周仲瑛教授類風濕性關節(jié)炎經(jīng)驗及學術思想探析

周忠英教授參與醫(yī)學、教育和科學研究60多年，積累了豐富的醫(yī)療經(jīng)驗。在長期的臨床綜合征實踐中，他逐漸形成了自己獨特的臨床綜合征概念和診斷規(guī)則。本研究對周教授診療類風濕性關節(jié)炎的臨床有效病案進行了分析挖掘,進一步探討周教授臨床辨治類風濕性關節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)的臨床經(jīng)驗要素,從而有效地指導臨床應用?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報告如下。診療信息數(shù)據(jù)預處理病案資料選擇診治時間為1994年7月—2010年6月前期已梳理完成的周教授紙質(zhì)醫(yī)案資料和“周仲瑛教授門診病案診療系統(tǒng)”累計153例患者資料,全部輸入“周仲瑛醫(yī)案四診信息數(shù)據(jù)庫”中,通過電腦查找診斷為RA并且不含有其他基礎疾病者,患者姓名、年齡、性別、診斷、四診信息、病機(病位、病性)、治法、方藥等資料完整者,共375診次。由于醫(yī)案均是經(jīng)周教授門診口述,學生隨時記錄而保存下來的紙質(zhì)或電腦數(shù)據(jù)庫資料,存在錯別字、診斷名詞簡化、四診信息表述欠準確(如一詞多種表述,同義語或簡略語)、同種藥物有不同表述等問題,因此對這些醫(yī)案信息數(shù)據(jù)進行預處理。預處理方法:(1)明顯字詞錯誤直接辨認確定;(2)術語表達的統(tǒng)一、規(guī)范整理:判定標準依據(jù)新世紀規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》、《中藥學》、《中醫(yī)內(nèi)科學》、《方劑學》和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》等。如“游走性疼痛”、“游走不定”、“走注不定”、“關節(jié)竄痛”等統(tǒng)一為“關節(jié)走竄疼痛”;“大生地黃”、“生地黃”統(tǒng)一為“生地”等;“風濕乘表”、“風濕乘客”、“風濕乘襲”、“風濕遏表”、“風濕久痹”統(tǒng)一為“風濕痹阻”等。采用SPSS19.0及SPSSClementine統(tǒng)計軟件,對全部病案涉及到的四診信息、病機證素、藥物及其功效,采用頻數(shù)分析、關聯(lián)規(guī)則分析、因子分析方法進行數(shù)據(jù)挖掘。藥物使用頻次及核心組合通過頻次統(tǒng)計,得到頻率較高的癥狀有14個,頻次均在30次以上。經(jīng)頻數(shù)分析,其中出現(xiàn)頻次大于30的癥狀依次為關節(jié)疼痛、活動不利、關節(jié)腫脹、口干、汗出、畏惡風寒、腰膝痠軟、尿黃、關節(jié)怕冷怕風、關節(jié)變形、肌肉痠痛、關節(jié)發(fā)熱、疲勞乏力、便溏。通過頻次統(tǒng)計,得到單味藥物使用頻率較高的藥物76味,使用頻次均在30次以上。全部153例痹證病案中共用藥物234味,其中使用頻率前十味藥是青風藤、桂枝、生地、秦艽、制南星、生黃芪、炙全蝎、鬼箭羽、炙僵蠶、赤芍。應用因子分析方法,得到藥物核心組合8個,分別為:(1)黃柏、蒼術、當歸、知母、熟地、廣地龍、雷公藤;(2)草烏、川烏、細辛;(3)秦艽、石楠藤、功勞葉、青風藤、生地;(4)炙僵蠶、制南星、鬼箭羽、露蜂房、炙全蝎、鹿含草;(5)桂枝、赤芍;(6)路路通、片姜黃、雞血藤、天仙藤;(7)炒白芍、炙甘草、炒白術、生黃芪;(8)川斷、石斛、桑寄生。得出的藥物核心方組合中,第一組用于濕熱痹阻者,第二組用于風寒濕痹者,第三組用于經(jīng)絡蓄熱者,第四組用于痰瘀痹阻者,第五組用于寒熱錯雜者,第六組用于氣血不調(diào)者,第七組用于氣血虧虛者,第八組用于肝腎虧虛者。4表3顯示了主要疾病機和藥物之間的關系分析的結(jié)果常見病機及治療方法本研究采用SPSS19.0及SPSSClementine統(tǒng)計軟件進行研究,主要從3個方面挖掘隱含在數(shù)據(jù)庫中的診治規(guī)律:第一個方面是通過頻數(shù)法挖掘類風濕關節(jié)炎主要癥狀和常用藥物;第二個方面是對藥物組合的分析,主要通過因子分析方法,探討治療RA常用藥物組合,初步揭示處方用藥規(guī)律;第三個方面是通過關聯(lián)規(guī)則方法,進行病機和多個藥物之間的關聯(lián)規(guī)律分析。這3個層面相互印證,互為補充。周仲瑛教授將RA主要病機歸納為風濕痹阻、肝腎虧虛、痰瘀痹阻、經(jīng)絡蓄熱等,認為“風寒濕熱”外邪是主要的常見病因,常兼夾、轉(zhuǎn)化其他病邪,滋生諸邪;“臟腑氣血失用”既是痹證發(fā)病基礎,又是久痹耗損的結(jié)果。周仲瑛教授治療組方一般有以下幾類藥物。一是祛風除濕類,二是清熱通絡類,三是扶正補虛類,四是活血化瘀類。常見的祛風除濕類:包括青風藤、秦艽、漢防己、雷公藤、石楠藤、威靈仙、川烏、老鸛草等;清熱通絡類:包括生地、赤芍、黃柏、知母、功勞葉等;扶正補虛類:包括黃芪、白芍、仙靈脾、當歸、熟地、桑寄生、川斷、石斛、白術等;活血化瘀類:鬼箭羽、雞血藤、片姜黃等。根據(jù)周仲瑛教授的經(jīng)驗總結(jié),疑難雜病中較為單一的病機固然存在,但病機交叉相兼的情況更為多見,久痹患者往往表現(xiàn)為病實體虛、虛實夾雜的局面,所以臨證要分清邪正虛實的輕重緩急,選擇祛邪和扶正治法的主次、先后,這是提高痹證療效的關鍵。如與肝腎虧虛相關聯(lián)的藥物如熟地、仙靈脾一陰一陽,陰陽相濟,滋補肝腎;石斛、知母、生地滋陰清熱,補腎陰;鹿含草、石楠藤祛風濕,強筋骨;肝腎虧虛往往屬于疾病后期,久痹頑痹多用廣地龍、露蜂房以通經(jīng)絡。如與痰瘀痹阻最相關的藥物有:露蜂房、鬼箭羽、制南星、雷公藤、炙僵蠶、炙全蝎。露蜂房、炙僵蠶、炙全蝎屬于蟲類藥多搜風剔絡,善除筋骨之痰瘀痹;鬼箭羽入血分,破瘀之功較強;制南星燥濕化痰,祛風止痙,散結(jié)消腫;雷公藤、通絡止痛效果顯著。從藥物功效來看,這些藥物涉及培補肝腎、祛風除濕、活血化瘀等不同的方面,與周仲瑛教授在治療RA時,在祛邪補虛為基本治療大法的基礎上,結(jié)合病期、證候、酌選方藥進行分型施治的思想是相符合的。本研究以整理分析周仲瑛教授臨床醫(yī)案為載體,運用數(shù)據(jù)挖掘分析方法,挖掘結(jié)果在一定程度上客觀地反映了周仲瑛教授診治RA的臨床思路與經(jīng)驗。但單純依靠數(shù)據(jù)分析技術繼承臨床診療經(jīng)驗仍有一定的局限性,并不能反映其全面?zhèn)€性特點,需要經(jīng)過進一步的確認和補充,使其更好的指導臨床診療。1一般數(shù)據(jù)2病歷數(shù)據(jù)處理方法3統(tǒng)計方法1主要癥狀的分布特征表12常用的臨床藥物表23ra病案相關藥物治療采用關聯(lián)規(guī)則挖掘方法分析主要病機與藥物之間的內(nèi)在聯(lián)系。結(jié)合臨床,提取置信度較高,提升度>1.000(表示兩變量間呈正相關)的代表性藥物。經(jīng)關聯(lián)規(guī)則挖掘后,在153例RA病案中,與肝腎虧虛最相關的藥物有石斛、石楠藤、蒼耳草、知母、仙靈脾、廣地龍、生地、老鸛草、熟地。與痰瘀痹阻