血液透析?？谱o理質(zhì)量評估細則評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準科室管理布局建筑、布局、功能區(qū)域21.現(xiàn)場檢查1.建筑、布局功能區(qū)域劃分符合衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（2010版）》要求2.水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍以上，并符合要求3.透析單元面積大于3.2M24.設(shè)立隔離透析區(qū)5.開展透析器復(fù)用的，透析器復(fù)用室單獨設(shè)置；以上一項不符合要求扣0.5分。人員準入血透室護士長、護士資格準入42.查資料1.血透室護士長：有5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)歷，本科以上學(xué)歷，副主任護師以上職稱（20臺機以下的透析單位要求主管以上職稱）2.護士持有護士注冊執(zhí)業(yè)證，并有5年以上臨床工作經(jīng)驗；3.護士接受3個月以上?？婆嘤?xùn)，科室有準入制度，有培訓(xùn)考核及檔案一項（人）不符合要求扣1分護士配置與排班人力資源使用與安排，護士分層級管理43.查現(xiàn)場、查資料1.每名護士不超過5臺透析機的操作及觀察。2.科室建立專科護士、高級責(zé)任護士、初級責(zé)任護士隊伍，建立組長帶班制；護士知曉自已職級、崗位職責(zé)。3.排班體現(xiàn)連續(xù)、均衡和層級。一項不符合要求扣0.5分。4、人員培訓(xùn)?？茘徫慌嘤?xùn)、新技術(shù)培訓(xùn)、?？评^續(xù)教育課程培訓(xùn)44.查現(xiàn)場、查資料、查學(xué)分,1.有完善的層級培訓(xùn)計劃，并認真落實。2.開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、高風(fēng)險的操作前，有相關(guān)培訓(xùn)。3.每年護士參加市或省級專科繼續(xù)教育課程學(xué)習(xí)，并完成專科所要求的繼續(xù)教育學(xué)分4.設(shè)立護士工作手冊，記錄個案積累（含日常工作量、危重患者搶救、特殊治療項目開展、患者健康教育管理、血管穿刺成功率和血管外滲率）一項不符合要求扣0.5分規(guī)章制度和工作指引規(guī)章制度核心工作制度、崗位職責(zé)52.現(xiàn)場查、查資料或提問護士1.查血透室核心工作制度建立是否完善（血液凈化中心工作制度、消毒隔離及感控監(jiān)測制度、查對制度、交接班制度、職業(yè)暴露防護制度、設(shè)備維護制度、人員培訓(xùn)制度和崗位職責(zé)等），檢查制度執(zhí)行落實情況2.根據(jù)科室情況建立并完善其他相關(guān)工作制度；一項不符合扣0.5分2、工作指引應(yīng)急預(yù)案、標(biāo)準作業(yè)指引52.現(xiàn)場查、查資料或提問護士1.查科室建立應(yīng)急預(yù)案情況（低血容量性休克、失衡綜合征、肌肉痛性痙攣、心律失常、透析器反應(yīng)、空氣栓塞、體外循環(huán)管道血液凝固、管道脫落、血腫形成、透析器破膜、停水停電、火災(zāi)地震等）2.查科室建立標(biāo)準作業(yè)指引情況（用藥指引、設(shè)備使用指引、操作技術(shù)指引、血管通路使用與維護指引、雙人核對流程指引、血標(biāo)本采集指引和發(fā)生漏血事件、血液污染壓力感應(yīng)器接口的機器消毒處理指引等）；3.指引具有科學(xué)性、可操作性，符合醫(yī)院安全管理制度及要求。一項不符合扣0.5分?？谱o理質(zhì)量和安全管理1.血液透析操作質(zhì)量治療前評估、用物準備、操作流程及透析醫(yī)囑執(zhí)行情況101.查現(xiàn)場、查資料、提問護士?？撇僮髁鞒谭弦螅?.治療前準備：向患者講解治療的目的和配合方法，簽署治療同意書2.正確評估患者情況：了解患者體重變化情況、生命體征和合作程度，準確評估干體重，為設(shè)置適當(dāng)?shù)某瑸V量提供依據(jù)；評估患者降壓藥的使用情況，對易發(fā)生低血壓者，囑患者治療前停服降壓藥；了解患者有無出血傾向，為及時調(diào)整抗凝處方提供依據(jù)；正確評估血管通路情況，了解內(nèi)瘺/靜脈導(dǎo)管的功能及有無感染；正確評估透析器的種類、膜面積、血室容積、膜材料和滅菌方式與患者是否相適宜，查護士、用物、機器、環(huán)境準備情況操作符合衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（2010版）》要求掌握透析器預(yù)沖、上機和回血方法，能根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)置各項參數(shù)認真做好查對工作，上機后請同事再次核對：患者姓名、治療模式、機器類型、透析器型號、治療時間、超濾量、超濾速度、血流量、肝素維持量、透析液處方（離子濃度、流量、溫度）、體處循環(huán)的連接等，確保治療安全進行⑤治療過程中加強巡視，監(jiān)測機器運轉(zhuǎn)、血管通路有無異常及患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，能及時報告，及時處理⑥正確評價治療完成情況⑦?？谱o理記錄及時、準確、客觀，具有?？铺攸c一項不符合要求扣1分2.患者資料管理資料登記、化驗報告管理22.查現(xiàn)場、查資料，1.設(shè)立透析患者基本信息登記本、特殊治療登記本、危重患者登記本及急診透析登記本。2.患者資料登記及時、完整及時分析化驗結(jié)果并及時告知患者一項不符合要求扣1分3.健康教育實施心理、飲食、用藥、運動鍛煉的指導(dǎo)43.查現(xiàn)場、查資料、提問護士、患者1.護士能對患者進行心理輔導(dǎo)，掌握誘導(dǎo)透析期和維持透析期患者的健康教育，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生2.護士能正確對患者進行健康指導(dǎo)，并能提供相關(guān)健康教育資料給患者學(xué)習(xí)，如食物成分表、食物含水量、透析間期飲食指導(dǎo)、服用各類藥物的注意事項、動靜脈內(nèi)瘺和深靜脈留置導(dǎo)管的自我維護方法等3.患者能自我進行飲食管理，掌握血壓監(jiān)測、體重測量的方法，掌握服用降壓藥、磷結(jié)合劑、活性維生素服用方法和注意事項4.掌握患者化驗結(jié)果并指導(dǎo)適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)護士能根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進行適當(dāng)運動鍛煉5.患者知曉責(zé)任護士的姓名和聯(lián)系方式6.護士能全程跟蹤患者情況并給予及時指導(dǎo)一項不符合要求扣1分4.動靜脈內(nèi)瘺使用與維護功能評估、穿刺、健康教育和意外情況處理104.查現(xiàn)場、提問護士，1.術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、輸液、輸血及抽血化驗2.護士能掌握動靜脈內(nèi)瘺使用時機，并能正確評估內(nèi)瘺功能3.熟練掌握內(nèi)瘺穿刺方法，能正確選擇穿刺點：動脈穿刺點離吻合口＞3cm，靜脈穿刺點距動脈穿刺點5~8cm向心穿刺，有計劃輪換穿刺點，最好能選擇外周血管作為靜脈回路，以保護血管和減少重復(fù)循環(huán)4.對新啟用動靜脈內(nèi)瘺或疑難瘺由有經(jīng)驗護士穿刺或指導(dǎo)5.血流量不足時，能正確處理，6.能及時發(fā)現(xiàn)并正確處理血管腫脹或漏血現(xiàn)象7.治療結(jié)束后壓迫止血方法正確8.掌握內(nèi)瘺并發(fā)癥的評估與處理方法（出血、感染、血栓形成）9.每次透析能正確評估內(nèi)瘺功能并有記錄10.能正確指導(dǎo)患者掌握動靜脈內(nèi)瘺自我維護方法一項不符合要求扣1分5.深靜脈留置導(dǎo)管使用與維護功能評估、使用、健康教育和意外情況處理105.查現(xiàn)場、提問護士、患者1.嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。2.觀察導(dǎo)管固定縫線是否脫落、置管口有無出血、感染，周圍皮膚有無破潰、皸裂和過敏現(xiàn)象，正確選擇皮膚消毒劑進行局部換藥,消毒范圍應(yīng)大于15×15cm，消毒后讓消毒劑自然風(fēng)干后再覆蓋并固定無菌敷料3.抽出封管液前要消毒導(dǎo)管口，在確認導(dǎo)管功能正常后按醫(yī)囑推注抗凝劑4.固定方法正確，避免導(dǎo)管脫落5.護士能正確掌握封管方法，根據(jù)患者病情實行個體化封管6.非透析期間不得經(jīng)導(dǎo)管注射藥液、采血標(biāo)本和輸血等7.護士能正確評估導(dǎo)管功能，掌握導(dǎo)管感染的種類和臨床表現(xiàn)，能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及早干預(yù)8.實施健康教育，患者掌握深靜脈留置導(dǎo)管的自我維護方法，如穿衣、日?；顒?、體位配合等，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管脫落時患者能立即壓迫局部止血壓并到醫(yī)院就診一項不符合要求扣1分6.血標(biāo)本采集透析前、后不同血管通路的標(biāo)本采集方法46.查現(xiàn)場、提問護士，6.護士能正確掌握血標(biāo)本的采集方法透前：血標(biāo)本在推注抗凝劑前抽?、賱屿o脈內(nèi)瘺者血標(biāo)本從未經(jīng)鹽水沖洗過的穿刺針抽取，避免血標(biāo)本鹽水內(nèi)肝素鹽水、透后動靜脈內(nèi)瘺者于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血。②深靜脈置管患者應(yīng)避免血液標(biāo)本被肝素封管溶液等稀釋先抽取10ml血液并丟棄后，再抽血標(biāo)本送檢。透后：回血前抽取方法1：設(shè)定超濾速度為0，減慢血流速度至100ml/min，15～30秒鐘后從動脈端抽取血標(biāo)本。方法2：設(shè)定超濾速度為0，將透析液設(shè)置為旁路，血流仍以正常速度運轉(zhuǎn)3～5min后，從血路管的任何部位抽取血標(biāo)本。一項不符合要求扣1分7．患者安全管理醫(yī)囑執(zhí)行、預(yù)防意外、應(yīng)急處理能力、急診透析通路87.查現(xiàn)場、查記錄、提問護士1.雙人查對制度執(zhí)行落實情況2.熟練掌握各種透析急性并發(fā)癥的處理方法；3.有預(yù)防患者跌倒、墜床、管路脫落的警示與措施4.查護士應(yīng)對突發(fā)事件的處理能力（體外循環(huán)管道血液凝固、管道脫落、血管腫脹、透析器破膜、空氣栓塞、低血容量性休克、停水停電、火災(zāi)地震等）5.查急診透析綠色通道是否通暢，每日是否有備班承擔(dān)急診及CRRT治療，急診人員能在規(guī)定時間內(nèi)到崗并及時投入搶救，急救設(shè)備處于備用狀態(tài)一項不符合要求扣1分8.用藥安全查抗凝劑、血管活性藥88.查現(xiàn)場、查記錄、提問護士，8.1抗凝劑①護士要評估患者有無活動性出血或出血傾向，以降低患者出血風(fēng)險；②能熟練掌握抗凝劑的配制、計算和使用方法，盛放抗凝劑的注射器標(biāo)識清楚，有藥名、濃度和劑量③在治療過程中密切觀察現(xiàn)體外循環(huán)有無凝血或患者有無出血情況，減少凝血或出血的發(fā)生8.2血管活性藥①靜脈管道選擇正確，血管活性藥物有高危藥物標(biāo)識；②建議血管活性藥獨立輸液通路；③安全使用藥物，有防藥物外滲的預(yù)防措施，護士觀察和處理到位；④根據(jù)醫(yī)囑和患者情況及時調(diào)整藥物劑量并記錄。一項不符合要求扣1分9.設(shè)備使用安全工程師配置、設(shè)備使用培訓(xùn)、維護、消毒、功能檢測、報警處理、技術(shù)參數(shù)較對59.查現(xiàn)場、查記錄、提問護士，1.按衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（2010版）》要求配備工程師2.設(shè)備使用、維護、消毒符合衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（2010版）》的要求3.新設(shè)備在使用前要廠家對護士進行操作與維護培訓(xùn)4.護士能熟練掌握透析室內(nèi)不同機型的操作方法5.透析機在使用前必須進行自檢，以檢測設(shè)備的安全運行狀況6.護士能正確分析機器報警原因，并及時解除（空氣報警、壓力報警、漏血報警、電導(dǎo)度報警、透析液溫度報警等），如發(fā)現(xiàn)機器異?；虬l(fā)生故障無法解除時，應(yīng)暫停使用并及時通知工程師7.至少每月一次的透析液電解質(zhì)監(jiān)測來監(jiān)控透析機的性能是否在安全范圍8.當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障時設(shè)“機器故障，請勿使用”警示，嚴禁使用故障設(shè)備進行透析治療9.水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。10.水處理系統(tǒng)維護按《血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（2010版）》要求進行，每日登記設(shè)備運行數(shù)據(jù)，定時反沖、再生、監(jiān)測與消毒，消毒時在醒目位置放置有“機器消毒中，請勿使用”警示標(biāo)識，每次消毒后測定消毒劑殘余濃度，并雙人登記，確保安全11.水處理間內(nèi)有水處理系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖，供水管中的水閥門要全部標(biāo)明正常使用狀態(tài)下的開關(guān)狀況及水流方向，以監(jiān)管使用時水流走向是否處于正常狀態(tài)12.每半年應(yīng)對設(shè)備進行技術(shù)參數(shù)校對。此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。一項不符合要求扣0.5分10.透析液質(zhì)量控制濃縮液配制流程、容器（管道）的清潔消毒處理、透析液的細菌數(shù)、內(nèi)毒素監(jiān)測結(jié)果510.查現(xiàn)場、查記錄、提問相關(guān)人員，10.符合衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準操作規(guī)程（2010版）》要求①透析液貯存、配制和使用符合要求：有專門的配液間、存放間，配液流程正準，實行雙人核對簽名，管道（容器）清洗消毒符合要求，設(shè)專人管理②A濃縮液在7天內(nèi)用完，B濃縮液不超過24小時一項不符合要求扣1分11.醫(yī)院感染與預(yù)防控制環(huán)境管理、人員管理、反滲水、透析液細菌數(shù)和內(nèi)毒素監(jiān)測、傳染病患者透析管理、醫(yī)療廢棄物的處理1011.現(xiàn)場檢查1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度2.嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范3.每班治療結(jié)束后機器消毒處理，保證透析單元整潔，中午接臺透析實行清場制4.患者進入透析室要更衣、換鞋；5.治療期間限制陪護人員不得隨意進入透析室；6.無菌物品的存放和使用符合要求，一次性無菌用物不得重復(fù)使用；7.手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合規(guī)范要求。8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、反滲水、透析液質(zhì)