PAGEPAGE1編號：疑似職業(yè)病報告單患者姓名：性別：聯(lián)系電話：身份證號：用人單位用人單位名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：疑似職業(yè)病疑似職業(yè)病名稱：發(fā)現(xiàn)時間：可能接觸的主要職業(yè)性有害因素：若勞動者疑似急性職業(yè)病，應(yīng)記錄電話報告及轉(zhuǎn)診情況：電話報告衛(wèi)生行政部門名稱：聯(lián)系電話：電話報告時間：年月日時分報告人（簽名）：轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱：聯(lián)系電話：轉(zhuǎn)診日期：年月日經(jīng)辦醫(yī)師（簽名）：報告人： 單位負(fù)責(zé)人： 報告單位（蓋章）： 報告日期：_____年____月____日備注：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病的在5個工作日內(nèi)向用人單位所在地職業(yè)衛(wèi)生管理部門報告；一式三份，一份報衛(wèi)生計生行政部門，一份單位存檔，一份報安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。編號：疑似職業(yè)病告知書用人單位（名稱）：勞動者（姓名）：，身份證號：經(jīng)我機構(gòu)職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)，有，為疑似。請按照《職業(yè)病防治法》的規(guī)定申請職業(yè)病診斷。在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同，并承擔(dān)疑似職業(yè)病病人的診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費用。勞動者也可依法要求用人單位申請職業(yè)病診斷，或自行申請職業(yè)病診斷?？墒芾砺殬I(yè)病診斷申請的機構(gòu)：用人單位所在地、本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法取得職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。特此告知。職業(yè)健康檢查機構(gòu)（蓋章）年月日1、簽收人：用人單位（簽名）：________電話：_________。年月日勞動者或代理人（簽名）：________電話：_________。年月日2、郵寄送達：。______________________________________________________________________________備注：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病應(yīng)在5個工作日內(nèi)通知用人單位和勞動者；一式三份，一份勞動者，一份用人單位，一份體檢機構(gòu)存檔。編號：職業(yè)禁忌告知單用人單位（名稱）：勞動者（姓名）：身份證號：經(jīng)我機構(gòu)職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)，勞動者有，為接觸職業(yè)禁忌證。建議調(diào)離作業(yè)崗位，并妥善安置。特此告知。職業(yè)健康檢查機構(gòu)（蓋章）年月日1、簽收人：用人單位（簽名）：電話：。年月日勞動者或代理人（簽名）：________電話：。年月日2、郵寄送達：。______________________________________________________________________________備注：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證在5個工作日內(nèi)通知用人單位和勞動者；一式三份，一份勞動者，一份用人單位，一份體檢機構(gòu)存檔。年度職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表填報單位（蓋章）：填報日期：年月日體檢類別職業(yè)危害因素上崗前體檢在崗體檢離崗體檢體檢人數(shù)禁忌人數(shù)體檢人數(shù)禁忌人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)體檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)需觀察復(fù)查人數(shù)備注接觸粉塵類接觸化學(xué)因素類接觸物理因素類接觸生物因素類接觸放射因素類其他類（特殊作業(yè)）總計備注：統(tǒng)計年度為上年10月1日至本年9月30日，每年10月15日前，報用人單位所在地衛(wèi)生行政部門。年度職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌人員名單填報單位（蓋章）：填報日期：年月日序號單位名稱姓名性別年齡職業(yè)危害因素名稱接害工齡體檢類別（上崗前、在崗）禁忌證備注123456789101112131415備注：統(tǒng)計年度為上年10月1日至本年9月30日，每年10月15日前，報用人單位所在地衛(wèi)生行政部門（醫(yī)療機構(gòu)放射工作人員實行月報，每月5日前報上月名單）。年度職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病人名單填報單位（蓋章）：填報