機(jī)械通氣淺析弋磯山醫(yī)院ICUDraeger

Evita2呼吸機(jī)皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院歷史

公元前1300年口對(duì)口人工呼吸的記錄公元15世紀(jì)風(fēng)箱技術(shù)1928年10月箱式體外負(fù)壓通氣機(jī)19世紀(jì)50年代正壓通氣本世紀(jì)90年代液體通氣及智能化通氣鐵肺1928年“鐵肺”－－箱式體外負(fù)壓通氣機(jī)

鐵肺s皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院美國(guó)田納西州女子奧德爾頓在這個(gè)“鐵肺”里生活了57年

左圖：一位早產(chǎn)兒在微型鐵肺的支持下得以存活呼吸機(jī)的組成氣源壓縮空氣和氧氣主機(jī)面板、氣路、電路加溫、濕化、霧化病人環(huán)路呼吸機(jī)的構(gòu)成控制部分關(guān)鍵部分可分為氣控，電控，微處理機(jī)或計(jì)算機(jī)控。供氣部分氣動(dòng)呼吸機(jī)（以壓縮氣體為動(dòng)力來(lái)源）

電動(dòng)呼吸機(jī)（采用電動(dòng)機(jī)，通過推動(dòng)折疊囊或氣缸產(chǎn)生吸氣壓力驅(qū)動(dòng)并控制通氣的呼吸機(jī)）

電-氣動(dòng)呼吸機(jī)（比較復(fù)雜的多功能定容呼吸機(jī)采用）呼氣部分主要由呼氣閥，PEEP閥，呼氣單向閥組成皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院

吸氣

呼氣

機(jī)械通氣則是通過呼吸機(jī)將氣體壓入肺內(nèi)以代替生理狀態(tài)下的自然吸氣過程，而呼氣過程仍靠肺和胸廓的彈性回縮來(lái)完成，稱為正壓通氣。肺泡內(nèi)壓力變化自主呼吸

機(jī)械通氣吸氣壓力時(shí)間呼吸機(jī)的類型早期呼吸機(jī)根據(jù)驅(qū)動(dòng)方式不同，分為氣動(dòng)型和電動(dòng)型。

隨著功能的增多和性能的不斷完善，種類日趨多樣，大致可分為定壓型呼吸機(jī)定容型呼吸機(jī)多功能混合型呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)負(fù)壓呼吸機(jī)正壓呼吸機(jī)機(jī)械通氣的基本設(shè)置無(wú)論何種呼吸機(jī)，都應(yīng)具備以下基本設(shè)置

空氧混合器有效的吸入氣加溫加濕裝置較精確的潮氣量呼吸比呼吸頻率調(diào)節(jié)可附加呼吸末正壓或持續(xù)氣道正壓（CPAP）藥物霧化裝置可靠的報(bào)警系統(tǒng)

定壓型與定容型呼吸機(jī)不同點(diǎn)的比較比較項(xiàng)目定壓型定容型結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，輕便體積大，復(fù)雜，耐用動(dòng)力來(lái)源壓縮氧或空氣電動(dòng)或氣-電動(dòng)同步裝置有大多無(wú)濕化裝置霧化器蒸汽發(fā)生器吸氧濃度調(diào)節(jié)不可任意調(diào)節(jié)，以壓縮可隨意調(diào)節(jié)氧為動(dòng)力源時(shí)，吸入氧濃度>35%~40%頻率及吸,呼時(shí)間比不能任意調(diào)節(jié)可任意調(diào)節(jié)潮氣量不恒定，受肺順應(yīng)性恒定，不受肺順應(yīng)和氣道阻力影響性和氣道阻力影響應(yīng)用范圍肺功能正常者肺功能異常者應(yīng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目潮氣量，呼吸頻率氣道壓力，呼出氣容積

吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的切換方式壓力切換流速切換容量切換時(shí)間切換

呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化的切換方式自主切換時(shí)間切換人工切換呼吸機(jī)的切換方式呼吸機(jī)使用的基本步驟按說明書連接管道，安裝濕化器，到蒸餾水于所需刻度并連接好溫度傳感器和etCO2.連接好氧氣和壓縮空氣（或開壓縮機(jī)開關(guān)）.連接好呼吸機(jī)主機(jī)，空氣壓縮泵，濕化器電源并開機(jī).根據(jù)病情調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的各參數(shù)，確定各種報(bào)警.調(diào)節(jié)濕化器，試機(jī)并確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài).呼吸機(jī)使用的基本步驟6.隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率(HR)，心律，血壓(BP)，血氧飽和度(SpO2)，潮氣量(Vt)，每分鐘通氣量(MV)，呼吸頻率(f)及氣道壓(P)等變化.7.聽診雙肺呼吸音，檢查通氣效果，30min后行血?dú)夥治霾⒏鶕?jù)結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù).機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，吸氣過程中，胸腔內(nèi)壓從-0.49(-5cmH2O)增至+0.295(+3cmH2O),這種胸腔內(nèi)壓和肺內(nèi)壓力的增加，是呼吸機(jī)對(duì)人體正常生理過程產(chǎn)生影響的基本原因。機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響（一）對(duì)呼吸的影響1.增加肺泡通氣量。2.改善肺內(nèi)氣體分布。3.糾正通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)。4.對(duì)呼吸動(dòng)力的影響。機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響(二)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響（三）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（四）對(duì)腎功能的影響機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥一般來(lái)說，呼吸機(jī)治療沒有絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥：伴有肺大泡的呼吸衰竭大咯血和未引流的張力性氣胸低血容量性休克心肌梗塞繼發(fā)的呼衰 肺組織無(wú)功能機(jī)械通氣模式的選擇應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)必須考慮兩個(gè)主要問題，一是病人自主呼吸的目前情況，有無(wú)自主呼吸；二是呼吸機(jī)本身的功能是否滿足病人的需要怎樣調(diào)節(jié)才能保證既解決病人的通氣不足，有能減少對(duì)病人的生理干擾。呼吸機(jī)只能作為病人呼吸治療的工具，選擇通氣模式的根本決定因素是病人的病情。機(jī)械通氣模式的選擇間歇正壓通氣（IPPV）也稱機(jī)械控制通氣（CMV）間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）分鐘指令性通氣（MMV）雙相氣道正壓通氣（BiPAP）反比通氣（IRV）和高頻通氣（HFV）等其他機(jī)械控制通氣控制通氣即機(jī)械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（IPPV);呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機(jī)參數(shù)，全部呼

吸做功由呼吸機(jī)承擔(dān);臨床上用于:①患者的自主呼吸消失或減弱；②自主呼吸不規(guī)則或呼吸頻率過快。間歇指令性通氣（IMV）這是一種控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的通氣模式;在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸;自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)提供大流量氣流;實(shí)質(zhì)為自主呼吸合并機(jī)械控制通氣;IMV時(shí)指令通氣和自主呼吸不同步，易于人機(jī)對(duì)抗，故臨

床上少用;同步間歇指令性通氣（SIMV）指機(jī)械通氣是在病人的觸發(fā)下進(jìn)行的，可減少人機(jī)對(duì)抗;在同步觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主吸氣，便觸發(fā)指令通氣;觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給予

控制通氣;臨床用于脫機(jī)前過渡和訓(xùn)練，也可作為長(zhǎng)期部分通氣支持模式;同步間歇指令性通氣（SIMV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用;病人通過持續(xù)正壓氣流或啟動(dòng)按需活瓣系統(tǒng)進(jìn)行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流;同時(shí)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的

氣道壓均高于大氣壓；優(yōu)點(diǎn)：防止肺泡萎縮，改善肺順應(yīng)性，增加潮氣量；缺點(diǎn)：要求病人自主呼吸規(guī)則，否則不宜應(yīng)用；CPAP壓力曲線示意圖壓力時(shí)間0壓力支持通氣（PSV）僅使用于存在自主呼吸的病人;吸氣時(shí)呼吸機(jī)開始送氣使氣道壓迅速升到預(yù)置值，并維持這一水平;當(dāng)自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預(yù)置值時(shí)，停止送氣，病人開始呼氣;缺點(diǎn)：潮氣量不穩(wěn)定，可能發(fā)生通氣不足或通氣過度;優(yōu)點(diǎn)：與自主呼吸同步，減少呼吸肌作功，較少發(fā)生氣

壓容積傷;分鐘指令性通氣（MMV）

是指在呼吸機(jī)上預(yù)設(shè)好一定水平的分鐘通氣量，給病人

進(jìn)行機(jī)械通氣;在單位時(shí)間內(nèi)病人自主呼吸氣量低于預(yù)設(shè)的每分通氣量，呼吸機(jī)就會(huì)自動(dòng)增加分鐘通氣量;自主呼吸通氣量以大于或等于預(yù)設(shè)水平，呼吸機(jī)只提供持續(xù)氣量供自主呼吸用;臨床上用于自主呼吸不穩(wěn)定的患者以確保病人獲得恒定的每分鐘通氣量;雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）

是指在吸氣相和呼氣相分別能夠?qū)ξ鼩鈮毫秃魵鈺r(shí)間

以及呼氣壓力和呼氣時(shí)間進(jìn)行調(diào)節(jié)的較新的通氣模式;高壓相當(dāng)于吸氣壓力可調(diào)范圍是0～90cmH2O之間；低壓相當(dāng)于呼氣壓力可調(diào)范圍是0～90cmH2O之間；優(yōu)點(diǎn)：允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上發(fā)生，氣道壓可

以預(yù)設(shè)從而防止氣壓-容積傷，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較少；缺點(diǎn)：壓力設(shè)置不當(dāng)或呼吸道阻力變化會(huì)導(dǎo)致通氣不足；雙水平氣道正壓通氣機(jī)械通氣常用參數(shù)呼吸頻率f吸呼比I:E吸氣時(shí)間Ti吸入氧濃度FiO2潮氣量VT吸氣流速Flow呼氣時(shí)間Te呼氣末正壓PEEP觸發(fā)靈敏度trigger分鐘通氣量(VE)＝潮氣量*呼吸頻率潮氣量＝流速*吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間+呼氣時(shí)間＝60／呼吸頻率呼氣末正壓（PEEP）指呼吸機(jī)在吸氣相時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi);在呼氣相氣道正壓逐漸降低，但至呼氣末氣道壓力并不降至零，而仍保持在一定的正壓水平;優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)：最佳PEEP的慨念：缺點(diǎn)：呼吸末氣道內(nèi)仍是正壓，影響靜脈血液回流，減少心輸出量?jī)?yōu)點(diǎn)：合適的PEEP能增加功能殘氣量，有利于氧合的改善，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，減少呼吸功耗呼氣末正壓（PEEP）對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響，而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最佳的氧合、最低的氧濃度、最小的肺內(nèi)分流時(shí)的最小PEEP值。簡(jiǎn)單說就是治療作用最好而副作用最小的PEEP水平最佳PEEP的慨念：臨床上PEEP的選擇可以從低值開始，一邊觀察一邊調(diào)整直至最佳PEEP。如果隨PEEP的增加，其增加幅度＞平臺(tái)壓的增加幅度，氧合改善，說明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性增加。反之，若PEEP的增加幅度＜平臺(tái)壓的增加幅度，說明隨PEEP的增加肺的順應(yīng)性反減低，提示PEEP值已過大。一般說來(lái)，10cmH2O以下的PEEP，很少引起氣壓傷；當(dāng)PEEP達(dá)到20cmH2O時(shí)，PEEP的有益的生理效應(yīng)不再增加，當(dāng)PEEP＞25cmH2O，其負(fù)面作用和并發(fā)癥增加。當(dāng)治療達(dá)到預(yù)期效果后，可逐漸減低PEEP，當(dāng)PEEP減至5cmH2O時(shí)可考慮停機(jī)。報(bào)警意義及處理

低潮氣量（通氣不足）潮氣量設(shè)置過低，報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、潮氣量傳感器故障。處理：檢查管路以明確是否漏氣，如病人吸氣力量不足可增加psv壓力或改A/C模式，根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍，用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，用潮氣量表監(jiān)測(cè)送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確報(bào)警意義及處理低分鐘通氣量（通氣不足）潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣量不足、管道漏氣處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍報(bào)警意義及處理高每分通氣量（過度通氣）病人緊張、煩躁、病人有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率處理：排除其他原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以抑制病人的過度通氣；改善病人的氧合可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣高通氣頻率

同上報(bào)警意義及處理氣道低壓管路漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（峰值流速過低而病人自主呼吸較強(qiáng)、潮氣量偏小、低壓報(bào)警設(shè)置不當(dāng)）處理：仔細(xì)檢查整個(gè)管路以發(fā)現(xiàn)漏氣情況；增加峰值流速，或改壓力控制模式，如自主呼吸好，改psv模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置報(bào)警意義及處理氣道高壓病人氣道不通暢、氣管插管過深入右支氣管、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、支氣管痙攣、肺順應(yīng)性低、限制性通氣障礙處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑；改用壓控模式報(bào)警意義及處理窒息病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C模式或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況報(bào)警意義及處理

呼吸機(jī)工作異常處理：立即脫機(jī)，改用呼吸囊過渡；同時(shí)檢查呼吸機(jī)，通知維修撤機(jī)指征解除呼吸衰竭原因；患者神志清楚，自主呼吸有力，咳嗽反射好；無(wú)膿毒癥或重度感染征象；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，休克和心功能不全得到控制；電解質(zhì)代謝紊亂已糾正；臨床指征撤機(jī)指征可接受的動(dòng)脈血?dú)?；①在FIO2<0.4～0.5時(shí)PaO2>70mmHg；②PaCO2<48mmHg；③pH7.30～7.45；

臨床指征撤機(jī)指征①肺活量（VC）>10～15ml/kg，潮氣量VT>5～6ml/kg；

②最大吸氣壓力>-20～-25mmHg；

③自主呼吸次數(shù)<24次/分鐘；

④PEEP≤4～5cmH2O；

呼吸生理學(xué)指標(biāo)⑤淺速呼吸指數(shù)（rapidshallowbreathingindexRSBI=呼吸次數(shù)/潮氣量，潮氣量單位為升）≤100～105預(yù)示脫機(jī)成功；撤機(jī)時(shí)注意事項(xiàng)

1．宜白天醫(yī)護(hù)人員多時(shí)脫機(jī)及拔管以便搶救；2