意性缺血性腦卒中的出血性轉(zhuǎn)化中國腦血管疾病分類(1995)■動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞心源性■腦出血(431)血Atpresent,MRIisthebestimagingmethodtodifferentiatenonhemorrhagicfromThesignificanceofthes出血性轉(zhuǎn)化≠混合性腦卒中■混合性腦卒中：同一患者腦內(nèi)不同血管供血區(qū)同時或較短時間(48-72h)內(nèi)先后發(fā)生的出血和梗死。■出血性轉(zhuǎn)化：即梗死后出血，是在梗死基礎上合并的出血，出血位于wèiyu)梗死的腦組織中。動脈梗死和靜脈梗死都有出血性轉(zhuǎn)化。形態(tài)多為點狀出血或融按病理分類急性缺血性腦卒中(出血性轉(zhuǎn)化)蒼白的、貧血性梗死在梗死區(qū)內(nèi)僅偶見出血性轉(zhuǎn)化m的分類分類(影像學分類)型):沿著梗死灶邊緣小的斑點狀密度增高的出血點。■HI-2(出血性梗死Ⅱ型):梗死灶內(nèi)較大的融合■PH-1(腦實質(zhì)血腫|型):血腫體積不大于梗死區(qū)域的30%,伴有輕微的占位效應。型):血腫體積大于梗死區(qū)域的30%,伴有明顯的占位效應。(A);HI-2withmoreconfofthelesionvolumewithsignificantsp◆時間：兩周內(nèi)(15例),3-7天(7例),3天內(nèi)(4例)。◆出血轉(zhuǎn)化的危險因素：有占位效應的大梗死、嚴重神經(jīng)功能缺CT◆僅有三例患者有癥狀加重(兩例為血腫，一例為雜合狀出血)◆高血壓的有無和嚴重性，抗凝和右旋糖酐治療對出血性轉(zhuǎn)化無統(tǒng)計學影響。C皮質(zhì)出血病情加重并昏迷ShortCommunicationClausR.Hornig.MD;ThomaSusanTrittmacher,MD;andWolC.HT最常見于中等大小和大的心源性腦梗死。價抗凝治療是否可導致HT。MaurizioPaciaroni,MD;GiancarloAgnelli,MD;FrancescoCorea,MD,PhD;WalterAgeno,MD;AndreaAlberti,MD;AlessiaLanari,MD;ValeriaCaso,MD.PhD;SaraMicheli,MD;LucaBertolani,MD;MicheleVenti,MD,PhD;FrancescoPalmerini,MD;SergioBiagini,GiancarloComi,MD;PaoloPrevidi,MD;GioA.約9%(98/1125)早期(3-7天)HT,其中5.5%(62/1125)為出血性梗死，的獨立危險因素C.65例接受溶栓治療，8例(12.3%)有HT。D.腦實質(zhì)血腫的患者病情加重，臨床結局不良(死亡或殘疾占91.7%)。883Lp&2死類似。Figure1.T,weightedMRI(sagittalview)showing死類似。hemorrhagicinfarct(morethan75%oftheinfarcthaseFigure3.T,weightedMRI(sagittalandcoronalviews)showingFigure3.T,weightedMRI(sagittalandcoronalviews)showingamoderatehemorr50%oftheinfarcthasblooddensity)inthesuperiorcere-R 2.35.2 TAB1.ClskalFindiagsefPati567F893FOME,AMIwihAfM,mato;NVAF,monvalnlartrislbrllstion;PMI,pacemakerimplaatution;R,righi;CAO,carotidangography;L,left;verlebralangingraphy;ICA,internalearoidartery,MCA,middlecercbralartery,F,feregunpiulsn;At,atnalfhrilation.ACA,eteriurerehralsrery,ND,natdone;ASR,mtralsieregungiudoa:MVP,mitralvalveprolapse;MS,aitalstenoss:DCM,dilatedtypeefidioputhiccardsyMrome.ECA,exvemalcaroidianery.OMI,oldmyocardialisl血或血腫形成。3單純性腦梗死第十三頁，共四十頁。;Microbleeds(<10mm).GradientechoMRIofthebrain:small,rounded,hypoinintheleftbasalgangliaregionandrightco在MRI上顯示的微出血是否預示著抗血小板、抗凝、溶栓治療后易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化?目前尚無一致結論(jiélùn)。有兩項研究表明有微出血的患者給予溶栓治療是安全的(CerebrovascDis2004;17:238-241;JNeurolNeurosurgPsychiat第十四頁，共四十頁?！鋈芩ㄖ委熀笤缙诔霈F(xiàn)■分為癥狀性和無癥狀性癥狀性顱內(nèi)出血的定義：出現(xiàn)顱內(nèi)出血，臨床上NIHSS評分4分或4分以上。溶栓藥物v的臨床試驗和顱內(nèi)出血(1)藥物臨床試驗例數(shù)劑量起病時間結果癥狀性顱內(nèi)出血(治療組vs安慰劑)內(nèi)無改善90天內(nèi)有較好的綜合結果90天內(nèi)有較好的綜合結果ATLANTISA無益無益無益無益90天內(nèi)有較好的綜合結果2.NIHSS評分超過25分的危重腦卒中TheNewEnglandJournalofM000000MetabolcandnutritGastrointestinglRenalCongehisAstociatedwithintun一*PvaluesweteobtainedbyPesrsonchi-sauretestofproperti1TheECA55IldelinitionofspmptomsticintracraindkatedbyAnNIHS5korethatwnshighertp4pointsotmorethanthevalueatbaseineorthrartcsuseoftheneurologcdtThefCA55IldefnifionwasthesamesthatforECA55I,eaceptthatestalishmentofscausslthehemontsgeanddinicsldetericrationordeathwasnota{The5ITS-MOSTdefintionwislocalorremoleparhoursaftertreatment,piusneurologicdeteriorahion,asindictedbyascoreontheNIHSSthatwashigherby4pointsormorethanthebaselinevelveorthelosestviuebelwherewssubsegeredlyenherssuspiicn第十七頁，共四十頁。溶栓藥物v的臨床試驗和顱內(nèi)出血(2)藥物臨床試驗例數(shù)劑量起病時間結果癥狀性顱內(nèi)出血(治療組vs安慰劑)北京急救中心90天內(nèi)有較好的結果國家“九五”攻關課題協(xié)作組100-150萬U90天內(nèi)有較好的結果無益，且死亡率過高無益，且死亡率過高無益90天內(nèi)有較好的結果溶栓相關的顱內(nèi)出血rt-PA溶栓相關的顱內(nèi)出血cnxe的獨立危險因素■嚴重的神經(jīng)功能缺損■溶栓前的CT檢查提示有腦水腫和占位效應的控制其他危險因素后不再是有意義的危險因(MCA分布區(qū)>33%)■不能夠因為害怕有顱內(nèi)出血并發(fā)癥而不給病■采取防范措施，盡可能減少顱內(nèi)出血的并發(fā)合理的防范措施■控制血壓在185/110mmHg以下集藥物溶栓相關的顱內(nèi)出血注：為了減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，要嚴格控制患者的入選標準、治療(zhìliáo)前監(jiān)測血糖濃度、溶栓后24溶栓相關的顱內(nèi)出血■外科治療和一般顱內(nèi)出血一樣，但必須先應用血小板和冷沉淀物穩(wěn)定顱內(nèi)出血抗凝藥物相關的顱內(nèi)出血■服用抗凝藥物繼發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率：每年1%~5%抗凝藥物相關的顱內(nèi)出血■高齡■治療時間■治療強度■高血壓病史抗凝藥物相關的顱內(nèi)出血的發(fā)生率將增加，高于4.5時，每增加0.5,ICH的危險性將會加倍，INR增加的程度還與血腫擴大、死亡、預后相關抗凝藥物相關的顱內(nèi)出血■華法令引發(fā)出血時，要及時糾正機體凝血紊在一組回顧性研究中，研究人員對39位帶有機械性心出血后48小時內(nèi)死亡，而26位經(jīng)過逆轉(zhuǎn)凝血紊亂而存活?？鼓幬飋相關的顱內(nèi)出血華法令引發(fā)顱內(nèi)出血后的逆轉(zhuǎn)恢復到正常INR的時間凝血酶原劑量有所改變)凝血因子VI抗凝藥物相關s的顱內(nèi)出血的風險是4%,瓣膜血栓的風險是1.8%■治療的爭議性：對于出血之后的抗凝治療，如靜脈肝素或是皮下注射低分子肝素還是繼續(xù)華法令治療的效果現(xiàn)在還不明確抗凝藥物o相關的顱內(nèi)出血■出血控制后的抗凝治療尋求血栓栓塞和再發(fā)顱內(nèi)出血之間的平衡■低風險患者(如既往有深靜脈血栓或是肺栓塞):再發(fā)顱內(nèi)出血的危險性大于抗凝治療的益處?！龈唢L險患者(如人工瓣膜、既往有缺血事件的