【實戰(zhàn)】如何開展健康管理-健康評估“健康評估”起源于臨床護理，是對疾病或功能損害程度的判斷。隨著慢性病的危害日益嚴重，“健康管理”的重要性也就凸顯出來了。健康評估也逐漸延伸到臨床以外，開始評估各方面的健康狀況，成為健康管理的一個重要環(huán)節(jié)。通過健康評估，能為健康管理提供明確的依據(jù)。“不知道風險就是最大的風險！”健康評估根據(jù)評估的內容分類一健康狀態(tài)評估針對一般人群整體健康、全部或部分功能、心理、體質等方面進行的狀態(tài)評估。常見的有整體健康指數(shù)、生活方式評分、心理評估、中醫(yī)體質辨識等。二慢病風險評估針對一般人群在未來患某種慢性病的可能性進行的風險評估。常開展評估慢性病有心腦血管疾病、代謝性疾病、癌癥等。三臨床醫(yī)學評估臨床上用于診斷、鑒別診斷或治療過程中的廣泛應用的公式、指數(shù)、評分表等。常見的有AI、LCI、OSTA、ICVD等。四臨床護理評估臨床護理工作中對住院患者疾病或功能損害程度的判斷。常見的有營養(yǎng)風險評估、基本生活活動能力評估、疼痛評估、意識障礙評估等。五其他簡易評估評估其他非專業(yè)途徑，有一定娛樂性，用于各種健康或疾病相關的概率分析的簡易評估。常見的有各類健康網(wǎng)站或雜志上為了滿足用戶需求使用的評估。健康評估根據(jù)方法分類一問卷量表針對一般人群整體健康、全部或部分功能、心理、體質等方面進行的狀態(tài)評估。常見的有整體健康指數(shù)、生活方式評分、心理評估、中醫(yī)體質辨識等。二指數(shù)公式主要是醫(yī)學界廣泛使用的簡單公式，一般通過2~5個數(shù)值按照公式計算出一個結果，然后直接對應到分段的風險程度。三模型算法多種危險因素采用不同的計算方法，最終匯總計算出絕對風險值，同時提供相對風險值和平均風險值進行對照的復雜評估方法。多用于慢性病患病風險評估。模型算法根據(jù)考慮因素的多少又可分為三種。1.單因素加權法：將單一危險因素與某種疾病的關系以相對危險度來表示其強度，得出的加權分數(shù)即為患病危險度。該方法簡單實用，不需要大數(shù)據(jù)分析，是早期健康管理常用的評價方法，目前美國卡特中心及美國糖尿病協(xié)會仍有采用。2.多因素模型法：建立在多因素數(shù)理分析的基礎上，基于統(tǒng)計學概率理論得出多個危險因素與患病危險性之間的關系模型。采用多元回歸、模糊數(shù)學神經(jīng)網(wǎng)絡、MonteCarlo模型等方法進行分層定量，典型代表有Framingham及其衍生模型。3.全因素綜合法：在多因素模型法的基礎上，囊括疾病相關的全部危險因素，并且支持隨著醫(yī)學發(fā)展變化而增加或修改危險因素。該方法全面、直觀，而且能夠動態(tài)展示風險變化，目前只有少數(shù)科研機構和希和風險評估系統(tǒng)比較接近這種方法。慢性病患病風險評估模型大多數(shù)評估方法都比較簡單，本文重點介紹用于慢病風險評估的多因素模型法。國際上針對疾病患病風險的評估模型很少，得到大家公認的比較知名的也就是Framingham模型。然而，我國學者僅僅為了將Framingham模型參數(shù)修正到適應中國人（阜外心血管模型），就花了超過15年去做隊列研究。建立一個科學的風險評估模型，首先需要多位作風嚴謹且熱衷研究的相關專家，其次需要大量持續(xù)的健康數(shù)據(jù)用于跟蹤研究，最后需要花費大量的時間長期動態(tài)檢驗和修正模型。因此，現(xiàn)階段風險評估模型的建立只能基于前人的研究成果，尤其是國家發(fā)布的疾病防治指南中明確提出的具備某種危險因素比正常人群的風險高多少倍的數(shù)據(jù)。一選擇評估疾病根據(jù)WHO建議，對進行風險評估的疾病應該具有如下特點：1.被評估的疾病在該地區(qū)有一定的發(fā)病率；2.被評估的疾病是有一定示范意義的；3.被評估的疾病確診后缺乏徹底治愈的有效手段；4.被評估的疾病已有2個以上經(jīng)過公認的明確危險因素；5.被評估的疾病經(jīng)過對主要危險因素的控制，可以顯著減少患病幾率。符合以上5項要求的疾病主要是慢性非傳染性疾病，包括心腦血管疾病、代謝性疾病和癌癥。常見的有高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、血脂異常、肥胖、骨質疏松癥、阿爾茨海默病、肺癌、肝癌、胃癌、前列腺癌、乳腺癌、宮頸癌等。二參考現(xiàn)有模型疾病風險評估模型的典型代表是Framingham心臟研究建立的冠心病風險預測模型，有研究顯示其預測結果并不適用于所有人群，許多國家和地區(qū)也利用自己的研究隊列建立了適宜本民族人群特點的預測模型。WHO發(fā)布的《心血管風險評估和管理袖珍指南》較好地區(qū)分各大洲人群的適應模型，值得借鑒。當前患病風險評估模型的研究應該參考國人改良的缺血性心血管疾病風險評估模型的表現(xiàn)形式，同時哈佛癌癥風險指數(shù)的計算公式更適用于多因素權重的計算。1中國缺血性心血管疾病風險評估模型國家“十五”攻關“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預方案的研究”課題組的成果，該研究采用Cox比例風險模型，以缺血性心血管病事件作為預測模型的因變量，以年齡、收縮壓(SBP)、體重指數(shù)(BMI)、血清總膽固醇(TC)、是否糖尿病(GLU)和是否吸煙等6個主要危險因素為自變量，擬合分性別的最優(yōu)預測模型。進一步將各連續(xù)變量危險因素轉化為分組變量擬合出適合我國人群的心血管病綜合危險度簡易評估工具，該工具是根據(jù)簡易預測模型中各危險因素處于不同水平時所對應的回歸系數(shù)，確定不同危險因素水平的分值，所有危險因素評分之總和即對應于缺血性心血管病事件的10年發(fā)病絕對危險。例如：一個50歲的男性，血壓150/90mmHg，BMI25kg/m2，血清總膽固醇5.46mmol/L，吸煙，無糖尿病。評估步驟如下：第一步：年齡50歲=3分，SBP150mmHg=2分，BMI25kg/m2=1分，TC5.46mmol/L=1分，吸煙=2分，無糖尿病=0分。第二步：評分求和3+2+1+1+2+0=9分。第三步：查表9分對應的10年發(fā)生ICVD的絕對危險為9.6%。該模型的評分方法簡易、通俗，值得借鑒。由于中國人冠心病和腦卒中均相對高發(fā)，一般認為還是將冠心病和腦卒中分開評估。下圖為經(jīng)過改良的ICVD模型完整版。2哈佛癌癥風險指數(shù)哈佛癌癥風險指數(shù)是哈佛癌癥風險工作小組提出的，是基于生活方式及常規(guī)體檢資料的癌癥風險評估模型。其公式如下：其中，RR為被預測個體患某病與其同性別年齡組一般人群比較的相對風險。RRl指個體中存在的危險因素的相對危險度；P為其同性別年齡組人群中暴露于某一危險因素者的比例；RRc為由專家小組對某一危險因素（包括不同分層）的相對危險度達成共識的賦值。具體步驟如下：①通過查閱文獻確立所評估癌癥的主要危險因素及相對危險度。選取資料時，盡可能選用基于我國人群的研究、大樣本的重大項目研究。如國內資料缺失或不充分，則由專家小組成員參考國外相關研究資料，討論決定。②預測個體發(fā)病的相對危險度：根據(jù)上述公式計算出個體患病的相對風險。用個體患病的相對風險與其同性別年齡組一般人群比較，根據(jù)哈佛癌癥風險指數(shù)工作小組制定的從顯著低于一般人群到顯著高于一般人群5個等級標準，確定個體的危險等級。③計算個體患病的絕對風險：相對風險乘以同性別年齡組一般人群某病的發(fā)病率，即可算出個體患病的絕對風險值。三研究數(shù)據(jù)采集由于醫(yī)療體制的局限，我國基本還停留在患病之后才就醫(yī)，沒有家庭醫(yī)生的統(tǒng)籌管理，個人疾病信息較難統(tǒng)一收集。但隨著健康意識的不斷加強，健康體檢已經(jīng)得到了普及。健康評估可以選擇體檢數(shù)據(jù)來研究，體檢內容中包含調查問卷十分重要，連續(xù)多年的體檢數(shù)據(jù)是研究的關鍵。通過體檢可以獲得全身主要的相關健康數(shù)據(jù)，評估常用到的有身高、體重、腰圍、血壓、血脂、血糖、腫瘤標記物等。一般要求是身高、體重、血壓、血糖、血脂為必須檢查項目。問卷調查的內容主要涉及：①一般情況調查：年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟收入、婚姻狀況等；②病史調查：現(xiàn)病史、既往史、家族史等；③生活習慣調查：主要包括飲食習慣及營養(yǎng)調查、身體活動狀況、吸煙狀況、飲酒狀況等；④其他危險因素：如睡眠狀況、精神壓力等。問卷的設計要求包含以上信息，并且按照國家衛(wèi)生信息規(guī)范將每個信息分出若干等級，供管理對象選擇。同時注意要求管理對象如實認真填寫問卷，若有可能還可包含提供近期臨床診斷、化驗結果、處方用藥等。四模型建立過程1確定危險因素每一種與健康相關的生物學信息稱之為生物醫(yī)學指標。它包括了從身高、年齡到血糖和膽固醇水平以及生活方式、對體育鍛煉的態(tài)度和飲食行為等方面的信息。這些生物醫(yī)學指標能在疾病發(fā)生之前出現(xiàn)可以察覺的變化，因此被相應的疾病定為危險因素。年齡、性別、家族史是危險因素中不可控制的，同時又是所有疾病風險中共有的危險因素。一般應該羅列出明確與所評估疾病相關的所有危險因素，由專家組專家各自按照重要性排序，然后集中討論決定。在選擇危險因素進入模型時主要依據(jù)是：臨床資料顯示有很強的相關度；在我國人群中是常見的因素；測量方法簡單、費用小、易控制，干預后可改變疾病風險。值得注意的是每個危險因素在不同評估中的權重不同。另外，隨著醫(yī)學的發(fā)展進步，一些新的危險因素逐漸被人們所接受，應該及時地將這些因素加入到評估模型中，例如ABI、PWV及腫瘤標記物等。2確定權重確定權重需要大樣本和多年的統(tǒng)計研究，一般應該根據(jù)以下三類標準，確定每個危險因素的暴露情況，再經(jīng)過分析加權處理，得出每個危險因素相對疾病的權重值。①千萬級個人健康數(shù)據(jù)（包含生活方式）的連續(xù)5~10年跟蹤分析結果；②現(xiàn)有流行病學社會醫(yī)學，權威臨床文獻、教材、防治指南的明確數(shù)據(jù)；③每病種由權威專家牽頭，專家組集體討論，參考前兩種數(shù)據(jù)求得共識。舉例說明，對于高血壓的風險評估，我們確定權重就主要依據(jù)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心和中國高血壓聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布的最新《中國高血壓防治指南》中指出的一些數(shù)據(jù)。3修正系數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，不同屬性人群的疾病患病率有著不同的差別，某些因素對特定疾病的發(fā)生及嚴重程度產(chǎn)生明顯差異，雖然這些差異明顯小于評估的精確度，但是修正這些差異可以提升評估的精確的。地區(qū)、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟收入的不同對疾病的發(fā)生及嚴重程度產(chǎn)生較大的差異，因此將容易收集到的信息（地區(qū)和職業(yè)）作為該疾病評估模型的修正系數(shù)。另外對于某些疾?。ㄈ绶逝职Y），性別也被作為修正系數(shù)。由于醫(yī)學關系到大眾健康，是十分嚴謹?shù)目茖W。因此，應該在整個評估體系的最后安排適當?shù)娜斯じ深A。相對于單純的一個修正系數(shù)而言，人工干預可以更精確地控制多個危險因素與風險水平的疊加關系。例如乳腺癌，有乳腺癌家族史加上多個良性乳腺疾病，CA-153偏高加上CEA偏高等。4確定模型表達形式不少風險評估采用的是把一般人群風險作為1，在此基礎上根據(jù)危險因素的值來加減，得出一個小數(shù)值來表示當前風險水平。為了更加直觀的與患病人群進行比較，也利于評估報告的解讀，現(xiàn)在較多采用的是參考患病率（基本等于患病率）進行評估結果表達的模式，這種模式下各種表達的意義如下表所示：表達方式基本要求是可以清晰的反映出各個影響風險的危險因素、當前絕對風險和所在危險分層，能看到患病的危害并給出預防要點，有條件的還應該展示歷年風險變化趨勢。可以較好地促進管理對象直觀地看懂風險，自覺去調控風險。五模型的控制與解讀一般而言，疾病風險評估的對象是還沒有被診斷為該疾病的成年人，已經(jīng)患病的不再評估；缺少該疾病關鍵診斷指標的也不評估，如沒有獲取到收縮壓的值就不應該評估高血壓病；阿爾茨海默病的評估應該有年齡限制，建議45歲以上才評估；在信息化處理過程中還要特別注意性別特有疾病不要張冠李戴。評估的時效性一般是未來5~10年，評估的目的在于直觀地反映個體所存在的患病危險因素，加強警示作用，從而促進個體改變不良生活方式，遠離慢性疾病。一般說來，年齡大于30歲的人士至少兩年體檢一次，年齡大于40歲則考慮每年體檢一次，每次體檢均應該做一次評估。最后需要指出的是，評估的結果是一種趨勢性分析，不應該單純地用是否準確來判斷一個評估模型的應用價值。另外，評估所得出的任何結論及意見均不得做為臨床診斷或治療的依據(jù)和其他臨床用途。參考文獻1.WHO心血管疾病預防(心血管風險評估和管理袖珍指南)，20082.中國心血管病預防指南，20113.慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國共識，20104.衛(wèi)生部腦卒中高危人群篩查和干預試點項目管理辦法（試行），2010年5.健康體檢基本項目專家共識，20146.中國高血壓防治指南,20117.中國高血壓基層管理指南