尚德俊治療下肢靜脈疾病的經(jīng)驗

下肢靜脈疾病主要包括靜脈回流障礙疾病和靜脈靜脈疾病，通常導致下肢腫脹、腫脹、皮膚瘙癢、皮膚色素沉著、變行性皮膚感染、皮膚結(jié)節(jié)和股關節(jié)炎。尚德俊治療周圍血管疾病有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解,并取得顯著療效。自1971年起,對外科、周圍血管疾病血瘀證及其活血化瘀法進行重點研究,創(chuàng)立外科血瘀證學。認為下肢靜脈疾病,雖然其發(fā)病原因和病理變化有所不同,但都存在血瘀共性——實際是血瘀證疾病,表現(xiàn)為下肢瘀血、腫脹、血栓形成、血管狹窄或閉塞,甚至出現(xiàn)潰瘍,都可以用活血化瘀法治療。1下肢靜脈疾病的抑郁綜合征1.1肢體靜脈血藥濃度周圍血管疾病常出現(xiàn)肢體疼痛,是主要表現(xiàn),或為突出首發(fā)癥狀,下肢靜脈疾病出現(xiàn)肢體疼痛主要有以下幾種情況:靜脈瘀阻:由于寒凝血脈,瘀血阻絡,或是氣滯血瘀,脈絡不暢所致,以肢體固定性脹痛或劇痛為其特點,與靜脈瘀阻部位有關。常見于急性下肢深靜脈血栓形成,站立或行走時疼痛顯著加重,皮膚瘀紫。熱毒蘊結(jié):熱毒蘊結(jié),經(jīng)絡氣血阻滯,常出現(xiàn)肢體疼痛、紅腫、皮膚紅斑,全身發(fā)熱、寒戰(zhàn),如合并丹毒急性發(fā)作,或是下肢靜脈疾病合并小腿局部感染等。瘀熱互結(jié):由于血瘀日久,瘀久化熱,如下肢靜脈曲張、血栓性淺靜脈炎,出現(xiàn)皮膚紅硬、疼痛、硬結(jié),為下肢靜脈疾病并發(fā)下肢慢性瘀血炎癥。1.2下肢深靜脈血栓形成肢體動脈狹窄和閉塞,出現(xiàn)皮膚紫紺為典型血瘀證表現(xiàn)。而下肢深靜脈血栓形成同樣出現(xiàn)肢體瘀紫、瘀腫。全下肢出現(xiàn)瘀紫、瘀腫,往往表明血栓位置偏于近心端,多數(shù)為髂股靜脈血栓形成,或下腔靜脈梗阻,可稱其為靜脈血瘀重證。1.3充血性水腫證下肢靜脈曲張、下肢深靜脈瓣膜功能不全(下肢靜脈血液倒流)、下腔與髂股靜脈血栓形成(下肢靜脈血液回流障礙),由于瘀血流注、瘀滯,常有肢體淺靜脈怒張、曲張和毛細血管擴張(“青筋暴露”、“紅紋血縷”),肢體常有不同程度腫脹,這種充血性腫脹,為血瘀證的典型表現(xiàn)。1.4淺靜脈炎癥病下肢靜脈曲張、胸腹壁血栓性淺靜脈炎以及白塞(Behcet)綜合征、血栓閉塞性脈管炎,由于濕熱蘊結(jié)和瘀結(jié)脈絡,肢體和胸腹部出現(xiàn)發(fā)紅痛性結(jié)節(jié)、紅斑或索狀物,為淺靜脈炎癥病變。1.5色素沉的變化下肢靜脈疾病,由于慢性靜脈血液淤滯,常出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙改變,色素沉著呈棕褐色、暗褐色,皮膚干燥、脫屑,或呈纖維性硬化。這種“肌膚甲錯”表現(xiàn),說明下肢靜脈疾病的瘀血都比較重(靜脈瘀血重證),尚德俊教授稱此為“瘀結(jié)”。1.6瘀血性lng下肢靜脈疾病的后期常并發(fā)靜脈性潰瘍(瘀血性潰瘍),多位于小腿下1/3內(nèi)側(cè)為其臨床特點。此為氣血失調(diào),瘀久化熱,熱盛肉腐的結(jié)果。1.7呼吸相關疾病常有舌質(zhì)紅絳、紫暗、青紫,或有瘀點、瘀斑,同時舌下靜脈曲張、淤滯。這是全身血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙的一種表現(xiàn),是診斷血瘀證的一個重要依據(jù)。舌質(zhì)的變化對判斷靜脈疾病(血瘀證)的輕重和指導臨床辨證論治很有價值。脈象多沉澀、沉遲。1.8血壓之比較見表1周圍血管疾病,常有甲皺微血管畸形、狹窄、閉塞,血細胞聚集,微血流緩慢、淤滯,有滲出、出血等。血瘀證舌質(zhì)的變化多有甲皺微循環(huán)異常。而微循環(huán)障礙的程度與病情輕重是一致的。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學檢測的結(jié)果,運用中醫(yī)理論進行推論,把它作為中醫(yī)辨證的依據(jù),也歸于中醫(yī)血瘀證的范疇。1.9血液流變學改變周圍血管疾病所發(fā)生的動脈、靜脈的閉塞或栓塞,常有血液流變性異常和血液粘度增高,紅細胞、血小板聚集和凝結(jié),以及血液成分改變,使血液處于高凝狀態(tài)。血液流變學改變及凝血功能異常與肢體靜脈性疾病(血瘀證)的病程早晚、病情輕重有關,病人的血液粘度愈高,血液流動性愈差,抗凝物質(zhì)缺乏,則容易發(fā)生靜脈血栓。這些檢測指標的異常為血瘀證的微觀表現(xiàn)之一。1.10下肢靜脈疾病的診斷和鑒別診斷血管超聲檢查和靜脈造影可以發(fā)現(xiàn)靜脈阻塞、靜脈受壓、靜脈血液倒流。這對下肢靜脈疾病的診斷和鑒別診斷有重要價值,是微觀辨證的依據(jù)。這些情況都屬于血瘀證的表現(xiàn)。2療效治療,取得滿意效果下肢靜脈疾病為血瘀證疾病,尚德俊指出,應用活血化瘀法治療,可以取得滿意效果。中西醫(yī)結(jié)合治療,主要是控制病情發(fā)展,改善患肢血液循環(huán),促進下肢靜脈血液回流,消除下肢靜脈瘀血狀態(tài),促進潰瘍愈合,保護患肢,防止并發(fā)癥。2.1肢體最大反應急性靜脈血瘀證,如急性下肢深靜脈血栓形成、下肢靜脈疾病繼發(fā)感染。肢體脹痛、劇痛、瘀腫、發(fā)紅、灼熱,舌苔白膩或黃膩,舌質(zhì)紅絳。應清熱利濕、活血化瘀,內(nèi)服四妙勇安湯加味、五味消毒飲,兼服西黃丸、四蟲片,對濕熱重證,可服用安宮牛黃丸。2.2淺靜脈張、曲張、冷血慢性靜脈血瘀證,主要為下肢靜脈瘀血綜合征。下肢明顯腫脹,淺靜脈怒張、曲張,小腿呈棕褐色或暗褐色,皮膚纖維性硬化,舌苔白膩,舌質(zhì)紅絳或有瘀斑。應活血化瘀、利濕通絡,內(nèi)服活血通脈飲、丹參活血湯,兼服大黃蟲丸、四蟲片、活血通脈片等。2.3下肢靜脈瘀血瀉血下肢靜脈瘀血綜合征,氣血虛弱,發(fā)生下肢靜脈瘀血潰瘍久不愈合,肉芽灰淡,膿液清稀。應補氣養(yǎng)血,內(nèi)服顧步湯加減、補陽還五湯加味,兼服四蟲片、活血通脈片等。3靜脈性淤血性淤張,案4濕熱證,用解毒洗藥、硝礬洗藥、四黃洗藥煎湯趁熱熏洗患肢;瘀濕證,用解毒散瘀洗藥、活血消腫洗藥煎湯趁熱熏洗患肢;氣血虛證,下肢慢性潰瘍久不愈合者,用潰瘍洗藥、艾黃洗藥熏洗,外敷潤肌膏等。尚德俊特別強調(diào),治療下肢靜脈疾病,臨床辨證論治內(nèi)服中藥,結(jié)合外治療法,同時應用藥物靜脈滴注療法,如下肢深靜脈血栓形成應用溶栓療法等,可以取得良好效果。熏洗療法,對消除肢體瘀血腫脹、緩解疼痛和促進肢體血液循環(huán)具有獨特作用,不應忽視。典型醫(yī)案:李××,女,41歲。因雙下肢青筋(靜脈曲張)10余年,右下肢腫脹、疼痛10個月,右小腿反復潰破6個月。以下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍于2006年4月6日來我院就診?；颊唛L期從事站立性工作,10余年前出現(xiàn)雙下肢青筋團塊,10個月前出現(xiàn)下肢腫脹疼痛,小腿下1/3皮膚色素沉著,6個月前外傷后左小腿出現(xiàn)潰破,創(chuàng)面愈合緩慢,近10d又出現(xiàn)潰破。初診:證見雙下肢淺靜脈曲張,右小腿廣泛性粗腫,色素沉著,下1/3見1.5cm×1.5cm大小潰瘍,周圍輕度紅腫,有少許滲液,腓腸肌飽滿緊韌,皮溫可,霍曼氏征陰性,右小腿紅腫、觸痛。舌質(zhì)紅絳,苔薄黃。超聲多普勒檢查:右下肢深靜脈通暢,瓣膜功能不全,靜脈血液倒流。此為血瘀脈絡,濕熱蘊結(jié)。治以活血化瘀,佐以清熱利濕。方用活血通脈飲治之。藥用丹參、金銀花各30g,赤芍、土茯苓各60g,當歸、川芎各15g。水煎服,1劑/d。同時應用活血通脈片,10片/次,3次/d,以活血化瘀,通脈止痛。用解毒洗藥,藥選蒲公英30g,苦參、黃柏、連翹、木鱉子各12g,金銀花、白芷、赤芍、丹皮、甘草各10g。水煎外洗患處,1次/d,以清熱解毒,活血化瘀。囑咐患者注意休息,避免久站久坐。復診:2006年4月13日,經(jīng)上治療后兩下肢瘀腫減輕,右小腿潰瘍結(jié)痂愈合。諸證仍為血瘀阻絡之象,活血通脈飲繼服?；钛}片,10片/次,3次/d;解毒洗藥,外洗患處,以清熱解毒,活血化瘀。囑咐患者注意休息,避免久站久坐。三診:2006年4月27日,經(jīng)上治療后兩下肢瘀血癥狀減輕,出現(xiàn)皮膚瘙癢。舌質(zhì)紅,苔白。諸證仍為血瘀阻絡之象,活血通脈飲繼服?；钛}片,10片/次,3次/d;燥濕洗藥,藥選白鮮皮、馬齒莧、苦參各30g,黃柏、蒼術(shù)各15g。外洗患處,以清熱燥濕,活血化瘀。按:下肢靜脈曲張并發(fā)小腿潰瘍,現(xiàn)代醫(yī)學稱為靜脈性潰瘍,屬中醫(yī)學“筋瘤”、“臁瘡”范疇,主要病因病機為血瘀脈絡,濕熱蘊結(jié)所致。尚老認為患者下肢腫痛,以腫為主,雖有小腿潰瘍,但略紅腫,創(chuàng)面有滲液而膿少,下肢青筋甚,此為典型血瘀證,謂“瘀血性潰瘍”。該案以血瘀為主,伴有濕熱之象,因此治以活血祛瘀為主,佐以清熱利濕,應用活血通脈飲方,方中赤芍、丹參為主