眩暈的診斷

及治療主要內(nèi)容眩暈的概念眩暈的病因眩暈的分類眩暈的診斷幾種引起眩暈的常見疾病的治療一、眩暈的概念眩暈(vertigo)：

眩暈是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤，感覺自身或外界物體旋轉(zhuǎn)、升降、傾斜等。主觀癥狀：睜眼時有周圍景物旋轉(zhuǎn)、上下晃動或左右移動的錯覺，而閉眼時則有自身旋轉(zhuǎn)或晃動的錯覺。

眩暈是臨床常見的癥狀之一，并非一種獨(dú)立的疾病，約5%-10%的人群曾患眩暈癥。正常人體空間位置覺的維持需要視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)與配合，并經(jīng)相關(guān)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的參與整合來實(shí)現(xiàn)。前庭系統(tǒng)在維持機(jī)體平衡中起主導(dǎo)作用。當(dāng)前庭系統(tǒng)及其與中樞聯(lián)系過程中的任何部位發(fā)生病變時，可使信息發(fā)送的兩側(cè)對稱性遭到破壞，結(jié)果是在客觀上表現(xiàn)為平衡障礙，主觀感覺眩暈。眩暈癥狀旋轉(zhuǎn)感搖擺感傾斜下落感4

與眩暈易混淆的概念1、頭暈

頭重腳輕、頭昏眼花、頭腦昏沉等含糊不清的異常感覺，無旋轉(zhuǎn)、傾倒、翻滾等運(yùn)動錯覺。2、暈厥突然發(fā)生的短暫意識喪失狀態(tài)，伴或不伴有頭暈、心悸、黑朦等先兆?；颊呒埩ο?，倒地或不能保持正常姿勢，可于短時間內(nèi)恢復(fù)。

眩暈流行病學(xué)總?cè)巳喊l(fā)生率6%>65歲30%>80歲40%內(nèi)科門診5%耳科7-15%神經(jīng)內(nèi)科門診5-15%神經(jīng)內(nèi)科住院6-8%二、眩暈的常見病因1、耳源性性疾?。喊纺岚２　⒘夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈、迷路炎等；2、腦血管疾?。喊月纷渲小⒀铀璞惩鈧?cè)綜合癥、椎基底動脈供血不足、小腦出血等；3、頸部疾?。?、腦腫瘤：腦橋小腦角腫瘤、腦干腫瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤、聽神經(jīng)瘤；5、感染性疾?。喊X炎、腦膜炎、前庭神經(jīng)元炎等；6、腦外傷：7、心血管疾?。喊?斯綜合征、頸動脈竇綜合征、直立性低血壓、高血壓等；8、耳毒性藥物中毒；9、眼部疾病：包括屈光不正、眼肌麻痹等；10、其他：癲癇、脫髓鞘性疾病、中重度貧血、低血糖、高黏度血癥等。三、眩暈的分類1、系統(tǒng)性（前庭性）眩暈

①周圍性眩暈：（30-50%）由前庭感受器和內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段病變所致，包括耳蝸前庭疾患（梅尼埃病、氨基糖甙類耳中毒等）、前庭疾患（良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、運(yùn)動病等）

②中樞性眩暈（20-30%）由前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)及小腦的前庭代表區(qū)病變（血管、腫瘤、外傷、變性疾患）所致。2、非系統(tǒng)性（非前庭性）眩暈：

（20-30%）由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起的，包括眼源性眩暈、頸源性眩暈、精神性眩暈、心血管疾病性、內(nèi)分泌性等。眩暈的病理生理基礎(chǔ)橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞

外周前庭系統(tǒng)的解剖

與人體的平衡相關(guān)內(nèi)耳耳蝸前庭神經(jīng)半規(guī)管四、眩暈診斷流程病史采集：性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、既往發(fā)作等體格檢查：眼震、顱神經(jīng)、肢體力量、共濟(jì)輔助檢查：?？魄巴スδ?、電測聽，頸椎片、頭部影像學(xué)檢查；心理應(yīng)激狀態(tài)評估等。中樞性與周圍性眩暈的鑒別中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴(yán)重眩暈持續(xù)時間較長（天、周）較短（秒、分、天）伴隨顱神經(jīng)損害通常無

聽神經(jīng)癥狀不明顯明顯

眼震水平、旋轉(zhuǎn)、垂直水平、旋轉(zhuǎn)

植物神經(jīng)癥狀不明顯明顯

意識障礙可有無

前庭功能試驗(yàn)正常異常

頭MRI可異常正常眩暈持續(xù)時間與病因的關(guān)系持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)元炎迷路、腦干和小腦梗死持續(xù)數(shù)小時或數(shù)分鐘Menierer綜合征后循環(huán)TIA持續(xù)數(shù)秒良性位置性眩暈眩暈按發(fā)作特點(diǎn)鑒別發(fā)作性位置性良性發(fā)作性位置性眩暈頸性眩暈發(fā)作性非位置性梅尼埃病后循環(huán)TIA非發(fā)作性非位置性前庭神經(jīng)元炎腦干、小腦梗死、腫瘤五、常見疾病的臨床表現(xiàn)（一）良性位置性眩暈

是最常見的眩暈，發(fā)作往往與頭位位置改變有關(guān)的短暫性眩暈。典型表現(xiàn)是頭位快速改變時出現(xiàn)一過性眩暈。眩暈反復(fù)發(fā)作，伴有特征性眼震。一般不伴有聽力減退、耳鳴、耳脹滿感。

是周圍性眩暈最常見的病因，病因不明，常為特發(fā)性。也可繼發(fā)于頭部創(chuàng)傷后、迷路炎、前庭動脈前支分布區(qū)域的缺血等。

臨床表現(xiàn)眩暈：短暫、發(fā)作性、與頭位改變關(guān)系密切、自限、可復(fù)發(fā)伴隨癥狀：無查體：TheDix-HallpikeTest（+）治療原則：前庭鍛煉驅(qū)散耳石碎片、耳石復(fù)位；抗眩暈藥物無效；治療方法：心理治療，解除精神負(fù)擔(dān)；避免引發(fā)體位；前庭適應(yīng)訓(xùn)練；體位訓(xùn)練；管氏解脫法；管氏復(fù)位法（二）梅尼埃病概念：本病又稱膜迷路積水，是一種原因不明，以迷路積水為基本病理特征的內(nèi)耳疾病。占耳源性眩暈的60%。多發(fā)生于一側(cè)，男女老少均可發(fā)病，但多見于青壯年，30-50歲居多。以反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動性耳聾、耳鳴和耳脹滿感為主要臨床表現(xiàn)。激動、緊張、過勞等可誘發(fā)。

專科檢查：鼓膜正常，聽力檢查呈感音神經(jīng)性聾，甘油試驗(yàn)陽性。發(fā)病機(jī)制內(nèi)淋巴高壓學(xué)說：內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收平衡障礙膜迷路破裂學(xué)說鈣離子超載學(xué)說治療原則：以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，改善內(nèi)耳微循環(huán)，消除迷路積水的藥物綜合治療；對頻發(fā)者可手術(shù)治療。治療方法：①一般治療：臥床、閉目、頭固定不動、免聲光刺激、安靜、穩(wěn)定情緒；②發(fā)作期對癥治療：緩解眩暈、惡心、嘔吐，用脫水劑、抗組胺藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜劑、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)藥等；③外耳道加壓或減壓治療：④物理因子治療：超短波、微波、激光照射等；⑤針灸治療：⑥前庭適應(yīng)訓(xùn)練：⑦手術(shù)治療療效評定眩暈的評定聽力評定（三）前庭神經(jīng)元炎多發(fā)于中青年通常剛蘇醒時發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)眩暈，頭部轉(zhuǎn)動時眩暈加劇，眩暈于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無耳聾、耳鳴；嚴(yán)重者伴有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白；病初有明顯的眼震病程持續(xù)數(shù)天、數(shù)周至一個月，然后逐漸恢復(fù)。病前多有病毒感染史。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)功能低下（四）后循環(huán)缺血（PCI）

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。

椎動脈直徑3-5mm,15%人群一支直徑小于2mm.

不對稱常見,50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主,25%雙側(cè)對稱。后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見的情況PCI的最主要機(jī)制是栓塞雖然頭暈/眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI

后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音障礙),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟(jì)失調(diào))后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷發(fā)作期的一般治療注意防止摔倒、跌傷安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激低鹽低脂飲食可低流量吸氧適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；

發(fā)作期的對癥治療抗眩暈：可選服敏使朗6mg3次/日、西比靈5-10mg、1次／日，眩暈停25－50mg、3次/日，安定（10mg）或非那根（25～50mg）、魯米那（0.1g）im止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1～2次，需要時可選用嗎丁啉10mg3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；需要時予喜普妙等；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補(bǔ)液。

間歇期的治療防止復(fù)發(fā)：避免激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒，增強(qiáng)抗病能力等。危險因素的管理：防止血壓過高和過低；避免頭位劇烈變動等。查找病因和治療：病因明確者積極根治。常用藥物及治療機(jī)制改善血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療

改善血循環(huán)類低分子右旋糖酐機(jī)制降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚；提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用；在體內(nèi)停留時間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用；改善耳蝸微循環(huán)。劑量250—500m1ivdropqd,7－14d。

鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium)

機(jī)制對中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡；

可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。敏使朗倍他司丁抑制前庭傳入神經(jīng)元的脈沖發(fā)放作用于迷路壺腹嵴毛細(xì)胞，降低其靜息電位，促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收抑制前庭核的發(fā)放：抑制神經(jīng)沖動向前庭外側(cè)突觸的傳導(dǎo)。作用不僅發(fā)生在前庭內(nèi)側(cè)核，也在其他區(qū)域發(fā)揮作用

前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑

地西泮(安定)機(jī)制：γ--氨基酸T受體抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。抗膽堿能制劑機(jī)制

能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥如阿托品、654-2

利尿劑乙酰唑胺(Diamox)機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫；動物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無改變。劑量250mgbid

或tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)6—8h。急性發(fā)作療效較好，長期服用，可同時用氯化鉀緩釋片0.5gtid。

（五）頸源性眩暈

起源于頸椎的，以眩暈為主訴的征候群統(tǒng)稱為頸性眩暈。它通常與頸椎病有關(guān)，但不一定完全由頸椎病所致。頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要有三方面的條件椎間盤和椎間關(guān)節(jié)的退行性改變在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)臨近組織和結(jié)構(gòu)受累，包括脊髓、神經(jīng)根、椎動脈和交感神經(jīng)受累與上述改變一致的臨床表現(xiàn)。在診斷頸椎病時，一定要同時具備上述3個條件，缺一不可。治療原則：以非手術(shù)綜合治療為主，無效者可考慮手術(shù)治療。治療方法：①一般治療：