「糖尿病周:神經(jīng)病的中西醫(yī)診療廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院陳朝悛教授目錄壹?糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷貳?糖尿病周圍神經(jīng)病的西醫(yī)防治卷?糖尿病周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診療肆?問題與展望糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷◎病史◎臨床表現(xiàn)◎查體◎輔助檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變(DiabeticPeripheralNeuropathies,DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。糖尿病周圍神經(jīng)病定義iDNP分型＜遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（狹義的糖尿病周圍神經(jīng)?。?是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型＞局灶性單神經(jīng)病變?或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)r非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變?同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對稱性多神經(jīng)病變）-多發(fā)神經(jīng)根病變?最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變?主要為L2、□和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀*自主神經(jīng)病變?糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）是糖尿病常見的并發(fā)癥?可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。糖尿病周圍神經(jīng)病分型1節(jié)段性脫髓鞘常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變有髓鞘神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維性“j軸突變性病因和發(fā)病機(jī)制診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)t遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變病傦多M,進(jìn)穢?

主要癥狀為W跋末端麻木,剌瘺，卷覺存常，通常呈手套或襪套樣分布,多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依相性，癥狀夜坷加別，?

體格檢查示足部皮仗色尊對浼.汗毛稀少，皮溫較泜：痛S覺、棟動兗減逷或缺失.踩反射i當(dāng)或僅較度H運(yùn)動功能基本宅好*2.局灶性單神經(jīng)病變主要M及正中種任、尺神炫、娩神a以及第ni'iv,vi和vii?神a,*癱在糖尿病患者中的發(fā)生牟也離予非螗尿病患者，大多數(shù)在較月后自愈，臨床表現(xiàn)與體征*^\-13.非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變起病急,以運(yùn)動津礙為主，出現(xiàn)阢肉無力、萎綰,踩反射咸禮大多技會在技月后他4.多發(fā)神經(jīng)根病變腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單-患肢近端肌肉疼痛，無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)_萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個月后達(dá)到平臺期。臨床表現(xiàn)與體征5.自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死I心臟驟?；蜮馈Ｏ到y(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘，腹瀉、上腹飽漲，胃部不適、吞咽困難、昵逆等.＞泌尿生姐系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退，陽痿、月經(jīng)紊亂等。-其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染，另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應(yīng)不能正常感知等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查痛覺：測定足部對針剌所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。壓力覺:常用Semmes-Weinstein單絲進(jìn)行檢測。以雙足拇趾及第I，第v跖普頭的掌面為檢查部位｛避開肼服及潰瘍的部位］，將單絲罝于檢辭ifiO,娜1舐賴須咖略錄O到單絲的剌澉，于毎個部位各測試3次，3次中2次以上S答錯誤關(guān)為圧力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在,神經(jīng)系統(tǒng)檢查振動覺：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足栂趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閑睢的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情神經(jīng)系統(tǒng)檢查況。0雌查J神經(jīng)電生理檢查一神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)?適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚木確診的患者，?可評估周圍有髓鞘的粗纖維神涇傳導(dǎo)電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛祌經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。結(jié)論:在臨床癥狀出現(xiàn)前，祌經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)F波異常，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)連度(MCV)減慢，動作電位波幅下降,遠(yuǎn)端潛伏期延長，輔助檢查>形態(tài)學(xué)檢查*皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查t多在臨床研究中采用。?神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用>QST定量感覺檢查?QST檢查僅器具有多種感覺測量模式f其中輕觸覺及振動覺可評怙有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估簿髓或無髓的小細(xì)坤經(jīng)纖維功能>VPT振動覺閾值測定簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT〉25伏特作'.jM為評判足潰瘍風(fēng)險的重要指標(biāo)0NP診斷標(biāo)準(zhǔn)〕g?明確的糖尿病病史:?在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；?臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；?以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN:①溫度覺異常：②尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失;③振動覺異常:@踩反射消失：⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢?排除其它病變(如頸腰帷病變、腦梗、格林巴利綜合征等)糖尿病周臺:DNP的預(yù)防控制血壓糾正血脂異?？刂蒲翘悄虿≈車窠?jīng)病的預(yù)防加強(qiáng)足部護(hù)理定期進(jìn)行篩查及病情評價戶西醫(yī)治G對因治療?血糖拉制?神炫修復(fù):如甲鈷胺?抗氧化H如a-硫辛酸?改善微循環(huán):如前列腺素E2?改善代謝紊亂:如醛棟還原酶抑制劑?其他：如神炫營養(yǎng)m對癥治療＞主要是止痛＞治療項(xiàng)序:甲鈷胺和a-破辛酸一併浼抗驚厥藥■＞新一代抗驚嚴(yán)藥_度洛西汀*4三環(huán)類抗抑鄒朽物-?阿片類止痛藥等-■k對因治療拉料釭糖?2也楗采病患老的吡W快病文，病變以及＜ft的坤拉病曼通過決恢血什水牛而有所ft善，板況并發(fā)在的總＜i車降低25\.感免神《功ft城4的相*!危險發(fā)（RR）_0\?即!*良好的i味投制也科芯旋宄全改善神fi功能?產(chǎn)格妗血擇杧私SiV起嚴(yán)重仇釭抹,備至M連，?痛發(fā)作，E■:--,/■■、msi-'-^b；

?尋找最杻的t培拉*1速度非龍必鮝⑩＞神技ftH?神噇梢傷通常體有，*仔復(fù)往往是一個漫農(nóng)的過飪，如柚交ttt的什H最長J要針月?4過螬住對Siwfcrt核較、t婦U及磷脂的合或_刻激袖突再±、（I進(jìn)神技條復(fù)00枕氧ftS來?

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抑制飪場屮發(fā)揮作叱新一代略德還戽醻抑包括俅柏司祗等%對因治療?常fllff如1f7對癥治?甲詁胺和a-疏h酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。?傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平?新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴砵和加巴噴丁?三環(huán)類杭抑耶藥(TCA):最常用阿米替林，丙米嗪和選擇性5-?色胺再攝取抑制刑(SSRIs)西膠普蘭等?阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等?局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況＞硝酸異山梨釀哨t利、三硝酸甘油酯貼獏別可使患者的局部疼痛及炔灼感得到減輕＞辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋故＞局部應(yīng)用5%的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀糖尿病周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診療中醫(yī)對DPN病名的認(rèn)識糖尿病周圍神經(jīng)病的中醫(yī)診療中醫(yī)對DPN病因病機(jī)的認(rèn)識中醫(yī)治療DPN?《王旭高醫(yī)案》云：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰?！悄虿≈車窠?jīng)病變統(tǒng)稱為“消渴病“痹痿病”脫表明了合并癥的癥狀，還揭示了本病發(fā)展的規(guī)律即由消渴病到消渴病痹證，再到消渴病痹痿病二j中醫(yī)對DPN病名的認(rèn)識■??宋代《衛(wèi)生家寶》載腎消“腰腳細(xì)瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已羋矣”；?金代李杲《蘭室秘藏》記載消渴病人時有“上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫痛，四肢痿弱，前陰如冰”?《丹溪心法》有言“消渴，腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)煩痛”*古代醫(yī)籍中沒有糖尿病周圍神經(jīng)病變這一病名，但對其臨床表現(xiàn)早有論述。I醫(yī)對其病名的認(rèn)識稟賦不足飲食不節(jié)基本病因勞欲太過情志失調(diào)1本虛：《內(nèi)經(jīng)》載：“營氣虛則不仁■氣盧利不用，煢1俱虛則不仁且不用"（嘶）基本病機(jī)《素問.奇病論“此人必教食甘美而肊也……轉(zhuǎn)為消渴”標(biāo)實(shí)：（痰濁、血疳）《索凡通評虛實(shí)論》》"凡病消癢，詁枯，痰、厥，氣逆、發(fā)滿，肥貴人:人，則青梁之疾也'岐士提出N久病入絡(luò)"、"久痛人絡(luò)j',認(rèn)為邪氣^人后f其傳變途徑N甶經(jīng)脈繼及絡(luò)脈"f又說"大腿主氣，絡(luò)Ml,久病血瘀",指出了多種內(nèi)傷縮隨番病雕的進(jìn)展,病邪由鑛由氣趾由功能賺發(fā)展為器質(zhì)性病變P悝性病理過程病因病機(jī)論述11?唐芙蓉認(rèn)為久病消渴則正氣虧虛，氣虛無力推動血脈循行，漸致瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)經(jīng)氣不通則出現(xiàn)麻木、疼痛等異常感覺；?曾江正認(rèn)為：氣陰兩虛，氣虛血瘀貫穿糖尿病始終，糖尿病后期氣陰兩虛并血瘀是DPN的基本病機(jī);?繆衛(wèi)華認(rèn)為糖尿病多以氣虛血瘀為本，陰虛燥熱為標(biāo)，氣虛血硌是DPN的病理基站:?任愛華認(rèn)泠：腎陽不足，陽不達(dá)于四肢，則四肢不溫；陰不化氣，四肢失于溫養(yǎng)，則麻木疼痛：元陽虧損，溫煦不足，肌肉筋脈失于溫養(yǎng)為本病的關(guān)鍵：?王志學(xué)認(rèn)為，血秫痹阻，聛虛濕盛，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)是糖尿病的多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)。病因病機(jī)論述11?張?zhí)m等認(rèn)為，DPN在發(fā)病機(jī)理上既存在瘀血，同時也存在絡(luò)損，其微血管病變及微循環(huán)障礙與祌經(jīng)生長因子減少，Na+-K+-ATP酶的活性下降有關(guān)，并提出瘀血絡(luò)損是DPN發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵；?冷錦紅等通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)活血祛痰通絡(luò)中藥降低了DPN大鼠坐骨神經(jīng)中核轉(zhuǎn)錄因子NF-kB的表達(dá)，通過抑制NF-kB活性可能阻止由其街道的聯(lián)級放大效應(yīng)，進(jìn)而阻止和延緩DPN的發(fā)生和發(fā)展。?王佳等通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法能顯著提高DPN大鼠的血清NGF（神經(jīng)生長因子）水平。病因病機(jī)論述?氣虛血瘀證肢體無力麻木如有奴行,鼓末葉痛,多呈刺痛，下坡泠主,入夜痛甚,神疲惓怠，氣短懶言，動則汗出,復(fù)瀉或便秘,去項(xiàng)淡暗，或有疳點(diǎn)，苔薄白,林時，?陰虛血淤證肢體麻木,ft足孿急，#脹癢痛，或肢體灼熱癢瘺,夜聞為甚,五心煤熱，失紙多夢，戍枝干焯，口干佩據(jù)螓酸缺，頭暈耳鴣，ft秘,古腐嫩紅或暗紅，茶花u少津,詠is教或細(xì)。⑩痰瘀限絡(luò)證肢體鼻木?瘺,常有定處，或脫膚紫觭、腫脹，肢體困綣,頭童如裏，昏笨不清，體多祀胖,口粘乏味,rt悶枘采,後脹不述，大便黏濘,去瀆紫諳,古體胖太有齒痕，苔白厚城＜妹況潸或況涅,0肝腎虧虛證技體關(guān)節(jié)屜伸不利，癌枕無力,甚者乳肉蔞蟣,膽膝酸軟F骨松齒撝，頭暈耳嗚，繼，少答或無笞，棘沉iw無力,陽虛寒凝證豉沐麻木不仁，肢末冷痛，潯浞痛減，遇寒痛增，下肢為著，人夜史甚.神或幃言，陴膝乏力.紅怕冷.士⑽笑.氣有於點(diǎn).甚白滑,林沉SLS熱阻絡(luò)證肢體灼熱疼痛，或重著乏力,麻木不仁，耽級痞滿，口械不渴，心角口苦，而色畸坧，大ftM：小比黃赤，舌紅甚黃膩，濟(jì)ftit糖尿病關(guān)神經(jīng)病變中醫(yī)M診娜郵016年版）中醫(yī)癥候分型臨證核心:重點(diǎn)在氣血辨證論治側(cè)重在增損氣血充盈則瘀滯散.陰平陽秘目的在陰陽辨證過程中攻補(bǔ)兼施，氣血兼調(diào)，凸顯”中和”的臨證思想中醫(yī)湯藥針灸1中醫(yī)外治法?氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹方藥：樸陽還五泌加城（成黃芪桂枝五物承｝0肝腎虧虛證治法:滋樸肝It益精填勉方藥：六味地黃丸合虎潛丸加減?閉虛血瘀證浩法:滋明活血，柔筋緩急方藥：茍藥甘草淆合桃紅四物滴加減0剛疑證治法：衛(wèi)涇散寒，連絡(luò)止痛方藥：當(dāng)歸四逆湯加城⑩疚瘀限絡(luò)證治法：M活虹,宣痹通絡(luò)方藥：白芥子散加減澴熱阻絡(luò)證治法：