腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

遵義醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室

秦榜勇第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理一、主要涉及腹、盆腔臟器包括消化、泌尿和生殖三大系統(tǒng)。二、一些大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長，應(yīng)注意維持循環(huán)的穩(wěn)定，防止低血壓的發(fā)生。三、特殊體位可影響病人的呼吸、循環(huán)功能，應(yīng)注意預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解除。四、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)生。要求術(shù)者緩慢減壓，同時(shí)適當(dāng)加快輸液，必要時(shí)用血管收縮藥糾正。五、注意預(yù)防和及時(shí)處理內(nèi)臟牽拉反應(yīng)（迷走神經(jīng)或盆腔神經(jīng)反射）所致的低血壓和心動(dòng)過緩。六、急癥病人較多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻醉處理的難度。七、肌松要求較高。第二節(jié)常用的麻醉方法一、局部麻醉二、椎管內(nèi)麻醉1、腰麻2、硬膜外阻滯3、腰硬聯(lián)合阻滯三、全身麻醉第三節(jié)常見手術(shù)的麻醉處理一、胃腸手術(shù)的麻醉二、膽道手術(shù)的麻醉三、門脈高壓癥和脾切除術(shù)的麻醉四、腎輸尿管手術(shù)麻醉五、盆腔手術(shù)的麻醉六、急腹癥病人手術(shù)麻醉一、胃腸手術(shù)的麻醉1、潰瘍和腫瘤多見，常合并有貧血和營養(yǎng)不良2、多伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，術(shù)前盡量糾正3、術(shù)前盡可能糾正達(dá)血紅蛋白100g/L血漿蛋白60g/L4、胃腸手術(shù)病人常規(guī)下胃管5、胃大部切除術(shù)、結(jié)腸、直腸手術(shù)多選用硬膜外阻滯；6、老年和有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng)傷大的胃癌、直腸癌及結(jié)腸癌根治術(shù)，宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉。二、膽道手術(shù)的麻醉1、常伴有不同程度的肝功能損害；2、梗阻性黃疸可引起維生素K的吸收障礙，使維生素K參與合成的凝血因子減少，有出血傾向；麻醉前應(yīng)給予維生素K治療；3、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂；4、一般的膽囊切除和膽總管探查可選用硬膜外阻滯；5、肥胖的病人、難度大的再次手術(shù)、老年或伴有嚴(yán)重心血管疾病的病人，宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉；6、易發(fā)生膽心反射。

膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射，反射性地使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過緩，甚至心搏驟停，稱為膽心反射。病因：1、手術(shù)操作；2、梗阻性黃疸病人；3、肝膽疾病伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的病人。臨床表現(xiàn)：

無明顯失血和呼吸抑制的情況下，手術(shù)操作刺激膽囊或膽道時(shí)，患者突然心率減慢，血壓進(jìn)行性下降，即應(yīng)考慮膽心反射的發(fā)生。預(yù)防及處理：1、術(shù)前常規(guī)給予阿托品肌注；2、膽囊頸及膽總管周圍局部浸潤；3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)心率減慢即靜注阿托品0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分；4、暫停手術(shù)操作；5、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活性藥物如麻黃堿、多巴胺或間羥胺等。6、糾正心律失常及水電解質(zhì)紊亂；7、加強(qiáng)呼吸和循環(huán)的管理；三、門脈高壓癥和脾切除術(shù)的麻醉1、門靜脈壓力超過25cmH2O稱為門脈高壓癥；2、多有肝硬化和明顯的肝功損害，表現(xiàn)為低蛋白血癥、出凝血功能障礙、腹水等；嚴(yán)重者可有脾腫大、脾亢，進(jìn)而引起全血細(xì)胞減少，加重貧血和出血傾向；3、門脈高壓癥的治標(biāo)手術(shù)有脾切除、脾-腔或脾-腎靜脈分流、胃底橫斷或胃底靜脈結(jié)扎術(shù)等；4、多選用氣管內(nèi)插管全身麻醉。5、術(shù)中避免使用損害肝功能較重的藥物，如氟烷和乙醚等；其他靜脈麻醉輔助藥應(yīng)酌情減量；6、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意循環(huán)呼吸功能的穩(wěn)定。在CVP(centralvenouspressure)指導(dǎo)下輸入新鮮全血，新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）或者血小板。四、腎輸尿管手術(shù)麻醉1、多選用硬膜外阻滯；不僅能滿足手術(shù)要求，而且交感神經(jīng)阻滯后腎血管擴(kuò)張，血流增加，更有利于保護(hù)腎功；2、復(fù)雜腎或腎上腺手術(shù)，老年和伴有嚴(yán)重心肺疾患的病人，宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉；3、多采用側(cè)臥位，注意搬動(dòng)時(shí)循環(huán)功能，特別時(shí)老年人。五、盆腔手術(shù)的麻醉1、硬膜外麻醉為這類手術(shù)的主要麻醉方法；2、對(duì)創(chuàng)傷大而復(fù)雜的手術(shù)，如宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)、全膀胱切除結(jié)腸（或回腸）膀胱成形術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，常常選用氣管內(nèi)插管全身麻醉；3、注意特殊體位對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響。六、急腹癥病人手術(shù)麻醉（一）特點(diǎn)：

1、起病急，病情危重且復(fù)雜，需要急癥手術(shù)，術(shù)前沒有充分的時(shí)間進(jìn)行全面檢查和麻醉前準(zhǔn)備，因此麻醉危險(xiǎn)大，且并發(fā)癥發(fā)生率高。2、常見疾病有消化道