核心制度，是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作準則。首診負責制度一、第一次接診的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師，首診科室及首診醫(yī)師對所接診患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等工作進行負責到底。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真書寫病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請示上級醫(yī)師或請有關科室會診。三、對經(jīng)詢問病史，查體發(fā)現(xiàn)不屬于首診醫(yī)師所在科室疾病診治范疇的患者，應在做好病歷記錄再提出轉科建議；首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門并及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉科者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予護送轉院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診的權力、任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。醫(yī)師值班、交接班制度一、臨床各科室必須實行24小時醫(yī)師值班制度，以保證醫(yī)療工作不間斷地進行。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。二、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師及低年資主治醫(yī)師，二線值班人員為高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。三、一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值或醫(yī)務科。四、手術科室設置值班備班制度，一值、二值因實施急診手術同時離開病房，應由備班醫(yī)師留守病房。備班醫(yī)師必須是獲得我院處方權的醫(yī)師。五、值班醫(yī)師在接班后和交班前應巡視患者，交班時交班醫(yī)師必須認真、詳細交代重點患者病情變化、重要的處理和新入院患者情況，且危重、術后患者必須床邊交班，并認真書寫交接班記錄和當班期間的病程記錄。六、值班醫(yī)師全面負責所管病區(qū)各項臨時性醫(yī)療和管理工作，如住院患者臨時情況的處理；新入院患者的檢查、常規(guī)處理、急救和入院記錄及首次病程記錄的書寫；完成上一班交代的各項臨時醫(yī)囑和有關醫(yī)療工作。七、對危重、術后等患者，值班醫(yī)師必須密切觀察病情并認真進行處理，及時將病情及處理情況向家屬交代，做好病程記錄和交接班記錄的書寫工作。八、每天上午上班時應集體交班，由值班醫(yī)師報告患者流動情況、新入院、危重、手術前后、特殊檢查的患者的病情變化等。如有特殊情況，值班醫(yī)師應直接向主管醫(yī)師交班，必要時進行床邊交班。九、值班期間如遇到非醫(yī)療的意外情況時，必須立即向上級醫(yī)師、醫(yī)院主管部門和醫(yī)院行政總值班匯報，并及時進行相應處理。患者病情評估管理制度一、住院患者在住院期間由有資質的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質量和患者安全。三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者。四、應在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時地對患者進行病情評估。（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質量。六、醫(yī)師對患者病情評估,并在病程記錄中體現(xiàn)（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。（二）新入院患者按照相關制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。知情同意書管理規(guī)定為加強醫(yī)療管理，履行告知義務，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免醫(yī)療糾紛，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，結合我院實際，特對《知情同意書》（下簡稱為同意書）管理做出如下規(guī)定：一、基本概念（一）知情：是指患者有對病情、診療方案、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、費用開支、臨床實驗等真實情況的了解及被告知的權利。（二）同意：是指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權利。（三）手術同意書：是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、替代方案、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（四）特殊檢查、治療同意書：是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。二、原則與要求（一）各級醫(yī)師在實施麻醉、手術、輸血、特殊檢查、特殊治療前，必須履行必要的告知義務，應用文書記錄形式，如實將擬施麻醉、手術、輸血、特殊檢查、特殊治療的相關情況告知患者或其近親屬，及時解答其提出的問題，征得患者或其法定代理人或其近親屬同意并在同意書上簽字。（二）手術過程中發(fā)現(xiàn)病情與術前預計情況有差異，需改變原手術計劃，特別是涉及到摘除組織器官、截肢等情況時，必須告知患者或其法定代理人或其近親屬，闡明原因，征得同意并簽字后，方可繼續(xù)手術。（三）同意書應當由患者本人簽署意見，如患者不具備完全民事行為能力時，同意書由其法定代理人簽字；如患者因病無法簽字時，同意書由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽字。（四）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或其近親屬無法簽署同意書的，由患者法定代理人或關系人簽署同意書。（五）在特殊情況下，如急、危重患者，擬實施搶救性手術、特殊檢查、特殊治療時，患者意識不清無法簽署意見，其法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字，病情不允許等待時，經(jīng)一名?？浦髦吾t(yī)師及一名副主任醫(yī)師以上?？漆t(yī)師）審核同意并簽名后報科主任、醫(yī)務科或醫(yī)院行政總值班（節(jié)假日、休息時間）備案，并將有關情況詳細記錄在病程記錄中。（六）術前談話必須由手術者或第一助手親自主持，不得由他人替代。如手術者或第一助手為住院醫(yī)師的，同意書必須經(jīng)本院主治以上醫(yī)師審核簽名。三、注意事項（一）向患者介紹病情應根據(jù)其具體情況，選擇適當?shù)臅r機，避免對患者的疾病治療和康復產(chǎn)生不良影響。（二）談話時，注意語言藝術和效果、談話方式，態(tài)度親切和藹。（三）尊重患者隱私權，為患者保守秘密，未經(jīng)患者本人同意的，不予泄露。（四）在不違反保護性醫(yī)療制度前提下，患方簽署同意書的順序為：患者、配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、其他近親屬、關系人等。四、書寫說明（一）已擬定書面同意書的，在有關條款前的方格內(nèi)打鉤，未涉及的條款打叉，需補充的內(nèi)容在空白處填寫（注：補充內(nèi)容需有患者或其法定代理人或其近親屬簽名或按手印予以確認）。（二）無書面同意書的，談話內(nèi)容必須在病歷、病程記錄中詳細記錄并經(jīng)患者或近親屬確認和簽字。（三）談話結束前，需將書面談話內(nèi)容或談話記錄交予談話對象仔細閱讀，在其認可后，指導其簽署意見。（四）患者為文盲，不能自行書寫意見的，由其法定代理人或其近親屬簽字，并指導患者在簽名處按手印。（五）患者或其法定代理人或其近親屬對醫(yī)師告知的相關情況表示知情和理解后，應指導其填寫聲明并簽字。聲明：“我確認對手術（或檢查、治療）相關情況知情和理解，愿意承擔手術（或檢查、治療）風險，同意手術（或檢查、治療）”。（六）醫(yī)師簽名必須簽全名，清晰可辯。三級查房制度為保證住院病人的診斷及治療工作能夠及時、正確地開展，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，不斷提高各科室診療水平，對住院病人實行三級查房制度。一、查房規(guī)定（一）建立三級醫(yī)師查房體系，實行主任醫(yī)師（含科主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（科主任、副主任醫(yī)師）查房應有：本科全體住院醫(yī)師和規(guī)范化培訓醫(yī)師、全科醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長等相關人員參加，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周1-2次。主治醫(yī)師查房應有：本組住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加，主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，每天查房2次。（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請示主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）共同診察病人，提出指導性診治意見。（四）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師或主治醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應做好記錄，并組織實施。二、查房內(nèi)容：（一）住院醫(yī)師查房1、要求對所管患者全面系統(tǒng)查房。非常熟悉所管患者的病情和相關檢查資料。重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。2、傾聽患者的陳述，查閱各種輔助檢查結果、化驗報告單，分析檢查結果，藥物療效及不良反應，治療效果等全面評估病人，提出進一步檢查或治療意見。3、核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑。4、及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。5、及時完成病歷書寫和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單。6、詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（二）主治醫(yī)師查房1、要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與分析，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。2、及時完成病歷書寫并審核修改下級醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查病歷首頁并簽字，保證病歷質量達到甲級。3、指導下一級醫(yī)師，檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方。詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。4、負責科間會診，查患者住院時間，決定病人的出院、轉科、轉院等問題，縮短平均住院日，提高病床使用率和周轉率。5、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周1次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。6、查院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，及時上報及干預，防止院內(nèi)感染發(fā)生及擴散。（三）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房1、主要解決下級醫(yī)師疑難、危重病例的診治問題。2、審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療。3、審查下級醫(yī)囑、治療、用藥、檢查合理性，提高治愈率。4、審查下級病歷書寫質量，對病歷、醫(yī)囑、病程記錄中的問題給予糾正和指導。5、利用典型、特殊病例進行教學查房，培養(yǎng)下級醫(yī)師臨床思維和處理復雜問題能力，以提高教學水平。6、查看醫(yī)療質量，對醫(yī)療效率及質量指標進行監(jiān)管。三、查房時限：1、新入院患者：①住院醫(yī)師應在入院15分鐘內(nèi)做出處置，8小時內(nèi)再次查看患者。②主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見。③主任（副主任）醫(yī)師應在72小時內(nèi)查看患者并提出指導意見。2、危、急、重患者：（急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的情況。危重：指病人生命征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的情況）

①主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應在入院5分鐘內(nèi)做出處置。②主任（副主任）醫(yī)師應在2小時內(nèi)查看患者并提出指導意見。病例討論制度一、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情危重等均視為疑難病人、危重、搶救病例，會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行科內(nèi)病例討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2、疑難病人需要其它專業(yè)科室進行科間會診，主管醫(yī)師要陪同會診。應邀會診科室應及時安排副高職稱以上人員會診。3、經(jīng)科內(nèi)討論及科間會診仍不能解決問題的病人，由主管醫(yī)師以文字形式提出全院討論申請，同時附一份疑難病人簡介（包括：簡要病史、診療過程、陽性體征、檢查項目、初步診斷、討論目的、邀請討論科室），經(jīng)科主任簽字后，提前一天遞交醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責，組織全院討論，同時報告主管院長，必要時主管院長參加討論。4、接到醫(yī)務科通知參加全院討論的醫(yī)師，應提前查看病人，認真查閱有關文獻、資料，幫助解決臨床實際問題。5、疑難病人經(jīng)過病例討論仍不能明確診斷者，由科主任和主管醫(yī)師向家屬或單位及時交待診治方面的有關問題。對經(jīng)過全院討論仍不能解決問題的病人，要向家屬及單位提出轉外地治療或請外地專家進一步診治等事宜，由科主任負責組織實施。7、疑難病人討論應由主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論內(nèi)容和結論記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。主持者必須在24小時內(nèi)修改并簽名。二、術前討論制度1、根據(jù)《市人民醫(yī)院手術分級管理制度》（2014年質控科04號文）各專業(yè)手術分級規(guī)定，對三級以上（含三級、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。2、由主治或主管醫(yī)師以上主持，手術醫(yī)師、護士長、護士及有關醫(yī)務人員參加，必要時邀請麻醉醫(yī)師或相關科室參加。3、術前討論前，主管醫(yī)師應事先準備好有關臨床資料，包括化驗、造影、CT等，有重點介紹病情及醫(yī)療小組診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。4、討論主要內(nèi)容包括：①患者術前病情評估的重點范圍；②明確臨床診斷，手術指征，確定擬施行麻醉及手術方式、③術前準備完成情況；④術中可能出現(xiàn)問題及應對措施；⑤術后觀察事項及護理要求；⑥明確是否需要分次完成手術等。5、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己意見和見解，科主任最后指導，完善制定出治療方案。6、討論內(nèi)容應及時整理并記入病歷中，手術者或第一助手必須在24小時內(nèi)，修改討論記錄并簽名。三、死亡病例討論制度（一）為及時總結經(jīng)驗，改進醫(yī)療工作，不斷提高醫(yī)療質量，所有死亡病例應在1周內(nèi)進行討論，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。（二）討論由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，全科醫(yī)護人員和相關人員參加。（三）討論時應對患者診療過程進行認真討論，對患者基礎疾病、死亡原因、診療過程有無失誤等實事求是地進行分析，及時總結經(jīng)驗教訓，對存在的問題要查明原因并提出整改意見，以提高醫(yī)療質量。討論情況應及時整理并記入病歷及死亡病例記錄本內(nèi)，由主持者修改并簽名。（四）死亡病例如有醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議的，科室應及時作定性分析，提出處理意見，并將有關情況以書面形式報告醫(yī)務科。會診制度為進一步完善臨床會診制度，提高疑難疾病的診療水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知，結合我院實際情況，修訂本制度。一、 申請會診的情形申請會診醫(yī)師必須嚴格掌握會診指征，特別是急會診指征。凡門急診和住院患者具有下列情況之一時，應及時申請會診：（一） 門診患者就診3次及以上仍未確診，本專科不能解決的；（二） 住院患者在檢查、診斷、治療上遇有疑難問題的；（三） 疑似其他?？萍膊〉模唬ㄋ模?協(xié)助院內(nèi)醫(yī)療糾紛解決的；（五） 其他需要會診的情形。二、 會診醫(yī)師的資質院內(nèi)常規(guī)會診由?？浦髦我陨厢t(yī)師擔任；院外常規(guī)會診原則上由?？聘备咭陨厢t(yī)師擔任。院內(nèi)急會診由?？浦髦我陨厢t(yī)師擔任。住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生不得單獨從事會診工作。三、 會診相關者的職責（一）申請醫(yī)師的職責申請醫(yī)師應認真填寫會診單，并及時發(fā)送至被邀請科室；急會診時，可先電話聯(lián)系被邀請醫(yī)師或被邀請科室，再補填發(fā)會診單。（二）申請科室的職責申請科室應認真做好各項準備工作，備齊有關資料，熱情接待會診醫(yī)師，詳細介紹有關情況。指名會診時，申請科室在送會診單前必須了解被邀請醫(yī)師是否在崗，以免延誤會診。（三）被邀請科室的職責為確保會診制度的落實，提高會診效率，會診實行?？曝撠熤疲谎埧剖也坏靡匀魏卫碛删芙^他科的會診請求。被邀請會診科室接到會診單時，應及時安排負責會診工作的醫(yī)師完成會診工作；接到點名會診邀請函時，應及時將該會診單交給被邀請醫(yī)師，如被邀請醫(yī)師不在崗，被邀請科室應及時通知申請科室，必要時按非點名會診處理。特殊情況下，科主任、醫(yī)療主管部門（或行政總值）、主管醫(yī)療副院長、院長有權直接指派有關人員參加會診，各級各類人員必須積極配合，不得以任何理由和借口推諉。（四）會診醫(yī)師的職責會診醫(yī)師應親自查看患者和相關病例資料，提出會診意見；遇到不能自行解決的問題，應及時向上級醫(yī)師報告，不得敷衍了事，草率處理；屬搶救性會診的，必須向二值、三值醫(yī)師或副高以上的醫(yī)師報告，并請其指導會診；會診結束后，應及時、認真填寫會診意見和會診時間。四、 會診記錄的填寫會診記錄應另頁（會診單）書寫，其內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師完成。（一）申請會診記錄申請會診記錄應當簡明載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的、申請會診醫(yī)師簽名、申請時間等內(nèi)容。（二）會診記錄會診記錄包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及患者醫(yī)師簽名等內(nèi)容。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況并追蹤處理效果。五、會診時限要求各類會診時限要求如下：常規(guī)會診時在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成；急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。周六、周日和節(jié)假日均按上述時限要求完成會診工作。院內(nèi)會診必須在上述時間內(nèi)完成；如果被邀請科室未按規(guī)定前往會診，申請科室應主動與被邀請科室聯(lián)系，必要時向醫(yī)務科或行政總值班報告。六、院內(nèi)會診的程序與要求（一）科間會診科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，可行科間會診。分為常規(guī)會診及急會診1、常規(guī)會診主管醫(yī)師提出申請并填寫會診單，會診單經(jīng)主治以上醫(yī)師審核簽名后，發(fā)送至被邀請科室。2、急會診主管或值班醫(yī)師提出申請并填寫及發(fā)送會診單，會診單經(jīng)主治或二值以上醫(yī)師審核簽名后，打電話通知及發(fā)送申請單至被邀請科室。（二）全院會診全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。1、主管醫(yī)師提出申請，經(jīng)科主任或醫(yī)療副主任審核同意后將會診單送至被邀請科室或專家；需醫(yī)務科協(xié)調(diào)的，報醫(yī)務科協(xié)調(diào)安排。2、多科會診由申請科室的科主任或專家主持，必要時由醫(yī)務科主持。3、申請科室指定專人記錄，具體包括會診日期、目的、參加會診人員的姓名、專業(yè)技術職務、記錄者簽名、詳細會診意見和主持人小結意見等內(nèi)容；會診意見記錄載入病歷歸檔。七、院外會診制度為規(guī)范我院與外院的醫(yī)師會診行為，促進醫(yī)學交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，制定本制度。本制度所稱醫(yī)師會診是指經(jīng)我院批準，為在我院住院或在其他醫(yī)療機構診療的患者開展職業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)我院批準，不得擅自外出會診或邀請外院醫(yī)師到我院會診。（一）邀請外院醫(yī)師會診1、在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者同意后，報醫(yī)務科批準；當患者不具備完全民事行為能力時，應征的其近親屬或者監(jiān)護人同意。2、擬請其他醫(yī)療機構醫(yī)師會診，需到醫(yī)務科領取并填寫《會診邀請函》。內(nèi)容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋我院公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。3、有下列情形之一的，不得提出會診邀請：①會診邀請超出我院診療科目或者我院不具相應資質的；②我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；③會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；④省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（二）本院醫(yī)師外出會診1、我院在接到其他醫(yī)療機構會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務科應當及時安排醫(yī)師外出會診，會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，需經(jīng)相關主管領導批準。2、有下列情形之一的，本院不得派出醫(yī)師外出會診；①會診邀請超出本院診療科目或者不具備相應資質的；②會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；③邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的；④省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3、本院不能派出會診醫(yī)師時，應當及時告知邀請醫(yī)療機構。4、醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。5、醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。另外，醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。7、會診結束后，醫(yī)師應當將會診情況通報邀請醫(yī)療機構。醫(yī)師應當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務科。8、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時，我院協(xié)助處理。9、會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結算，不得重復收費。屬醫(yī)療機構根據(jù)診療需要邀請的，差旅費由醫(yī)療機構承擔；屬患者主動要求邀請的，差旅費由患者承擔，本院會向患者提供正式收費票據(jù)。會診中涉及的治療、手術等收費標準可在當?shù)匾?guī)定的基礎上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門確定。10、邀請醫(yī)療機構支付會診費用應當統(tǒng)一支付給我院，不得支付給會診醫(yī)師本人，我院收到會診費后將收費票據(jù)寄回給邀請醫(yī)療機構。11、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。危急值報告制度一、定義“危急值”（CriticalValues）通常指某種檢驗、檢查結果出現(xiàn)異常時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)師能及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全，這種有可能危及患者安全的檢查結果數(shù)值稱為“危急值”。二、報告目的1、危急值信息報告，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴重后果。2、危急值報告制度，明確了危急值的管理細則，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。3、醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。三、報告范圍（一）心電檢查“危急值”報告范圍：心電圖“危急值”1、心臟停搏；2、急性心肌梗死：心電圖示急性心肌梗死及疑似病例3、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動；⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨大于2秒的心室停搏；⑩低鉀U波增高。（二）放射科檢查“危急值”報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①首診、臨床未預料的顱內(nèi)出血（嚴重腦出血、硬膜外/血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血）。②首診腦動脈瘤伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。③首診顱腦CT或MRI提示急性大面積腦梗塞（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）④CT 或MRI復查，出血或腦梗塞明顯程度加重。⑤顱內(nèi)占位性病變（腦腫瘤、血腫等）出現(xiàn)重度腦疝、腦干明顯受壓。⑥臨床未預料到的靜脈竇栓塞（CT、MRI）。2、脊柱及脊髓：①首診頸椎（高位頸椎）爆裂骨折或脫位。3、呼吸系統(tǒng)①大氣道異物（喉腔、氣管、支氣管）伴阻塞性肺氣腫或肺不張。②首診張力性氣胸/液氣胸/大量縱膈氣腫。③肺動脈主干、主分支栓塞。④胸部外傷致胸廓塌陷壓迫肺部、心臟。⑤首診雙肺彌漫性滲出/實變（白肺）4、循環(huán)系統(tǒng)：①首診夾層主動脈瘤、真性主動脈瘤破裂、假性主動脈瘤。②大量心包積液、心包填塞。5、消化系統(tǒng)：①食道異物損傷/可疑損傷主動脈或心臟。②首診腸系膜動/靜脈栓塞，伴有腸管壞死征象。③各種腸梗阻出現(xiàn)絞榨性征象（腸缺血、壞死）。6、其他：①臟器腫瘤、外傷發(fā)生大出血。②首診致命性部位病變：腦干損傷、血管內(nèi)多量氣體密度、大動脈破裂等等危急情況。（三）超聲科“危急值”報告范圍1、急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；2、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)大量出血；3、發(fā)現(xiàn)胎盤早剝；4、發(fā)現(xiàn)胎兒臍血流頻譜異常，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫；5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少≤5CM，并胎兒心率過快（＞180bpm）、過慢(＜110bpm）；6、大面積心肌壞死；7、大量心包積液合并心包填塞；8、縱隔擺動；9、心臟增大并合并急性心衰；10、動脈瘤，尤其是急性主動脈夾層動脈瘤；11、不明原因的重度肺動脈高壓；12、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；13、肝脾胰腎等腹腔實性臟器破裂出血；（四）檢驗“危急值”報告項目和警戒值A、按全院共性“危急值”報告項目和警戒值科室如下：全院共性檢驗項目和危急值報告范圍（警戒值）如下表：項目單位參考區(qū)間危急值報告范圍下限值上限值血清鉀（K）mmol/L3.5-5.33.06.0血清鈉（Na）mmol/L137-147130152血清鈣（Ca）mmol/L2.0-3.71.53.0成人空腹血糖（Glu）mmol/L3.9-6.12.216.7血淀粉酶（AMYL）U/L40-115345PH7.35-7.457.257.5二氧化碳分壓（Pco2）mmHg35-453060氧分壓（Po2）mmHg85-105601000肌鈣蛋白（cTn-I）ng/ml0.0-0.0280.4凝血酶原時間（PT）scc11-15818活化部分凝血活酶時間（APTT）scc28-441854白細胞計數(shù)（WBC）×109/L3.5-9.51.050.0血紅蛋白（Hb）g/L男130-175女115-15060180血小板計數(shù)（PLT）×109/L125-350201000B、根據(jù)各?？铺攸c設置相應“檢驗項目和危急值報告范圍”根據(jù)各?？铺攸c設置“檢驗項目和危急值報告范圍”，經(jīng)醫(yī)務科審核，報質控科、檢驗科備案，檢驗科根據(jù)各專科上報相應“檢驗項目和危急值報告范圍”進行設置。四、危急值的管理（一）“危急值”的檢查確認醫(yī)技科室工作人員對于臨床上“危急癥”患者應及時登記并進行檢查，檢查人員發(fā)現(xiàn)或懷疑檢查結果為“危急值”時，①首先要確認患者信息是否正確，或確認標本采集、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢；②儀器、設備和檢查過程是否正常；③在確認各環(huán)節(jié)無異常的情況下，及時請當班或值班醫(yī)生進行復核，確認該檢查結果是否符合“危急值”；④如出現(xiàn)疑難或復雜病例，要及時請上級醫(yī)師或科主任會診；⑤確認符合“危急值”后，及時按照“危急值”報告流程通知臨床科室，然后詳細做好“危急值”記錄。（二）危急值的報告流程1、門急診病人危急值報告程序醫(yī)技科室工作人員在分診登記門急診患者時，應準確記錄患者的電話聯(lián)系方式；在檢查人員發(fā)現(xiàn)、醫(yī)技當班或值班醫(yī)生確認門急診患者檢查出現(xiàn)“危急值”情況時，應由該醫(yī)技當班或值班醫(yī)生按危急值報告程序及時處理。①如患者檢查時有臨床醫(yī)生陪同，應當面向其告知患者檢查情況；②沒有臨床醫(yī)生陪同時，如患者沒有離開檢查科室，應當面向患者或家屬交代病情，告知其應當及時就診處理，并通過電話通知門、急診醫(yī)生；③如患者已離開檢查科室，應首先電話通知門、急診醫(yī)生，并及時電話通知患者或家屬取報告并及時就診；④如無法聯(lián)系上患者或家屬，應及時向科主任匯報情況，必要時向門診部、醫(yī)務科報告，非正常上班時間及節(jié)假日應向總值班報告。無論何種情況檢查人員均要及時將圖像傳送至PACS，以便臨床醫(yī)生及時閱片。首診醫(yī)生應當詳細做好危急值記錄。2、住院病人危急值報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)、確認住院患者檢查結果出現(xiàn)“危急值”情況時，應及時將圖像傳送至PACS，①在有臨床醫(yī)生陪同檢查時，應當面向其告知患者檢查情況；②沒有臨床醫(yī)生陪同時，應及時通過電話通知送檢病區(qū)醫(yī)護人員，必要時報告科主任（負責人）或科室管理人員，并詳細做好危急值記錄。如發(fā)現(xiàn)患者情況危急，不適宜搬動，即立刻聯(lián)系科室人員或急診科并進行處理。（三）危急值的登記管理“危急值”報告應遵循“首診負責制”和“誰報告（接報），誰記錄”原則。醫(yī)技科室及臨床科室應建立《危急值結果登記本》，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)檢查結果為“危急值”時，經(jīng)核查確認無誤后，應及時通知臨床科室人員，并在《危急值登記本（醫(yī)技科室、臨床科室）》中做好報告記錄。記錄內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、門診號(或住院號.科室.床號)、申請醫(yī)生、檢查項目、檢查時間、向臨床口頭報告時間、接收報告臨床醫(yī)生（護士）的姓名及/或工號、報告時間、檢查結果、報告醫(yī)師姓名及/或工號等項目。（四）危急值處理醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據(jù)該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步評估，對“危急值”報告進行分析和評估，對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定，結合患者的病情給予相應處理，并在病程中記錄。（危重病人必須在6小時內(nèi)記錄，普通病人必須在24小時內(nèi)記錄）危急值記錄的格式：[時間00:00:00]+接收危急值[危急值內(nèi)容]+[結合患者情況分析]+[處理措施及跟蹤復查情況]。（五）危急值的維護1、臨床、醫(yī)技科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼会t(yī)務科組織討論確定。2、醫(yī)務科組織相關臨床、醫(yī)技科室討論是否接納，如獲通過予以執(zhí)行。3、醫(yī)務科、質控科定期組織臨床專家對危急值標準進行修訂及審核。（六）質控與考核1、醫(yī)技科室及臨床科室工作人員要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。2、危急值管理制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質量考核內(nèi)容，提出危急值管理制度持續(xù)改進的具體措施。危重患者搶救制度一、患者處于危險或非常痛苦狀態(tài)或病情危重、短期內(nèi)有生命危險時，各級醫(yī)護人員必須及時采取積極、有效的措施進行搶救，并認真填寫病重或病危通知單。二、在搶救中，各級醫(yī)護人員應本著高度的責任心和認真負責的態(tài)度，嚴格觀察病情，認真、及時診治和處理。搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行"五定"，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。三、搶救工作必須由本院主治以上醫(yī)師主持，重大搶救由科主任或本院副高以上的醫(yī)師主持，參加搶救人員必須聽從指揮，嚴肅認真，積極配合。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。各種急救藥物的空瓶和外包裝必須集中放置，以便查對。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘，記錄內(nèi)容為患者病情變化、診療經(jīng)過、治療效果、預后、向家屬告知等。五、搶救過程中遇到有診斷、治療、技術操作、管理等方面的困難時，應及時請示、報告，上級醫(yī)師在接到請示后應立即趕到搶救現(xiàn)場，并迅速解決有關問題。必要時向科主任報告。六、搶救工作需要相關科室配合時，應及時邀請緊急會診，情況緊急時可先電話邀請后補會診單。各科室在接到協(xié)助搶救的緊急會診后，應按會診要求及時派主治以上的醫(yī)師到達搶救現(xiàn)場，任何科室及個人不得以任何理由拒絕。七、各輔助部門應積極配合，全力協(xié)助，優(yōu)先安排有關檢查，情況緊急時可先電話申請后補單，任何部門及個人不得以任何理由拒絕。各類檢驗、檢查報告原則上在30分鐘內(nèi)發(fā)出。八、認真做好搶救記錄，要求準確、清晰、簡明、扼要、完整，若因搶救患者，未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員必須在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記。搶救記錄由主診醫(yī)師或值班醫(yī)師負責記錄，主治以上醫(yī)師必須審查并簽名。九、搶救過程中必須嚴格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染患者的消毒隔離，以免造成事故的交叉感染。查對制度各科室（部門）要健全和完善患者身份識別制度，在標本采集、給藥、手術或輸血等各類診療護理活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，并至少同時使用兩種患者身份識別方法姓名、年齡（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)），識別患者身份時，住院患者核對手腕帶標識與申請單身份是否一致，門診患者核對發(fā)票，實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者或家屬溝通，作為最后確認手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。一、醫(yī)囑查對制度1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2、臨床科室護士負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均需簽名。3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。二、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3、備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件)。護士要經(jīng)過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。7、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。三、配血與輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配血查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。1、抽血交叉配血查對制度①認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。②抽血時要有2名護士(1名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。③正確選擇試管，在試管上貼條形碼再抽血(交叉)，便于進行核對工作。④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑤抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新打印正確化驗單及條碼。2、取血查對制度護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。1）“三查”內(nèi)容①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。2）“八對”內(nèi)容“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血單上簽名并注明取血時間。3、輸血查對制度①輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量還有血液成分名稱；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫（大量輸血、低體溫除外）勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。③輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號、病案號/住院號、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名，將交叉配血報告單貼回病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。四、飲食查對制度1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、開餐前在患者床頭再查對一次。4、對禁食患者，應在飲食單和床頭卡上設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。5、因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。五、手術查對和術前“暫?！敝贫?、手術室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與與確認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據(jù)“術前準備核對單”查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT、X片)。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2、手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。3、麻醉實施前：依次核對患者姓名、診斷、手術部位、麻醉方式及麻醉用藥、麻醉設備檢查，讓患者主動參與核對。4、手術開始前：手術醫(yī)師、麻醉師與護士三方共同核查病人身份識別、科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位與標識，麻醉與手術方式、并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。5、洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。6、手術切除的活檢組織標本，應由巡回護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。六、藥房發(fā)藥查對制度1、配藥前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質，安瓶針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。七、血庫查對制度1、接標本時：由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科登記，并雙方進行逐項核對。2、交叉配血前：輸血科工作人員要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。3、交叉配血時：兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，要"雙查雙簽"，一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。4、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號（條形碼）、采血日期及時間、血液種類和劑量、血液外觀及質量、有效期及時間等，準確無誤后，雙方共同簽名后取回。5、發(fā)血后，受血者血液標本保留7天，以備必要查對。八、檢驗科查對制度1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、條形碼、標本數(shù)量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本質量。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。九、病理科查對制度1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、住院號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。十、醫(yī)學影像科、超聲科、核醫(yī)學科查對制度1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、藥品名稱、劑量。3、使用造影前，查核患者對造影劑是否過敏4、發(fā)報告時，查對科別、病房。十一、理療科及針灸室、高壓氧倉查對制度1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質量和有無斷針。十二、心電圖、腦電圖、超聲波查對制度1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時,查對科別、病房。十三、供應室查對制度1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度，有無破損。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期，核定數(shù)量、質量、有無破損、清潔度以及送消毒日期。3、滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4、收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況，以及消毒滅菌日期。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。手術分級管理制度為了加強手術管理，確保手術質量和手術安全，提高醫(yī)療質量，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》及《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（[2009]18號）等規(guī)定，結合本院《手術分級管理實施細則》，制訂本制度。一、分級原則：按手術醫(yī)師職稱對其施行手術的范圍進行手術分級管理。二、手術醫(yī)師分級：根據(jù)手術醫(yī)師取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，將依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的手術醫(yī)師分為：（一）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師臨床工作不滿3年，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作不滿2年者。（二）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師臨床工作3年以上，或碩士生畢業(yè)，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（三）低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作不滿3年，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作不滿2年者。（四）高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)從事臨床工作2年以上者，（五）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作不滿3年者。（六）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。（七）主任醫(yī)師。三、手術分級：主要根據(jù)手術風險性及難易程度不同，將手術分為：（一）Ⅰ級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。（二）Ⅱ級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。（三）Ⅲ級手術：風險較高、過程復雜、難度較大的手術。（四）Ⅳ級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。四、各級醫(yī)師手術范圍（一）低年資醫(yī)師：第一年必須在上級醫(yī)師指導下完成一級手術；參與二、三、四級手術擔任助手。（二）高年資醫(yī)師：可主持一級手術；參與二、三、四級手術擔任助手。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持一級手術；在上級醫(yī)師指導下完成二級手術；參與三、四級手術擔任助手。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持一、二級手術；參與三、四級手術擔任助手。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持一、二級手術；在上級醫(yī)師指導下完成三級手術；參與四級手術擔任助手。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持一、二、三級手術；參與四級手術擔任助手；應側重三級手術質量、水平的提高。（七）主任醫(yī)師：可主持一、二、三、四級手術，應側重四級手術質量、水平的提高。（八）四級婦科內(nèi)鏡手術醫(yī)師：按取得原衛(wèi)生部四級婦科內(nèi)鏡準入資質人員名單執(zhí)行。（九）具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的進修醫(yī)師、臨床研究生的手術范圍同住院醫(yī)師，但必須在上級醫(yī)師指導下進行。（十）醫(yī)院開展的所有手術實行分級制度，手術科醫(yī)師要嚴格遵照本規(guī)定確定范圍、級別開展手術。手術按照已確定的人員分工和術式進行，不得越級手術。手術中根據(jù)病情如需擴大手術范圍或改變術式、超過了術者手術權限的，需經(jīng)科室主任批準并安排具備相應手術權限的醫(yī)師立即到場主持手術，不得以任何理由擅自超級手術及跨科手術。（十一）急診手術的級別在值班醫(yī)師手術權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。若手術的級別超出值班醫(yī)師手術權限級別時，應急報告上級醫(yī)師審批，必要時在逐級上報，原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。五、擇期手術實行手術分級網(wǎng)絡預約管理。（一）擇期手術實行網(wǎng)絡管理，必須通過網(wǎng)絡預約才能安排手術。（二）科室主任必須在每日上午10:00前完成手術審核，并提交手術室或介入手術室，以便麻醉科或介入手術室合理安排第二天手術。（三）科室每日只有一名主任或副主任有手術審核權限?？剖抑魅瓮獬鰧W習或開會期間，指定一名科室副主任負責手術審核。三、四級手術必須由科室主任或指定副主任主持并完成術前討論后由科室主任或指定副主任安排手術醫(yī)生。（四）預約流程：1、本科室手術預約：手術醫(yī)師進入住院醫(yī)生工作站→點擊“工具”→選擇“手術申請預約”→選擇“手術患者”→選擇“手術名稱”及填寫“手術描述”→填寫“申請手術詳細信息”→點擊“保存”。2、跨科協(xié)助手術預約：管床醫(yī)師進入住院醫(yī)生工作站→點擊“工具”→選擇“手術申請預約”→選擇“手術患者”→選擇“手術名稱”及填寫“手術描述”→填寫“申請手術詳細信息”→點擊“跨科協(xié)助手術”→選擇“手術科室”→點擊“保存”；協(xié)助科室手術醫(yī)師進入住院醫(yī)生工作站→點擊“工具”→選擇“手術申請預約”→選擇“手術患者”→選擇“手術名稱”及填寫“手術描述”→填寫“申請手術詳細信息”→點擊“保存”。3、手術審核：審核人員進入住院醫(yī)生工作站→點擊“工具”→選擇“手術申請審核”→選擇“手術患者”→點擊“保存”。4、科室需要加臺手術時，電話與麻醉科或介入手術室協(xié)商同意后，方可進行手術網(wǎng)絡預約。5、麻醉科或介入手術室負責審核手術人員是否與手術預約單一致，如發(fā)生不一致應及時報該手術科室主任處理，并上報醫(yī)務科備案。六、需要醫(yī)務科報批的手術（一）在醫(yī)院新開展的手術。（二）邀請國內(nèi)外著名專家參加的手術。（三）預計預后不良的手術。（四）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。（五）國家邀請的外賓、港澳臺知名人士的手術。（六）省、市領導，省內(nèi)外知名人士的手術。（七）可能導致毀容或摘除器官、截肢致殘的手術。（八）器官移植手術。（九）同一患者實施非計劃再次手術。（按《市人民醫(yī)院非計劃再次手術管理制度（試行）》執(zhí)行）（十）涉及到3個或3個以上科室參加的手術。以上手術，必須由科室主任親自組織全科醫(yī)生進行術前討論，必要時邀請相關科室專家進行全院會診、討論，并認真書寫討論記錄。原則上，涉及上述十項情況（除第二項外）的術前討論要請醫(yī)務科參加，必要時邀請院領導參加。七、外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀外出會診手術時，必須嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及《市人民醫(yī)院會診制度》要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其按本制度規(guī)定的相應手術級別。八、手術醫(yī)師級別的認定及授權（一）、屬于原衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】18號）中規(guī)定的第二類或第三類醫(yī)療技術的手術，必須按照醫(yī)院《醫(yī)療技術臨床應用管理制度》中有關規(guī)定，先提交醫(yī)務科、主管副院長及醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理專家評估小組審核通過后，需要上級衛(wèi)生行政部門組織專門手術資格認證或授權的手術；由上級衛(wèi)生行政部門或其認可的專業(yè)學術團體向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專門的手術資格準入證書或授權證明；再報省級衛(wèi)生行政部門或國家衛(wèi)生計生委審核批準后，方予授權開展。只有取得相應資質的醫(yī)師才具有權限主刀開展此類手術；任何個人不得非法開展此類手術。（二）、各?？浦魅谓M織本科室專家對申請者的資質及能力進行初審，擬定該手術醫(yī)師的級別及其施行手術級別范圍并上報醫(yī)務科。（三）、醫(yī)務科對手術醫(yī)師的級別及其施行手術級別范圍進行復審，通過審核后進行授權。（四）、手術醫(yī)師按其取得的衛(wèi)生技術資格及相應受聘的職務在每年技術職務晉升評審結果公布后三個月內(nèi)向科室提出級別認定的申請。九、邀請外院執(zhí)業(yè)醫(yī)師來我院參加手術，經(jīng)?？浦魅位驅W科帶頭人同意后報醫(yī)務科審批，并按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關手續(xù)并備案。手術安全核查制度一、目的嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，盡量避免手術并發(fā)癥，保障手術患者的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益。二、定義手術安全核查是指由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的工作，輸血患者還包括對血型、用血量的核對。本制度所稱手術醫(yī)師是指主刀醫(yī)師或第一助手。三、適用范圍本制度適用于我院門急診和住院患者的各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可以參照執(zhí)行。四、手術安全核查的內(nèi)容及流程（一）手術患者需配戴標示身份識別信息的腕帶以便核查。（二）手術安全核查的內(nèi)容及流程1、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（三）手術安全核查過程中，麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師主持；手術開始前和患者離開手術室前，由手術醫(yī)師主持。三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》，并簽名確認。（四）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（五）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（六）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。（七）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。（八）醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術風險評估制度為規(guī)范我院手術風險評估工作，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會《關于發(fā)布和實施<手術安全核查表與手術風險評估表>的通知》（醫(yī)協(xié)發(fā){2009}7號）、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》及衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā){2011}84號、粵衛(wèi)辦函{2012}26號），參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》進行手術切口分類文件精神，結合我院實際，制定本制度。一目的根據(jù)“手術風險分級標準（NNIS）”將手術分為四級，分別對各級手術切口感染發(fā)病率進行比較，從而提高手術風險程度比較的準確性和可比性，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進的目的，實現(xiàn)患者健康和醫(yī)療安全的目標。二、適用范圍本制度適用于我院門急診和住院患者的各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術風險分級標準（NNIS）及內(nèi)容（一）手術風險分級“手術風險分級標準（NNIS）”將手術分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級。（二）手術風險分級依據(jù)手術風險分級依據(jù)包括：1、手術切口清潔程度；2、麻醉前病情分級；3、手術持續(xù)時間。1、手術切口清潔程度手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分類分為四類：①清潔切口（I類手術切口）手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。②清潔-污染切口（II類手術切口）手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。③污染切口（III類手術切口）手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。④感染切口（IV類手術切口）。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。2、麻醉前病情分級（ASA分級）根據(jù)患者麻醉前的臨床癥狀將病情分為六級：P1：正常患者。P2：患者有輕微的臨床癥狀。P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀。P4：患者有明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命。P5：如果不手術，患者將不能存活。P6：腦死亡患者。3、手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：手術在標準時間（3小時）內(nèi)完成組、手術超過標準時間（3小時）完成組。（三）手術風險分級的計算（表1、表2）：手術風險分為四級，具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，①總分0分--為NNIS級；②1分--為NNIS1級；③2分--為NNIS2級；④3分為NNIS3級。表1手術風險分級分值分配表分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標準時間(3小時)1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5、P6超出標準時間(3小時)表2：手術風險分級計算舉例項目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術時間否0是1否0手術風險分級NNIS1級3級1級四、手術風險評估的實施㈠手術風險評估由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同完成。㈡手術醫(yī)師負責在手術開始前對手術切口清潔程度進行評估；麻醉醫(yī)師負責在麻醉實施前根據(jù)患者的臨床癥狀將進行病情分級；巡回護士負責在患者離開手術室前記錄手術持續(xù)時間（手術持續(xù)時間=手術縫合時間-開始切皮時間）。㈢評估完成后手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士須將評估得分清晰記錄在相應的《手術風險評估表》，系統(tǒng)自動生成。五、手術風險評估的管理㈠住院患者《手術風險評估表》應歸入病歷中保管，非住院患者手術風險評估表》由手術室負責保存一年。㈡手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術風險評估制度的第一負責人。㈢院感科、質控科和護理部應根據(jù)各自職責，認真履行對我院手術風險評估制度實施情況的監(jiān)督與管理職責，提出持續(xù)改進措施并加以落實。非計劃再次手術管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)院評審暫行辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》等文件精神，為進一步促進手術科室醫(yī)療質量持續(xù)改進，提高手術安全性，減少非計劃再次手術的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（醫(yī)務科【2015】3號）非計劃再次手術的定義及分類㈠定義：非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。㈡非計劃再次手術按根本原因分為兩類：1、醫(yī)源性因素：即初次手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥或療效不佳必須施行再次手術；2、非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥需要進行再次手術。非計劃再次手術的管理嚴格執(zhí)行術前討論制度?；颊咭蚋鞣N原因需進行非計劃再次手術，科室必須嚴格執(zhí)行非計劃再次手術術前討論制度，必須有完善的手術方案、手術風險評估和處置預案（包括術中、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理），術前醫(yī)患溝通要充分，要有效、全面簽署手術和麻醉知情同意書。一般的術前討論由科室主任提出并主持；需要多科室參與的術前討論報醫(yī)務科并由醫(yī)務科派人組織討論。嚴格執(zhí)行《手術分級管理實施細則》?？剖抑魅螒鶕?jù)科室術前討論的情況，以及第二次手術的級別，確定符合手術資質的醫(yī)生作為再次手術的術者，原則上科室主任需全程參與再次手術。嚴格執(zhí)行審批、上報程序。非計劃再次手術必須經(jīng)科室主任（如遇科室主任不在醫(yī)院時，由其指定科室副主任負責）審核，簽字批準并報醫(yī)務科備案后，方可進行手術。具體程序是：①正常上班時間的非計劃再次手術：手術醫(yī)生必須填寫《非計劃再次手術審批報告表》（一式兩份），經(jīng)科室主任審核，簽字同意后，在再次手術之前一份上報醫(yī)務科備案，一份科室存檔，方可進行手術。②非正常上班時間（如夜間）或緊急的非計劃再次手術：可電話請示科室主任（或其指定臨時負責人）同意后，進行手術；術后24小時內(nèi)必須及時填報《非計劃再次手術審批報告表》（一式兩份），履行補批手續(xù)。③非計劃再次手術后，經(jīng)科室集體討論總結，手術醫(yī)生需及時填寫《非計劃再次手術自查與整改登記表》（一式三份），分別上報醫(yī)務科、質控科備案，一份科室存檔。④嚴格執(zhí)行歸檔管理。各手術科室科內(nèi)建立一個《非計劃再次手術專項管理》文件盒，應及時將存檔的《非計劃再次手術審批報告表》和《非計劃再次手術自查與整改登記表》分類歸檔備查，每個季度做一次匯總。非計劃再次手術的整改和控制1、非計劃再次手術后3個工作日內(nèi)，應由科室主任主持，組織科室對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情況進行討論、分析和總結。討論后24小時內(nèi)由手術醫(yī)生填寫《非計劃再次手術自查與整改登記表》，科室主任確認簽名后，分別上報醫(yī)務科、質控科備案。2、科室每月對非計劃再次手術的原因分析列入科室質量管理小組活動內(nèi)容。本著客觀的態(tài)度從術前疾病的評估、術式的選擇、術者的資質和經(jīng)驗、相關科室的配合、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經(jīng)驗、吸取教訓，提出整改措施，并認真落實，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。3、質控科負責每季度對全院非計劃再次手術情況進行分析和點評。4、“非計劃再次手術”的管理與控制將納入手術科室質量評價的重要指標，“非計劃再次手術”的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、手術級別授權的重要依據(jù)。5、各手術科室要主動填報《非計劃再次手術審批報告表》和《非計劃再次手術自查與整改登記表》，不得瞞報和漏報，質控科將定期進行檢查，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，按醫(yī)院有關規(guī)定報質控處理。如無按上述規(guī)定執(zhí)行而產(chǎn)生嚴重不良影響或醫(yī)療糾紛的，將追究科室主任和當事人的責任。由質控科負責日常監(jiān)管。本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，原醫(yī)務科【2014】21號文同時廢止。（2015年6月9日）分級護理制度一.護理級別分級護理是根據(jù)患者病情和生活自理能力為依據(jù)，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。二.分級方法（1）患者入院后根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。（2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。（3）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。（4）臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級。三.分級依據(jù)【特級護理】符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（4）自理能力等級：屬重度依賴，等級劃分標準總分≤40分。【一級護理】符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力等級：屬重度依賴，等級劃分標準總分≤40分。【二級護理】符合以下情況之一，可確定為二級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定或未明確診斷，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定，或處于康復期且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者；（4）自理能力等級：屬中度依賴，等級劃分標準總分41～60分?！救壸o理】符合以下情況之一，可確定為三級護理：（1）病情穩(wěn)定，或處于康復期且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者；（2）自理能力等級：屬輕度依賴或無須依賴，等級劃分