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叉車自行檢查報告（樣板）使用單位名稱：自行檢查日期：
叉車自行檢查報告使用單位注冊代碼制造單位改造單位車輛名稱產(chǎn)品型號產(chǎn)品編號額定起重量（kg）（全）自由起升高度mm動力方式門架形式車輛牌號檢查依據(jù)《場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSGN0001-2017）說明□1、經(jīng)自行檢查，車輛符合《場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》的要求；2、此車輛不在易燃易爆場所使用；3、此車輛的用途、使用環(huán)境符合其設(shè)計制造及《場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》中相關(guān)要求。備注檢查人員日期：年月日使用單位（簽章）安全管理人員日期：年月日
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