強迫及相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版第一節(jié)概述強迫及相關(guān)障礙的核心表現(xiàn)為強迫觀念或強迫行為，或兩者同時存在。強迫觀念（obsession）是指反復(fù)進入頭腦中的、不需要的、闖入性的想法、懷疑、表象或沖動?；颊叱ＵJ為這些闖入性思維是不可理喻或過分的，不僅與自己的價值觀相違背，也令人痛苦，并試圖抵制它們。強迫行為（compulsion）是重復(fù)的行為或者心理活動，繼發(fā)于強迫觀念，受其驅(qū)使而實施。強迫行為既可表現(xiàn)為某種可被覺察的外顯性行為（如檢查門是否鎖好），也可以表現(xiàn)為某種不被覺察的內(nèi)隱性心理活動（如在心里重復(fù)某個特定的短語）。第二節(jié)強迫障礙強迫障礙（obsessivecompulsivedisorder）也稱強迫癥，平均發(fā)病年齡為19~35歲。56%-83%的強迫障礙至少共患一種其他精神障礙。它是一種多維度、多因素疾病，病前人格、遺傳風(fēng)險、心理因素、環(huán)境因素都有影響。它也是致殘性較高的疾病，對婚姻、職業(yè)、情感、社會功能都有影響。2019年黃悅勤等報道，我國強迫障礙的年患病率為1.63%；世界范圍內(nèi)報道的強迫障礙終生患病率為0.8%~3.0%?！静∫颉繌娖日系K的病因復(fù)雜，可以明確的是強迫障礙發(fā)病的社會-心理-生物模式具有鮮明特征，獨立于其他任何精神疾病。遺傳研究發(fā)現(xiàn)，強迫障礙呈家族遺傳性。強迫障礙的神經(jīng)生化研究主要圍繞5-軽色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和谷氨酸（Glu）三個系統(tǒng)的假說。其中，5-HT系統(tǒng)功能異常是強迫障礙發(fā)病機制中最為公認的假說之一。多種腦影像學(xué)研究技術(shù)已用于強迫障礙的病理機制相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)眶額皮層-紋狀體-丘腦環(huán)路，主要包括眶額皮層、前扣帶回、紋狀體和丘腦，近年來被發(fā)現(xiàn)與強迫障礙的病理生理機制密切相關(guān)。近期及遠期的社會心理因素在強迫障礙的發(fā)病中也起了重要的作用，近期社會心理因素常常成為強迫障礙發(fā)病的扳機或促發(fā)因素，遠期社會心理因素則成為患病的心理素質(zhì)和人格易感因素。【臨床表現(xiàn)】強迫障礙的臨床特點是以闖入性的和反復(fù)的想法、觀念、沖動、意象（強迫思維）及重復(fù)的儀式/強迫行為來減輕內(nèi)心不安，而重復(fù)儀式性行為隨之得到負性強化的過程。這一過程既增加了強迫行為發(fā)生的概率，也增加了進一步出現(xiàn)強迫思維的可能性。強迫障礙的兩個核心表現(xiàn)是：重復(fù)與糾纏。所謂重復(fù)，是患者花費了大量時間和精力反復(fù)做一件事，而達成的效果與付出遠遠不成比例。所謂糾纏，是指同一個想法或者念頭在腦子里不斷出現(xiàn)，明知過分或者毫無必要，卻揮之不去。重復(fù)和糾纏最終造成患者產(chǎn)生強烈的心理痛苦，以及個人生活與工作能力的損害?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷標準根據(jù)《國際疾病分類（第11版）》（ICD-11），強迫障礙的診斷需要符合以下標準：強迫障礙的特征是持續(xù)存在強迫思維或強迫行為，抑或兩者都有。強迫思維是指反復(fù)、持續(xù)、侵入性和不必要的想法、沖動及意向，往往會引起焦慮。個體試圖忽略或壓抑強迫思維，或用強迫行為來中和他們。強迫行為是一種重復(fù)性行為，包括重復(fù)的精神活動。個體感到重復(fù)行為和精神活動是作為應(yīng)對強迫思維或根據(jù)必須嚴格執(zhí)行的規(guī)則，又或者是為了獲得一種“完整”感而被迫執(zhí)行的。確診強迫障礙要求強迫思維或強迫行為必須是耗時的（例如，每天消耗1小時以上），并導(dǎo)致個人、家庭、社交、學(xué)習(xí)、職業(yè)或其他重要方面的嚴重困擾或重大損害。（一）鑒別診斷精神分裂癥部分精神分裂癥患者存在強迫癥狀，鑒別診斷主要依靠患者的強迫癥狀是否與環(huán)境、現(xiàn)實保持一致，患者有無自知力、是否引起痛苦，以及患者有無精神分裂癥的其他精神病性癥狀。強迫型人格障礙強迫型人格障礙的強迫癥狀是自幼人格成長形成，起病于青少年，社會功能保持良好。強迫障礙的臨床癥狀明顯，社會功能明顯受損?！局委煛繎?yīng)根據(jù)疾病的嚴重程度和治療情況，決定適合患者的治療目標：強迫障礙顯著減輕，社會功能基本恢復(fù)；癥狀減輕到對社會功能和生活質(zhì)量影響較小；對于難治性強迫障礙患者，應(yīng)最大限度減少癥狀的頻率和程度，盡可能讓患者接受帶著癥狀生活。讓患者愿意接受持續(xù)治療。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇藥物治療、心理治療、物理治療或者聯(lián)合治療。藥物治療是強迫障礙的最主要治療方法之一?，F(xiàn)有研究證據(jù)支持強迫障礙一線治療藥物（選擇性5-務(wù)色胺再攝取抑制劑，SSRIs）的總體療效相似，但不同的患者可能對藥物的療效有較大的個體差異。選擇治療藥物時，應(yīng)考慮到患者的安全性、既往治療效果、對不良反應(yīng)的耐受性、潛在的藥物相互作用和當前的共患軀體疾病。氯米帕明為傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物，有薈萃分析提示氯米帕明的療效優(yōu)于SSRIs，但是優(yōu)效性微弱，潛在的心臟毒副反應(yīng)，包括QTc間期延長、抗膽堿能不良反應(yīng)（包括口干、便秘、尿潴留和心動過速），以及潛在的直立性低血壓、惡性綜合征和轉(zhuǎn)躁風(fēng)險。聯(lián)合用藥增效治療方案：若足量、足療程的單藥治療方案療效欠佳，可以考慮聯(lián)合用藥增效治療方案?？咕癫∷巻嗡幹委煵蛔鳛閺娖日系K的常規(guī)治療。SSRIs聯(lián)合非典型抗精神病藥可以增加療效，常用的有阿立哌哩（5~20mg/d）、奧氮平（2.5~10mg/d）、唾硫平（150~450mg/d）0心理治療主要包括暴露與反應(yīng)預(yù)防療法（exposurewithresponseprevention，ERP）、認知治療、行為治療、精神動力學(xué)治療等。暴露包括現(xiàn)實暴露和想象暴露。反應(yīng)預(yù)防是預(yù)防/阻止原來使用緩解焦慮、恐懼等情緒的反應(yīng)，包括回避、儀式化行為、儀式化思維等。認知治療是通過改變患者不良認知，從而有效阻斷這些不合理思維引發(fā)的痛苦情緒和行為，并通過反復(fù)地訓(xùn)練這種新的認知圖式達到治療的目的。對于難治性強迫障礙患者，還可根據(jù)具體情況，選擇性采用改良電休克及經(jīng)顱磁刺激。神經(jīng)外科手術(shù)被視為治療強迫障礙的最后一個選擇，因其存在痙攣發(fā)作、感覺喪失等不良反應(yīng)，必須嚴格掌握手術(shù)指征。第三節(jié)其他相關(guān)障礙軀體變形障礙軀體變形障礙（bodydysmorphicdisor-der）是強迫相關(guān)障礙，臨床特征是患者對輕微的或自己想象的外表缺陷予以過度的關(guān)注，這種先占觀念給患者造成巨大痛苦第九章分離性障礙第九章分離性障礙和不同程度的社會功能損害。此類患者往往自知力不足，常會拒絕精神科診治。藥物和心理治療有一定療效，外科手術(shù)需進一步驗證。疑病癥疑病癥(hypochondriasis)是堅信自己得了某種疾病，即形成有關(guān)患病的超價觀念，只采信甚至放大支持其推斷的證據(jù)，忽視、否認相反的證據(jù)。藥物治療原則為對癥處理，長期療效取決于治療過程中醫(yī)患的互動。囤積障礙囤積障礙(hoardingdisorder)是以持續(xù)的難以丟棄物品為主要表現(xiàn)的精神障礙?；颊卟活櫸锲返膶嶋H價值而將其攢在自己居住的地方，造成生活區(qū)域雜亂不堪，患者因此感到痛苦，卻無法控制。此類患者自知力不足且缺乏治療動機，缺乏證據(jù)充分的有效治療方法。拔毛癖拔毛癖(trichotillomania)是以反復(fù)拔除自己或他人的毛發(fā)為主要表現(xiàn)的一種強迫相關(guān)障礙?；颊叱３Ｒ虼藢?dǎo)致斑禿或脫發(fā)，感到焦慮和痛苦，并影響正常的社會功能。藥物治療可以改善部分癥狀，合并行為治療，效果更佳。抓痕障礙抓痕障礙(skinpickingdisorder，SPD)患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此痛苦，并試圖停止搔抓。一般發(fā)生在獨處或僅有家人在場時，可以是無意識的行為。缺乏長期隨訪研究，心理治療被認為有效。推薦閱讀閆俊，李凌江，季建林，等.強迫障礙診療概要[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2014，28(4)：308-320.STEINDJ，COSTADLC，LOCHNERC，etal.Obsessive-compulsivedis-order[J].NatRevDi