血液循環(huán)

血液心臟

血管血液循環(huán)36．心血管系統(tǒng)中有一套瓣膜，能保證血液不倒流。那么在左心室與左心房之間的瓣膜是：

A．二尖瓣

B．三尖瓣

C．半月瓣

D．三角瓣1、血液循環(huán)的概念

血液由心泵出，流經(jīng)動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈，最后回流入心，這一過程稱為血液循環(huán)。2、血液循環(huán)的功能

物質(zhì)運(yùn)輸維持穩(wěn)態(tài)防御、保護(hù)內(nèi)分泌臨床搶救復(fù)蘇過程中，首先要建立有效的血液循環(huán)。思考心臟的功能？心肌為什么能不停跳動(dòng)？心肌為什么不會(huì)發(fā)生強(qiáng)直收縮？心肌生物電與心電圖的關(guān)系？第一節(jié)心臟的功能收縮興奮自律傳導(dǎo)泵血心肌細(xì)胞的生理特性：收縮性、興奮性、自律性、傳導(dǎo)性機(jī)械特性電生理特性一、心肌細(xì)胞的跨膜電位（一）心肌細(xì)胞的分類

2.工作細(xì)胞(非自律細(xì)胞)

普通心肌細(xì)胞，執(zhí)行收縮功能

心房肌和心室肌(興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性)1.自律細(xì)胞特殊的分化的心肌細(xì)胞，有自動(dòng)節(jié)律性，組成特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。

竇房結(jié)細(xì)胞、房室結(jié)、房室束、普肯耶細(xì)胞等

有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性，基本沒有收縮性。（二）心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象

1.工作細(xì)胞的生物電：

1〉靜息電位（RP）

RP=-90mV

產(chǎn)生機(jī)制：

同骨骼肌細(xì)胞（K+外流的電-化學(xué)平衡電位）

①K+外流→K+平衡電位

②少量Na+內(nèi)流

③生電性Na+-K+泵心室肌細(xì)胞AP骨骼肌細(xì)胞AP2〉動(dòng)作電位（Ap)

動(dòng)作電位的波形0-90-70+20+40除極過程：復(fù)極過程：012340期1期（快速?gòu)?fù)極初期）2期（平臺(tái)期）3期（快速?gòu)?fù)極末期）4期（靜息期）0-90-70+20+40動(dòng)作電位的形成機(jī)制0期：Na+快速內(nèi)流Na+1期：K+外流K+2期:Ca2+內(nèi)流

K+外流達(dá)平衡K+Ca2+3期：K+外流K+4期：Ca2+-Na+交換

Na+-K+交換Na+Ca2+K+Na+①去極化過程

0期：快速除極期1-2ms特點(diǎn)：膜內(nèi)電位由靜息時(shí)的-90mV，迅速上升到+30mV左右，正電部分稱超射。除極幅度達(dá)120mV，0期電位變化最大

速率可達(dá)200-400V/S。0期：刺激↓RP↓↓閾電位↓激活快Na+通道↓Na+再生式內(nèi)流↓Na+平衡電位0期快Na+通道的特點(diǎn)①電壓依從性，閾電位–70mV②激活快、失活快,0mV失活，持續(xù)1-２ms③特異性強(qiáng)(只對(duì)Na+通透)④阻斷劑(TTX):不敏感，Na+通道蛋白分子結(jié)構(gòu)不同，不同組織敏感性不同,心肌細(xì)胞僅為神經(jīng)、骨骼肌1/100～1/1000⑤激活劑(苯妥因鈉)快反應(yīng)細(xì)胞非自律細(xì)胞---心房肌和心室肌細(xì)胞自律細(xì)胞---浦氏細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞自律細(xì)胞---竇房結(jié)、房結(jié)區(qū)、結(jié)希區(qū)細(xì)胞非自律細(xì)胞---結(jié)區(qū)細(xì)胞以Na+通道為0期去極的心肌細(xì)胞稱快反應(yīng)細(xì)胞。心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞1期：快Na+通道失活+激活I(lǐng)to通道↓K+一過性外流↓快速?gòu)?fù)極化1期按任意鍵顯示動(dòng)畫22期：O期去極達(dá)-40mV時(shí)已激活慢Ca2+通道+激活I(lǐng)K通道↓Ca2+緩慢內(nèi)流與K+外流處于平衡狀態(tài)↓緩慢復(fù)極化（2期=平臺(tái)期）2期按任意鍵顯示動(dòng)畫22期（平臺(tái)期）：

Ca2+內(nèi)向電流和K+外向電流綜合的結(jié)果是心肌細(xì)胞與骨骼肌細(xì)胞AP最大的區(qū)別之處。慢Ca2+

（L—型鈣通道）通道的特點(diǎn)：①電壓門控通道，閾電位–40mV。②激活慢、失活也慢（2期末）。③可被異搏定、Mn2+阻斷。④特異性低：也允許少量Na+開通過3期：慢Ca2+通道失活+IK通道通透性↑↓K+再生式外流↓快速?gòu)?fù)極化至RP水平3期按任意鍵顯示動(dòng)畫23期4期:因膜內(nèi)[Na+]和[Ca2+]升高,而膜外[K+]升高→激活離子泵→泵出Na+和Ca2+,泵入K+→恢復(fù)正常離子分布。Na+–K+泵(3Na+交換2K+)Na+-Ca2+交換(3Na+交換1Ca2+)耗能自律細(xì)胞的生物電浦肯野細(xì)胞

0、1、2、3

與心室肌細(xì)胞基本相似

4期自動(dòng)去極化0012344期自動(dòng)去極化速度比竇房結(jié)細(xì)胞的慢，故自律性低具“自我”啟動(dòng)→“自我”發(fā)展→“自我”終止的離子流現(xiàn)象

竇房結(jié)細(xì)胞(慢反應(yīng)自律細(xì)胞)AP：分0,3,4三個(gè)時(shí)期，無1期和2期。4030-90-70+20+40-60-400期：Ca2+緩慢內(nèi)流（L型Ca2+通道）3期：K+外流4期：自動(dòng)去極化（快）心房肌、竇房結(jié)、浦氏纖維跨膜電位激活 快 慢失活 快 慢閾電位-70mV-40mV離子流Na+Ca2+阻斷劑河豚毒（TTX） Mn2+異搏定電位大、快反應(yīng)電位小、慢反應(yīng)電位快Na+

通道慢Ca2+

通道體表心電圖

正常心電圖的波形及生理意義

名稱時(shí)間（S）幅度（mV)意義

P波0.06～0.110.05～0.25兩心房興奮

Q波室中隔興奮

R波0.06～0.110.5～2.0心尖+側(cè)壁肌興奮

S波心室后基底部興奮

T波0.05～0.250.1～1.5兩心室復(fù)極化過程P-R間期0.12～0.20興奮：房→室的時(shí)間S-T段0.05～0.15心室肌的AP處于平臺(tái)期Q-T間期＜0.4心室去極化+復(fù)極化的時(shí)間心肌動(dòng)作電位與心電圖的關(guān)系P波：

≈心房肌的APQRS：

≈心室肌AP的0期S-T段：

≈心室肌AP的2期T波：

≈心室肌AP的復(fù)極化過程，因先后不一，故T波較寬1.自律性竇房結(jié)-------房室結(jié)-------浦肯野纖維（90-100次/分）（40-60次/分）（20-40次/分）產(chǎn)生基礎(chǔ)--源于竇房結(jié)細(xì)胞的4期自動(dòng)去極化；竇房結(jié)是正常起搏點(diǎn)（頻率最高）——竇性心律（搶先占領(lǐng)、超速抑制）其他為潛在起搏點(diǎn)（頻率較低）——異位心律（三）心肌的生理特性自律性、傳導(dǎo)性、興奮性、收縮性自律性最高的竇房結(jié)控制著正常心臟的節(jié)律活動(dòng)，是心臟的正常起博點(diǎn)。

竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)的控制方式搶先占領(lǐng)超速抑制影響自律性的因素1.4期自動(dòng)去極化速度

自動(dòng)去極化速快→達(dá)到閾電位的時(shí)間短→自律性高2.最大復(fù)極電位水平

最大復(fù)極電位水平小→距閾電位近→自動(dòng)去極化達(dá)到閾電位的時(shí)間短→自律性高3.閾電位水平

閾電位上移→自動(dòng)去極化達(dá)到閾電位的時(shí)間短→自律性高（1）.4期自動(dòng)去極化速度

3.影響自律性的因素（2）.最大復(fù)極電位水平

3.閾電位水平傳導(dǎo)途徑

竇房結(jié)↓↓結(jié)間束房間束（優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路）↓↓房室交界心房肌↓房室束↓左、右束支↓浦肯野纖維↓心室肌傳導(dǎo)性（2）傳導(dǎo)特點(diǎn)：

最慢：房室交界——房室延擱，有利于心室充分充盈最快：浦肯野細(xì)胞——有利于心室同步收縮，利于射血房室交界是傳導(dǎo)必經(jīng)之路，易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯興奮性1.周期性變化①有效不應(yīng)期

0期～-60mv絕對(duì)不應(yīng)期0期～-55mv0Na+通道失活局部反應(yīng)期-55～-60mv極低少數(shù)Na+通道恢復(fù)②相對(duì)不應(yīng)期

-60～-80mv低部分Na+通道恢復(fù)③超常期

-80～-90mv高大部分Na+通道恢復(fù)

周期變化對(duì)應(yīng)位置Na+通道新AP產(chǎn)生刺激絕對(duì)不應(yīng)期0期→復(fù)極相-55mV完全失活不能產(chǎn)生任何刺激局部反應(yīng)期復(fù)極-55mV→-60mV少量備用不能產(chǎn)生足夠強(qiáng)St

局部電位相對(duì)不應(yīng)期復(fù)極-60mV→-80mV部分備用能產(chǎn)生閾上刺激

超常期復(fù)極-80mV→-90mV幾乎全部處能產(chǎn)生閾下刺激于備用狀態(tài)

有效不應(yīng)期興奮性、傳導(dǎo)性、幅度等較正常小ERPRRPSNPAB

興奮性周期性變化與收縮的關(guān)系

不發(fā)生強(qiáng)直收縮

∵心肌的有效不應(yīng)期特別長(zhǎng),相當(dāng)于整個(gè)收縮期加舒張?jiān)缙?，任何刺激落在此期?nèi)，心肌都不會(huì)發(fā)生興奮反應(yīng)?！喈?dāng)刺激頻率↑→多數(shù)刺激落在有效不應(yīng)期內(nèi)，最多引起期前收縮，不會(huì)發(fā)生強(qiáng)直收縮。心肌興奮時(shí)興奮性變化的主要特點(diǎn)是有效不應(yīng)期特別長(zhǎng)相當(dāng)于心肌整個(gè)收縮期和舒張?jiān)缙?。有效不?yīng)期的長(zhǎng)短主要取決2期（平臺(tái)期）。因竇性節(jié)律的興奮是規(guī)律下傳的，當(dāng)竇性興奮落在期前收縮的有效不應(yīng)期內(nèi),就不能引起心室的興奮和收縮,而出現(xiàn)一次竇律“脫失”，需等待下次竇律刺激引起興奮才產(chǎn)生收縮，此等待期間為代償性間歇。2.期前收縮/早搏正常心臟的節(jié)律受竇房結(jié)控制，如果在有效不應(yīng)期之后到下一次竇房結(jié)興奮傳來之前，受到一個(gè)較強(qiáng)的額外刺激，可提前產(chǎn)生一次興奮和收縮，稱為期前收縮。3.代償間歇4.影響興奮性的因素靜息電位和閾電位的水平：(RP-TP)↑→興奮性↓Na+通道的狀態(tài)：激活、失活、備用4.收縮性：（1）不發(fā)生強(qiáng)直收縮（2）同步收縮（3）“絞擰”作用（4）對(duì)細(xì)胞外液Ca2+濃度的依賴性（四）理化因素對(duì)心肌特性的影響1、溫度和酸堿度的影響在一定范圍內(nèi)，溫度升高，心率加快；溫度降低，心率減慢。一般體溫升高1℃，心率加快約10次/分。血液PH值降低時(shí)，心肌收縮力減弱；PH值增高時(shí)，心肌收縮力增強(qiáng)而舒張不完全。2、離子對(duì)心肌的影響（1）K+的影響血鉀濃度變化對(duì)心肌的影響最重要。當(dāng)血鉀濃度過高時(shí)，心肌自律性、傳導(dǎo)性、興奮性、收縮性均下降，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力減弱，嚴(yán)重時(shí)心臟活動(dòng)停止于舒張狀態(tài)；血鉀濃度降低時(shí)，心肌自律性、興奮性、收縮性增高，傳導(dǎo)性降低，容易產(chǎn)生期前收縮和異位節(jié)律。

臨床上在使用含有鉀鹽的藥物時(shí)，不能用靜脈推注，而應(yīng)行靜脈滴注，同時(shí)必須做到“少而慢”。（2）Ca2+的影響Ca2+是肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)的媒介。但心肌細(xì)胞的肌質(zhì)網(wǎng)很不發(fā)達(dá),容積較小,貯Ca2+量比骨骼肌少。心肌細(xì)胞收縮所需Ca2+除從終池釋放外,還需由細(xì)胞外液Ca2+內(nèi)流補(bǔ)充，故心肌收縮對(duì)[Ca2+]o依賴性較大。在一定范圍內(nèi):

[Ca2+]o↑→Ca2+內(nèi)流↑→肌縮力↑

[Ca2+]o↓→Ca2+內(nèi)流↓→肌縮力↓

[Ca2+]o↓→Ca2+內(nèi)流無→興奮收縮脫耦聯(lián)

心臟的射血功能右心：泵血入肺循環(huán)左心：泵血入體循環(huán)一、心率與心動(dòng)周期1、心動(dòng)周期：心房或心室每收縮和舒張一次。2、心率：每分鐘心臟跳動(dòng)次數(shù)，稱為心跳頻率，簡(jiǎn)稱心率。年齡:初生兒(130次/分)成人(60～90次/分)性別:女＞男體質(zhì):弱＞強(qiáng)興奮狀態(tài):

運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)＞安靜、休息體溫每↑1℃→心率↑10次/分一、心率與心動(dòng)周期3、心率與心動(dòng)周期的關(guān)系：心動(dòng)周期=60/心率例如:成人心率為75次/分鐘，心動(dòng)周期為0.8s房縮0.1s房舒0.7s

室縮0.3s室舒0.5s縮舒舒舒縮舒4、特點(diǎn):

①房縮在前，室縮在后；

②舒張期時(shí)間＞收縮期時(shí)間；③全心舒張期0.4s→利心肌休息和室充盈；④心率快慢主要影響舒張期。心率心動(dòng)周期室縮期室舒期0.351.151.50.81500.40.300.500.250.15心率↑→心舒期↓→充盈↓＋休息↓→心衰二、心臟泵血過程（一）心房的泵血心房收縮↓心房容積↓↓房?jī)?nèi)壓↑↓房室瓣開放（動(dòng)脈瓣處關(guān)閉狀態(tài)）↓擠血入心室（占心室充盈量25%）↓心房舒張（75%由V經(jīng)心房流入心室）（二）心室的泵血1.心室收縮期(1)等容收縮期：心室開始收縮↓室內(nèi)壓急劇↑↓房室瓣關(guān)閉(動(dòng)脈瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài))（容積不變、血液不流）↓繼續(xù)收縮↓射血期●等容收縮期的特點(diǎn)：

①其時(shí)程長(zhǎng)短與與肌縮力、后負(fù)荷有關(guān)：肌縮力↓→等容收縮期↑后負(fù)荷↑→等容收縮期↑②房室瓣、動(dòng)脈瓣處關(guān)閉狀態(tài)；③等容收縮末的動(dòng)脈壓最低；④室內(nèi)壓上升速最快。（2）快速射血期：心室繼續(xù)收縮↓室內(nèi)壓＞動(dòng)脈壓↓動(dòng)脈瓣開放（房室瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài)）↓迅速射血入動(dòng)脈↓心室容積迅速↓↓減慢射血期（二）心室的泵血(3)減慢射血期：迅速射血入動(dòng)脈后↓心室容積繼續(xù)↓↓室內(nèi)壓略＜動(dòng)脈壓↓射血能=血液的動(dòng)能繼續(xù)射血入動(dòng)脈（占射血量30%）↓心室容積繼續(xù)↓↓心室舒張前期2.心室舒張期(1)等容舒張期：心室開始舒張↓室內(nèi)壓迅速↓↓動(dòng)脈瓣關(guān)閉↓心室繼續(xù)舒張↓室內(nèi)壓急劇迅速↓（容積不變、血液不流）↓充盈期（二）心室的泵血特點(diǎn)：①動(dòng)脈瓣、房室瓣都處于關(guān)閉狀態(tài)；②動(dòng)脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生第二心音。(2)快速充盈期：等容舒張期末↓室內(nèi)壓↓（室內(nèi)壓＜房?jī)?nèi)壓）↓房室瓣開放↓心室繼續(xù)舒張↓室內(nèi)壓↓↓心房和大V內(nèi)的血液快速入室↓心室容積迅速↑（二）心室的泵血特點(diǎn)：快速充盈期末的室內(nèi)壓最低。

(3)減慢充盈期：隨著心室內(nèi)血液的充盈，心室與心房、大V間的壓力差減小，血液流入心室的速度減慢。其前半期為大V的血液經(jīng)心房流入心室；后半期為心房收縮期的擠血入心室。射血和充盈過程主要依賴心室本身作用、心房作用很小

心室瓣膜活動(dòng)血流容積房室瓣半月瓣量和速度等容收縮期不變房<室↑<A壓關(guān)閉關(guān)閉無

0.05s快速射血期快縮房<室↑>A壓關(guān)閉開放大(70%)、快

0.1s減慢射血期慢縮房<室↑↓<A壓關(guān)閉開放小(30%)、慢

0.15s等容舒張期不變房<室↓<A壓關(guān)閉關(guān)閉無

0.06s快速充盈期增大房>室↓<A壓開放關(guān)閉大(2/3)、快

0.11s減慢充盈期增大房>室↑<A壓開放關(guān)閉小、慢

0.22s心房收縮期慢增房>室↑<A壓開放關(guān)閉小(10~30%)、慢

0.1s心室收縮期心室舒張期分期壓力梯度

瓣膜開閉房縮期房?jī)?nèi)壓>室內(nèi)壓<動(dòng)脈壓開放關(guān)閉心房→心室增大室縮期等容收縮期房?jī)?nèi)壓<室內(nèi)壓<動(dòng)脈壓關(guān)閉關(guān)閉血液留于心室不變射血期房?jī)?nèi)壓<室內(nèi)壓>動(dòng)脈壓關(guān)閉開放心室→動(dòng)脈減小室舒期等容舒張期房?jī)?nèi)壓<室內(nèi)壓<動(dòng)脈壓關(guān)閉關(guān)閉血液留于心房不變充盈期房?jī)?nèi)壓>室內(nèi)壓<動(dòng)脈壓開放關(guān)閉心房→心室增大心動(dòng)周期分期壓力比較心內(nèi)血流方向心室容積房室瓣半月瓣①以心室為中心；②各期四要素的變化（房壓、瓣膜、血流方向、心室容積）；③射血和充盈過程主要依賴心室本身作用。

心動(dòng)周期中心腔內(nèi)壓力、容積、瓣膜、血流方向變化情況19．哺乳動(dòng)物心動(dòng)周期中，左心室容積最大的時(shí)期是：A．等容舒張期末B．等容舒張期始C．心室射血期D．心房收縮期

心音是由心臟收縮、瓣膜關(guān)閉、血液速度改變形成的渦流、血液撞擊心室壁和大動(dòng)脈壁引起的振動(dòng)所產(chǎn)生?？稍谛乇谝欢ú课挥寐犜\器聽取。心動(dòng)周期中多數(shù)只能聞及第一心音和第二心音。三、心音第一心音：時(shí)間：發(fā)生在心縮期，標(biāo)志著心室收縮期開始。位置：在心尖搏動(dòng)處(胸壁第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè))原因：房室瓣關(guān)閉、心室收縮→血流沖擊房室瓣引起心室壁振動(dòng)，以及心室射血引起動(dòng)脈壁振動(dòng)等特點(diǎn)：音調(diào)較低，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。第二心音：時(shí)間：發(fā)生在心舒期，標(biāo)志著心室舒張期開始。位置：在主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣區(qū)(第二肋間胸骨右緣和左緣)原因：與動(dòng)脈瓣關(guān)閉、血流沖擊大動(dòng)脈根部以及心室壁振動(dòng)等因素有關(guān)。特點(diǎn)：頻率較高，持續(xù)時(shí)間較短。第三心音：偶爾可聽到第三心音發(fā)生在快速充盈期末，特點(diǎn)為低頻、低幅。因心室充盈減慢，血流速度突然改變，造成室壁和瓣膜振動(dòng)而致。第四心音：第四心音發(fā)生在房縮期，又稱心房音。由心房收縮，血液進(jìn)入心室引起振動(dòng)而致。大多見于異常有力的心房收縮和左心室順應(yīng)性降低的病理情況。心音的產(chǎn)生第一心音第二心音特點(diǎn)音調(diào)低沉（撲）持續(xù)較長(zhǎng)音調(diào)高清（通）持續(xù)較短成因心室肌收縮和房室瓣關(guān)閉的振動(dòng)；射血大A擴(kuò)張及產(chǎn)生旋渦。動(dòng)脈瓣關(guān)閉；射血突停導(dǎo)致大A和心室壁振動(dòng)。標(biāo)志心室開始收縮（心尖區(qū)）心室開始舒張（動(dòng)脈瓣區(qū)）意義心室收縮力與房室瓣功能狀態(tài)動(dòng)脈瓣功能狀態(tài)

心音識(shí)別的臨床意義1.

檢查心率和心律3.

檢查心肌收縮力2.

檢查心瓣膜功能四、心輸出量及其影響因素（一）每搏輸出量和每分輸出量

1、每搏輸出量：心臟每搏動(dòng)一次，一側(cè)心室所射出的血液量，稱為每搏輸出量，簡(jiǎn)稱搏出量。正常成人安靜時(shí)為60～80ml

。

射血分?jǐn)?shù)=每搏輸出量／心室舒張末期容積

＝60～80ml／120～130ml＝50～60％

意義：①心室舒張末期容積與心縮力有關(guān)。②心縮↑→每搏輸出量↑→射血分?jǐn)?shù)↑③心室擴(kuò)大、心功能下降（每搏輸出量可不變）→心室舒張末期容積↑→射血分?jǐn)?shù)↓2、心輸出量/每分輸出量：每分輸出量=每搏輸出量×心率（心輸出量）健康成人安靜時(shí)為4.5L～6L,平均5L.

變異：隨機(jī)體代謝和活動(dòng)情況而變化（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、懷孕時(shí)）；女子較相同體重男子的心輸出量約低10％。心指數(shù)：空腹和安靜狀態(tài)下,每平方米體表面積的每分心輸出量。＝3.0～3.5L/min.m2

意義：評(píng)定不同個(gè)體心功能。3.心力貯備

概念：心輸出量能隨機(jī)體代謝的需要而增加的能力。意義：反映心臟的健康程度、心臟泵血功能。

組成心率貯備搏出量貯備：收縮期貯備量：55～60ml(射血分?jǐn)?shù)↑)∧舒張期貯備量：15ml(∵不能無限擴(kuò)張)（二）影響心輸出量的因素每分輸出量＝每搏輸出量

×心率前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮能力