第三節(jié)老年人吞咽困難的評(píng)估及管理

健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理主要內(nèi)容吞咽困難結(jié)果的臨床應(yīng)用與吞咽有關(guān)解剖生理

吞咽功能評(píng)估12334健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理概述概念：吞咽是食物經(jīng)咀嚼形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管進(jìn)入胃的過(guò)程。

吞咽分期

口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期

隨意控制不隨意控制健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理（一）口腔準(zhǔn)備期

（oralpreparatorystage）定義：指攝入食物到完成咀嚼的階段，發(fā)生于口腔主要是納入食物、對(duì)食物加工處理。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理基本生理過(guò)程

食物被放置在舌上咀嚼運(yùn)動(dòng)舌的作用形成食團(tuán)健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理（二）口腔期（oralphase）定義：指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽部的階段，

主要是食團(tuán)的形成和運(yùn)送到咽部的過(guò)程。

健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理（三）咽期(pharyngealphase)定義：是指吞咽動(dòng)作開(kāi)始于食團(tuán)進(jìn)入咽部,結(jié)束于環(huán)咽肌松馳，食團(tuán)進(jìn)入食道。

健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理（四）食管期（esophagealphase）定義：是指食物通過(guò)食管進(jìn)入胃的過(guò)程。

食物經(jīng)賁門(mén)進(jìn)入胃內(nèi)喉部下降、咽肌開(kāi)放健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽的生理過(guò)程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽困難吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門(mén)運(yùn)送過(guò)程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺(jué)。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽困難形成的原因

1、生理性原因2、病理性原因3、其他因素4、心理因素健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理生理性原因

1、消化液分泌量減少—尤其唾液減少2、牙齒脫落—不能充分切碎大塊食物3、吞咽運(yùn)動(dòng)障礙—吞咽無(wú)力，咽下困難4、食管肌肉蠕動(dòng)減慢—食管排空時(shí)間延緩5、反射遲鈍—吞咽反射、收縮、蠕動(dòng)不同步健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理食管的三個(gè)狹窄

1、第一個(gè)狹窄—食管起始部，（相當(dāng)于環(huán)狀軟骨）距上切牙15cm。2、第二個(gè)狹窄—食管與左支氣管交叉處，(相當(dāng)于胸骨角處），距上切牙25cm。3、第三個(gè)狹窄—食管穿過(guò)膈肌食管裂孔處（相當(dāng)于劍突下），距上切牙40cm。圖3：食管結(jié)構(gòu)圖健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理病理性原因

1、腦血管病變后遺癥。2、反流性食管炎。3、食管裂孔。4、舌后墜。5、食道狹窄或腫瘤壓迫。6、口腔出血，血塊阻塞呼吸道。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理心理因素

1、精神過(guò)度緊張。2、抑郁癥。3、思維、精神異常。4、情緒激動(dòng)、躁動(dòng)。5、情緒過(guò)于悲傷、思慮。6、進(jìn)食時(shí)說(shuō)笑、哭泣。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理其他因素

1、進(jìn)食速度過(guò)快－不咀嚼，大口吞咽。2、進(jìn)食姿勢(shì)—長(zhǎng)期臥床進(jìn)食，食物通過(guò)食道很慢，引起食物積聚食道。3、進(jìn)食種類—食入大塊食物或干硬食物，或一次食入量太多。4、進(jìn)食方法不正確。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽困難的臨床表現(xiàn)吞咽時(shí)的臨床表現(xiàn)（1）飲水時(shí)常有嗆咳，嚴(yán)重時(shí)少量飲水即有反應(yīng)，吞咽時(shí)或吞咽后出現(xiàn)咳嗽（2）進(jìn)食時(shí)常常胸口有食物堵塞感，感覺(jué)喉嚨中有塊狀物，或食物黏著于食道內(nèi)，有異物感（3）流涎、鼻反流健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽困難的臨床表現(xiàn)吞咽后的臨床表現(xiàn)（1）進(jìn)食后常有聲音嘶啞、渾濁、發(fā)生濕潤(rùn)低沉（2）進(jìn)食后突發(fā)咳嗽、呼吸困難、氣喘，顏面發(fā)紺（3）進(jìn)食后有食物殘留在舌面上或口腔縫隙中健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽障礙的影響失去對(duì)飲食興趣憂郁癥害怕飲食對(duì)飲食感到不適虛弱/不健康營(yíng)養(yǎng)不良和脫水危險(xiǎn)====健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽障礙的影響生理與心理影響

-影響患者生活質(zhì)量

--沮喪、孤立、焦慮、悲痛

-給照顧者帶來(lái)極大的苦惱和負(fù)擔(dān)

-失去親朋好友的社會(huì)

極大的社會(huì)影響與保健成本

健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽障礙的評(píng)估方法間接評(píng)價(jià)方法

-臨床檢查法-反復(fù)吞唾液試驗(yàn)

-飲水試驗(yàn)

-糊餐測(cè)試等功能性檢查-放射學(xué)檢查(X光檢查)

-內(nèi)窺鏡檢查(喉鏡檢查)

-測(cè)壓檢查

-咽部放射性核素掃描

-超聲檢查

-表面肌電圖

-脈沖血氧定量法健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理(一)臨床檢查法---詢問(wèn)病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

<5天卒中占50%

2周后仍有10-28%存在吞咽困難老年人：占70-90%，50%老人有進(jìn)食困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良頭頸腫瘤史腦外傷心血管系統(tǒng)長(zhǎng)期用藥史（如帕金森藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜麻醉藥等）......健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理(一)臨床檢查法---詢問(wèn)病史病人照顧者流口水嗆咳或咳嗽進(jìn)食過(guò)程清嗓聲音混濁有異物感/梗阻感鼻反流燒心感進(jìn)食時(shí)間很長(zhǎng)、進(jìn)食停頓/中斷咀嚼費(fèi)力，反復(fù)多次吞咽不吃某種質(zhì)地食物進(jìn)食后聲音“潮濕”進(jìn)食何種狀態(tài)食物困難？固體還是液體？二者均有？反復(fù)肺炎？健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理(二)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)1、患者取坐位或抬高床頭30度2、檢查者將示指橫置于患者甲狀軟骨與舌骨間，囑患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉越過(guò)示指后復(fù)位，即判斷完成一次吞咽動(dòng)作?？谇桓稍镎呖稍谏嗝孀⑷?ml水再行吞咽。3、囑患者盡力反復(fù)吞咽，30S內(nèi)完成3次吞咽動(dòng)作則試驗(yàn)通過(guò)，初步判斷患者無(wú)吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，小于3次則示患者有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，須進(jìn)一步評(píng)估健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理（三）飲水試驗(yàn)

聽(tīng)診器置于患者劍突與左側(cè)肋弓處，囑老人飲一口水，正常人在8-10秒后可聽(tīng)到噴射性雜音，若食管梗阻或運(yùn)動(dòng)障礙，則聽(tīng)不到聲音，或聲音延遲，甚至將水嘔出，可作為初步鑒別診斷食管有無(wú)梗阻的方法健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理(四)洼田飲水試驗(yàn)1、患者端坐或抬高床頭30度，2、將30毫升溫開(kāi)水囑如往常一樣喝下，3、觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。結(jié)果：-1級(jí)：能1次并在5s內(nèi)飲完，無(wú)嗆咳、停頓-2級(jí)：1次飲完，但超過(guò)5s，或分2次飲完，但無(wú)嗆咳、停頓-3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳-4級(jí)分2次以上咽下，但有嗆咳-5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下1級(jí)為正常；2級(jí)為可疑吞咽障礙，進(jìn)食時(shí)取適當(dāng)頭前屈位；4級(jí)、5級(jí)者須留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練；3級(jí)須行糊餐測(cè)試健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理(四)洼田飲水試驗(yàn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：

治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)

有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理(五)糊餐試驗(yàn)---備物健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理配制方法1.稀流質(zhì)：100ml水+1匙凝固粉2.微稠流質(zhì)：100ml水+2匙凝固粉3.少稠流質(zhì)：100ml水+3匙凝固粉4.中稠流質(zhì)：100ml水+4匙凝固粉5.特稠流質(zhì)：100ml水+5匙凝固粉健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理(五)糊餐試驗(yàn)1、檢查患者的狀況是否適合測(cè)試(神志、精神、合作能力、口腔情況等)2、讓病人坐直或抬高床頭30度 3、向病人解釋試驗(yàn)的目的以取得配合.4、準(zhǔn)備一杯100ml的水,5ml的湯匙一個(gè),增稠劑和血氧飽和度測(cè)量?jī)x.5、把4平湯匙的增稠劑加入到一杯100ml的水中.健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理6、攪拌成勻稱特稠糊狀物.7、監(jiān)測(cè)患者的SaO2,注意觀察喂食前、喂食中及喂食后2分鐘SaO2有無(wú)下降8、每次用5ml的湯匙給病人喂食，至喂食完畢.9、觀察患者有無(wú)吞咽困難的癥狀.10、糊餐測(cè)試通過(guò)者，進(jìn)食糊餐，將流質(zhì)改為特別粘稠狀11、糊餐測(cè)試失敗者，給予留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理

吞咽困難的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。來(lái)自日本康復(fù)學(xué)界，分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。該量表包含康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇，以營(yíng)養(yǎng)攝取為線索反應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食的能力，分級(jí)較細(xì)。(六)吞咽困難分級(jí)量表健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)內(nèi)容1不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食2僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食3可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食4在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)51～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)63種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)73種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)8

除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食9

可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)10

正常攝食吞咽能力健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

大于等于9分：基本痊愈提高6～8分：明顯好轉(zhuǎn)提高3～5分：好轉(zhuǎn)1～2分：無(wú)效健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理喂食前準(zhǔn)備:進(jìn)食姿勢(shì)—正確進(jìn)食姿勢(shì)“四”要素桌子不能過(guò)高--最佳高度：坐位時(shí)餐桌面平臍前傾姿勢(shì)足跟著地坐椅有靠背標(biāo)準(zhǔn)喂食健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理標(biāo)準(zhǔn)喂食喂食前準(zhǔn)備:物品準(zhǔn)備:5ml湯匙、墊布、寧?kù)o環(huán)境食物準(zhǔn)備:糊餐、糊飯、碎飯、正常餐等健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理喂食時(shí)

喂食者姿勢(shì):與患者視線在同一水平。速度與份量：每次5ml，審查吞咽后才喂下一湯匙檢查口腔有無(wú)殘余食物。指導(dǎo)進(jìn)食吋不可談話。觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)，立即停止喂食。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理喂食后清潔口腔指導(dǎo)/協(xié)助病人坐起30分鐘~１小時(shí)記錄進(jìn)食的份量、進(jìn)食的情況

健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理吞咽困難預(yù)防與護(hù)理

1、老人進(jìn)食環(huán)境2、老人進(jìn)食姿勢(shì)3、老人膳食種類4、老人正確進(jìn)食的要求健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理老人進(jìn)食環(huán)境

1、環(huán)境清潔、衛(wèi)生。2、無(wú)異味。3、無(wú)不良影視圖像干擾。4、安靜、無(wú)噪音干擾健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理老人進(jìn)食姿勢(shì)

1、坐位—坐正直、上身稍前傾，頭略低，下頦微向前。2、臥位—抬高床頭30—50°角，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)（護(hù)理員側(cè)）或?qū)⒑蟊硥|起呈坐位姿勢(shì)。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理油類25g－30g(0.5－0.6兩)鹽6g奶類及奶制品300g(6兩)大豆類及堅(jiān)果30－50g(0.6－1兩)谷類、薯類及雜豆250－400g(5兩－8兩)水－1200毫升畜禽肉類50－70g(1－1.4兩)魚(yú)蝦類50－100g（1－2兩）蛋類25－50g(0.5－1兩)蔬菜類300-500g(6兩－1斤)水果類200-400g(4－8兩)圖4：老人所需營(yíng)養(yǎng)平衡膳食圖健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理表一：老人膳食種類及原則（1）適用范圍膳食原則普食消化功能正常，無(wú)發(fā)熱，無(wú)特殊飲食需要的老人。1、營(yíng)養(yǎng)均衡合理。豐富、鮮美、適口，易消化。2、忌辛辣、油炸、脹氣,難消化食物。軟食

咀嚼能力差或正常，胃腸功能差，低熱，消化不良及恢復(fù)期等老人。1、同普食原則。2、食物細(xì)軟酥，易消化。3、忌粗纖維食物。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理表二：老人膳食種類及原則（2）適用范圍膳食原則碎食無(wú)咀嚼能力的老人。1、同軟食原則。2、將熟食剁碎加工為又細(xì)又軟的食物。半流質(zhì)發(fā)熱，不能咀嚼或吞咽大塊食物，病情較重，體虛，消化能力差等老人。食物細(xì)、軟，易消化，呈半流狀。2、營(yíng)養(yǎng)均衡。3、忌辛辣，粗纖維，脹氣食物。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理表三：老人膳食種類及原則（3）適用范圍膳食原則流質(zhì)高熱，急性腸胃炎，吞咽困難，急性病期，昏迷等老人1、易消化，利吞咽，呈液體狀。2、完全無(wú)刺激，無(wú)固體渣屑忌粗纖維食物。3、少吃多餐，5—6次／日。4、熱量及營(yíng)養(yǎng)不足，不宜長(zhǎng)期食用。特飲無(wú)咀嚼能力和吞咽困難等老人。細(xì)膩，無(wú)塊狀物，營(yíng)養(yǎng)均衡，呈糊狀。個(gè)案?jìng)€(gè)人愛(ài)好與習(xí)慣，依個(gè)人需求。根據(jù)老人需求，無(wú)刺激性，易消化食物。健康評(píng)估3老年人吞咽困難的評(píng)估及管理老人進(jìn)食要求（一）1、保持環(huán)境、姿勢(shì)、飲食種類正確，每次進(jìn)食要少量，以湯匙1／3的食物為宜2、老人進(jìn)餐不要限時(shí)催促，應(yīng)鼓勵(lì)老人細(xì)嚼慢咽，不要進(jìn)食太快；也不能拖延時(shí)間太長(zhǎng)，并注意食物溫度3、要干稀搭配，每次都要有湯或粥，不要食用干硬、粘滯