法國急診分診制度及對我國的啟示

急診的重要功能之一是緊急救援生命危險的患者，防止因病而死。因此，在許多病人中，確定潛在的危險是非常重要的。在院內(nèi)急救系統(tǒng)工作中,預檢分診是救治病人的首要環(huán)節(jié)。預檢分診是用科學的方法將病人進行分類,迅速識別急、危、重病人,使之得到及時救治,以減少病人死亡或致殘。同時,通過建立病人就診的優(yōu)先順序,可以充分利用急診室的資源,提高工作效率。法國的急救系統(tǒng)是目前國際上較為發(fā)達、科學、快速、有效的急救體系,每項醫(yī)療工作都有統(tǒng)一的流程和標準。筆者有幸實地考察法國急診科的日常工作,了解法國急診預檢分診流程與其相應制度,并與國內(nèi)情況進行對比分析,提出幾點借鑒意見,為我國制定統(tǒng)一的急診預檢分診制度、改進分診流程提供參考。1預檢和診斷的總結(jié)1.1中方診前準備工作主要內(nèi)容法國的急診是全科急診,分診護士的主要目標是在就診病人中迅速判斷出病情最危重者。分診護士的責任為:(1)評估來診病人病情,包括主觀癥狀、體征和客觀檢查指標;(2)判斷病人的緊急程度,分析病人是否可以等待及等待的時間;(3)隨時掌握科室可利用的醫(yī)療資源,組織病人就診。在病人多的情況下,醫(yī)生會參與分診工作。分診過程要求在5min內(nèi)完成,流程包括:(1)接診病人,根據(jù)病人狀況,安排平車或輪椅,如果是急救車送來的病人,要與車組人員做好病情交接。(2)收集信息,常規(guī)測量生命體征,必要時進行血常規(guī)、血糖檢測,根據(jù)病人病情進行病變部位查體,詢問病人個人史、既往史、過敏史。(3)將病人信息填寫在分診表格上,統(tǒng)合資料綜合分析,確定病情級別,并在電腦系統(tǒng)上標出。分診表格會跟隨病人診療的全過程。(4)根據(jù)病情級別安排病人候診、進入診室或搶救室。中國急診分診有2個目標:(1)確定就診病人病情等級;(2)鑒別病人隸屬專科,組織就診。分診過程要求在2~5min內(nèi)完成。流程包括:(1)接診病人,與法國的做法相同。(2)收集信息,根據(jù)病情有選擇地為病人測量體溫,必要時為病人進行尿、便常規(guī)化驗,對病變部位重點查體,詢問病人基本信息,確定病情級別。(3)做好分診登記。(4)根據(jù)病情級別安排病人到診室就診還是直接入搶救室。就分診目標而言,中國分診目標較法國要求高,不僅要鑒別出最重的病人,還要將病人準確分科,這與兩國的急診醫(yī)療體制不同有關。就流程方面進行比較,整體流程是相似的,主要差別在于病人信息的收集與記錄方面,法國護士信息采集全面,記錄規(guī)范、完整;我國分診護士收集的病人健康相關信息不夠全面,且記錄簡單,分診登記記錄的主要是病人的姓名、性別、年齡、家庭住址、主要癥狀等信息,記錄不會跟隨病人就診全程,放在分診臺,由護士管理。由此可見,我國分診目標要求更高,但為實現(xiàn)目標而采取的有效措施卻比法國要少,如測量工具配備不全、檢測項目少、信息記錄存在缺陷等。在缺乏充足客觀資料的前提下,要做到準確分診是有困難的。因此我國急診分診的質(zhì)量與護士的經(jīng)驗、專業(yè)知識水平、綜合素質(zhì)等密切相關。護士分診的依據(jù)多為病人主訴、癥狀,憑經(jīng)驗分診,缺乏客觀指標的支撐,特別是當病人涉及多科疾病時,難以作出明確判斷,不能保證病情分級和分科的準確性。1.2急救分診和分診標準法國急診護士預檢分診的依據(jù)是《分診指南》,由法國衛(wèi)生局組織編寫,具有法律效力。分診護士要嚴格按照指南來判斷疾病的輕、重,進行分級,因不遵守《分診指南》而出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時,會追究當事人的責任?！斗衷\指南》涵蓋了分診目標、原則、方法、癥狀學、應急處理、護理導向、分診護士素質(zhì)要求等方面的內(nèi)容,在分診方法中對病人的各種客觀指標有明確的量化標準,護士很容易掌握。分診護士依據(jù)收集到的主、客觀資料判斷病人病情等級。《分診指南》中將病人病情分為5級,1級:病人病情危及生命,要馬上采取復蘇措施,需立即進行診治;2級:病人病情存在或預計會出現(xiàn)臟器功能障礙,但不需要立即采取急救措施,可等候時間小于20min;3級:病人可能或潛在臟器功能障礙,但病情相對穩(wěn)定,可等候時間小于60min;4級:明確診斷或治療措施的就診病人,可等候時間小于120min;5級:普通就診病人,可等候時間小于240min。護士是以采集到的病人客觀資料的具體數(shù)值為依據(jù),并結(jié)合其主訴進行病情分級的。明確的量化標準,有利于危重病人的篩查,確保真正危重的病人能夠得到及時有效的救治。如對于腹痛病人的分診,病人來診后,護士會為其測量體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度;疼痛時用疼痛測量工具評估病人疼痛程度,進行腹部查體;必要時用峰流速檢測儀測量病人肺活量、血常規(guī);如果病人有糖尿病史,還會測量指血血糖;在檢查間隙,詢問病人發(fā)病原因、主要不適、既往史、過敏史等。護士將以上信息詳細記錄在分診表格上。根據(jù)病人的各項檢驗數(shù)值結(jié)果,結(jié)合病人的臨床表現(xiàn),確定病人病情級別,然后將病人安置在相應的候診區(qū)域或直接進入搶救間。遇到疑難病例,會請醫(yī)生協(xié)助分診。目前,國內(nèi)并沒有統(tǒng)一的急診預檢分診標準。由于國情的限制,我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診標準都是根據(jù)病人的疾病病種的分科進行分診。有關急診分診的理論知識多被安排在急救護理學相關書籍的章、節(jié)中,分診標準多為文字描述性,缺乏具體衡量標準,即量化指標,臨床護士執(zhí)行中有一定的難度,因此護士分診多憑借經(jīng)驗分診,標準不統(tǒng)一,難以保證分診準確率。同樣以腹痛病人的分診為例,病人來診后,護士會聽取病人主訴,詢問既往史,為病人進行腹部檢查,觀察病人面部表情、來診方式,確定病人的分診級別及就診科室,登記病人的基本信息:姓名、年齡、性別、主要癥狀、家庭住址等,然后引導病人掛號,安排就診。如病人病情嚴重需直接入搶救室,可先診治后掛號。1.3診斷設備及設備不足法國急診科預檢分診處設有單獨區(qū)域為病人做初步檢查,保護病人隱私的意識很強。儀器配備齊全,包括多參數(shù)監(jiān)護儀、鼓膜體溫計、快速血糖檢測儀、峰流速檢測儀等設備,操作簡便,能夠快速顯示結(jié)果,為分診提供客觀依據(jù)。為了避免交叉感染,接觸病人的儀器探頭前面會有一次性的隔離帽,及時更換。分診信息采用表格式記錄,清晰明了,隨同病人就診的整個過程。我國目前大部分醫(yī)院的急診分診臺沒有這樣的設計和裝備,通常配備體溫計、壓舌板、手電筒、血壓計、聽診器、診查床,只有少數(shù)醫(yī)院配備了多參數(shù)監(jiān)護儀、心電圖機,極少設置快速血糖檢測儀、峰流速檢測儀等設備,分診設施不健全,使分診人員不能全面掌握病人的客觀資料,難免失誤。如何對急診科的設置進行科學布局,是我國急診醫(yī)學需要解決的一個重要課題。1.4資料錄入與培訓,考核專業(yè)人員法國對急診預檢分診護士的資質(zhì)有具體要求,護士取得執(zhí)業(yè)資格后,要有2年以上急診工作經(jīng)驗,參加法國衛(wèi)生局對分診護士的培訓,考核合格后,方能勝任分診工作。分診護士工作范圍明確,主要是收集、記錄病人主、客觀資料,將病人病情信息錄入電腦,綜合分析,在電腦上標出病人的病情級別,組織就診。我國分診工作要求由具有護士執(zhí)業(yè)資格且有2年急診室工作經(jīng)驗,并經(jīng)過分診培訓和實習指導的護士承擔。分診護士的培訓由科室根據(jù)本科的工作特點進行培訓與考核。分診護士除負責分診外,還要根據(jù)科內(nèi)實際情況,承擔一些如蓋章、管理傳染病報表等事務性工作。通過比較,由高年資護士經(jīng)考核合格后方能承擔分診工作,這點兩國相似,中國分診護士的專業(yè)崗位培訓仍需進一步完善,應有統(tǒng)一教材,集中培訓與考核。我國分診護士工作繁雜,承擔了分診以外的很多工作,占用了他們的一部分時間和精力。和法國相比,護士對于病人的護理關注度低。2請學習2.1建立預檢分診理論體系預檢分診是急診科的一項重要日常工作,分診的準確與否直接關系到病人的就醫(yī)安全。臨床上對急診分診工作準確率要求極高,然而在實際工作中做到分診完全正確有一定的難度。急診醫(yī)學如能把急診分診作為自己學科內(nèi)的一個小專業(yè)來發(fā)展,結(jié)合我國國情,建立科學的分診專業(yè)理論體系,由急診醫(yī)學專家和急診護理專家共同審議并通過,使其科學化、制度化、便捷化,用于指導臨床實踐,將會對急診臨床醫(yī)療、護理實踐工作的發(fā)展方向起很大的促進作用。(1)分診涉及的相關學科理論知識面廣,建立中國的《預檢分診指南》是急診工作發(fā)展的需要,有科學的理論指導,臨床工作才能越做越好。(2)建立統(tǒng)一的分診標準,使護士能夠有章可依,準確地掌握具體的量化指標,提高分診的整體水平,確保分診準確率,保障病人就醫(yī)安全。(3)建立預檢分診臨床路徑是未來的發(fā)展趨勢,完善的護理操作流程是臨床護理工作的準繩,護士只要依流程處理,就會避免工作中的差錯和護理事故。流程具有法律效力,嚴格執(zhí)行工作流程,可以保護病人和護士雙方面的利益。特別是在醫(yī)患矛盾緊張的情況下,更需要健全相應的流程、制度,捍衛(wèi)生命的尊嚴。2.2合理的分級診斷流程伴隨急診醫(yī)學的發(fā)展,按病情的危急程度分診,是國際分診所倡導的科學預檢分診方法,而“分科診治”是有中國特色的分診方式。應改善急診預檢分診環(huán)境,配備必要的設施、分診工具等,吸取先進經(jīng)驗,結(jié)合我國具體情況,制定科學的分診流程,是病人就醫(yī)安全的有力保證。準確“分級分科”,正確應用分診工具,迅速收集病人的主、客觀信息,詢問病情和測量相關生命體征指標可同時進行,即在最短的時間內(nèi),獲得最有價值的病情信息,綜合分析,作出正確判斷。這種工作流程可提高分診準確率,避免遺漏重病人,為搶救病人贏得寶貴的時間。2.3建立分診護士資格準入制度系統(tǒng)學習急診預檢分診相關理論知識,掌握分診技術(shù)是分診護士的首要任務。建立分診護士資格準入制度,通過定期開展業(yè)務培訓,可以拓展思路、開闊視野、更新知識,增加病人對護士的信任度,有助于護士對自我價值的肯定,最重要的是促進了急診護士向?qū)I(yè)化方向發(fā)展