2023歐洲瓣膜性心臟病指南解讀2023.12合川區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科?強(qiáng)調(diào)“心臟瓣膜病中心”構(gòu)造組成，敬重患者意愿在診療過程中的重要性?危急分層評(píng)分系統(tǒng)仍需進(jìn)一步完善?新型口服抗凝藥漸漸嶄露頭角?主動(dòng)脈瓣疾病更新要點(diǎn)?二尖瓣疾病更新要點(diǎn)?合并冠心病的心臟瓣膜病患者治理?人工瓣膜植入或瓣膜修復(fù)術(shù)后患者的治理?妊娠期瓣膜性心臟病的治理

主要內(nèi)容前言隨著介入影像技術(shù)的飛速進(jìn)展以及多/單中心大樣本臨床爭(zhēng)論的廣泛開展，特殊是新型瓣膜材料的不斷演進(jìn)，瓣膜性心臟病的診療模式已取得長(zhǎng)足進(jìn)步。以往僅能通過外科手術(shù)解決的心臟瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄〔AS〕/關(guān)閉不全〔AR〕、二尖瓣狹窄〔MS〕/關(guān)閉不全〔MR〕等，經(jīng)過嚴(yán)格的適應(yīng)證篩選及充分的術(shù)前論證后，可由閱歷豐富的心臟病介入治療團(tuán)隊(duì)通過經(jīng)導(dǎo)管介入的方式予以解決，尤其是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)〔TAVI〕治療AS。前言自TAVI首次寫入2023版ESC/EACTS瓣膜性心臟病治理指南后，近年來隨著手術(shù)閱歷的不斷積存、多項(xiàng)相關(guān)臨床爭(zhēng)論的不斷探究以及主動(dòng)脈瓣膜材料的不斷改進(jìn)，其手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在臨床實(shí)踐中得到了更為廣泛的應(yīng)用，亦在新版指南中獲得了更多提及。經(jīng)導(dǎo)管介入治療心臟瓣膜疾病以其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，更易被患者及家屬承受，目前已受到越來越多心臟病治療團(tuán)隊(duì)的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管介入微創(chuàng)治療技術(shù)必將成為將來的進(jìn)展趨勢(shì)。現(xiàn)就2023ESC/EACTS瓣膜性心臟病指南更新要點(diǎn)簡(jiǎn)要解讀如下。一、強(qiáng)調(diào)“心臟瓣膜病中心”構(gòu)造組成，敬重患者意愿在診療過程中的重要性

與前一版指南全都，新指南再次強(qiáng)調(diào)心臟病治療團(tuán)隊(duì)在瓣膜性心臟病診療過程中的重要性。其中，首次明確“心臟瓣膜病中心〔heartvalvecenter〕”由以下構(gòu)造組成。〔1〕應(yīng)擁有多學(xué)科組成的專業(yè)心臟團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)能夠勝任瓣膜置換術(shù)、主動(dòng)脈根部手術(shù)、二尖瓣、三尖瓣以及主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)等外科手術(shù)，同時(shí)精通經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣及二尖瓣介入治療技術(shù)，包括再手術(shù)及再介入技術(shù)，要求上述手術(shù)及介入治療應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)操作流程；〔2〕能夠開展多種影像學(xué)診療技術(shù)，包括三維〔3D〕、負(fù)荷心臟超聲及圍術(shù)期經(jīng)導(dǎo)管超聲心動(dòng)圖檢查〔TEE〕、心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描〔CT〕、磁共振成像〔MRI〕及正電子放射計(jì)算機(jī)斷層顯像〔PET-CT〕等；

〔3〕常規(guī)與相關(guān)專業(yè)專家、其他醫(yī)院或非心血管專業(yè)專家溝通，能夠滿足無創(chuàng)治療心臟病專家、心外科及心臟介入治療專家之間的定期會(huì)診；〔4〕擁有專家團(tuán)隊(duì)貯存，包括其他心臟病醫(yī)生、心外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)及其他藥物治療的心臟病醫(yī)生等；〔5〕定期開展患者隨訪及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，包括死亡率和并發(fā)癥、修復(fù)率、修復(fù)后耐久性以及再手術(shù)率，隨訪至少1年，要求隨訪數(shù)據(jù)可供內(nèi)部及外部機(jī)構(gòu)查閱。

上述要求對(duì)于有力氣開展瓣膜性心臟病治療尤其是介入治療的中心提出了更具體、更標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，有助于各心臟團(tuán)隊(duì)能夠更加嚴(yán)格地把握適應(yīng)證，并有效削減手術(shù)死亡及并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)遵循瓣膜性心臟病個(gè)體化治療原則，提出每一名患者的最終治療策略均應(yīng)由其責(zé)任醫(yī)生與患者及家屬共同商討制定，從而獲得符合患者個(gè)人實(shí)際條件的最優(yōu)化治療方案，有效避開醫(yī)患糾紛的發(fā)生。二、危急分層評(píng)分系統(tǒng)仍需進(jìn)一步完善危急分層是術(shù)前評(píng)估的重要環(huán)節(jié)，推斷瓣膜性心臟病術(shù)后患者的預(yù)期轉(zhuǎn)歸并指導(dǎo)治療方案的制定，主要應(yīng)用于外科手術(shù)及TAVI術(shù)前評(píng)估。與2023版指南不同，新版指南明確指出，由于EuroSCOREI評(píng)分系統(tǒng)常過高預(yù)估手術(shù)死亡率，且其風(fēng)險(xiǎn)校準(zhǔn)體系不夠完善，不應(yīng)連續(xù)用于指導(dǎo)治療決策的制定。而EuroSCOREII及STS評(píng)分系統(tǒng)能更準(zhǔn)確地區(qū)分高危與低危手術(shù)患者，同時(shí)更好地猜測(cè)瓣膜性心臟病術(shù)后患者的預(yù)后。

其他類型瓣膜性心臟病的介入治療，如緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)〔mitraledge-to-edgerepair〕術(shù)前危急分層的臨床閱歷仍在不斷積存。值得關(guān)注的是，新舊兩版指南均強(qiáng)調(diào)在術(shù)前評(píng)估過程中，不應(yīng)過度依靠于某一項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，要綜合考慮患者的預(yù)期壽命、術(shù)后生活質(zhì)量、患者本人意愿以及現(xiàn)有醫(yī)療條件。盡量避開無益性介入治療的實(shí)施，尤其是TAVI及緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)。三、新型口服抗凝藥漸漸嶄露頭角2023版指南明確指出，由于缺乏維生素K拮抗劑〔VKA〕替代藥物用于瓣膜性心臟病患者的臨床資料，不推舉該類患者使用新型口服抗凝藥〔NOACs〕抗凝治療。近年來，隨著多種NOACs相繼問世，有關(guān)該類藥物用于瓣膜性心臟病合并房顫患者抗凝治療的臨床證據(jù)得到了極大補(bǔ)充。近期多項(xiàng)小樣本隨機(jī)比照臨床爭(zhēng)論支持利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房顫患者的抗凝治療。但是，對(duì)于中到重度MS患者，由于缺乏足夠證據(jù)支持及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，仍不推舉使用NOACs治療。此外，雖然缺少臨床資料支持，局部中心亦將NOACs用于主動(dòng)脈生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月合并房顫患者的抗凝治療。目前對(duì)于植入機(jī)械瓣的患者，應(yīng)禁用NOACs，仍推舉使用VKA如華法林抗凝治療。四、主動(dòng)脈瓣疾病更新要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流〔AR〕的外科手術(shù)適應(yīng)證：①嚴(yán)峻主動(dòng)脈瓣返流；②主動(dòng)脈根部疾病〔無論主動(dòng)脈瓣返流的嚴(yán)峻程度如何〕〔1〕嚴(yán)峻主動(dòng)脈瓣返流對(duì)有病癥的患者推舉外科手術(shù)治療〔IB〕；對(duì)于無病癥的患者，假設(shè)靜息LVEF≤50%，推舉外科手術(shù)治療〔IB〕；對(duì)于承受CABG的患者，或需行升主動(dòng)脈、其他瓣膜疾病手術(shù)的患者，推舉外科手術(shù)治療〔IC〕；靜息時(shí)EF>50%的病癥患者合并左室擴(kuò)張〔LVEDD>70mm,或LVESD>50mm或LVESD>25mm/m2BSA〕，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療〔IIaC〕。主動(dòng)脈瓣疾病更新要點(diǎn)主動(dòng)脈根部疾病對(duì)可行主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的患者，推舉應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和三尖瓣畸形的青年患者進(jìn)展修復(fù)〔IC〕；對(duì)于主動(dòng)脈根部疾病、升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑≥50mm、馬凡綜合征患者，推舉外科手術(shù)治療〔IC〕；主動(dòng)脈根部疾病伴升主動(dòng)脈內(nèi)徑如下狀況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)〔IIaC〕：①≥45mm，馬凡綜合征和其他危急因素，或

TGFBR1或TGFBR2基因突變的患者；②≥50mm，二葉式主動(dòng)脈瓣合并危急因素的患者；③＞55mm的其他患者。當(dāng)手術(shù)主要針對(duì)主動(dòng)脈瓣，特殊是患者存在二葉式主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈直徑≥45mm時(shí)建議行主動(dòng)脈根部或管狀升主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)〔IIaC〕。

主動(dòng)脈瓣狹窄〔AS〕的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇有病癥的主動(dòng)脈瓣狹窄患者病癥性重度AS伴高跨瓣壓差〔跨瓣壓差＞40mmHg或流速峰值＞4.0m/s〕〔IB〕；有病癥患者合并低血流量、低跨瓣壓差〔＜40mmHg〕，射血分?jǐn)?shù)低下但被證明低血流可以逆轉(zhuǎn)〔IC〕；有病癥的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)正常時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)展干預(yù)〔IIaC〕；有病癥患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)展干預(yù)，尤其是CT鈣化評(píng)分為重度狹窄的患者〔IIaC〕；當(dāng)患者合并嚴(yán)峻并發(fā)癥而手術(shù)并不能帶來更高的生存獲益時(shí)，不建議行外科手術(shù)〔IIIC〕。

主動(dòng)脈瓣狹窄〔AS〕的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇對(duì)有病癥的主動(dòng)脈瓣狹窄的干預(yù)選擇主動(dòng)脈瓣干預(yù)只能在心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的協(xié)作下進(jìn)展，并且應(yīng)包含有完整的心臟團(tuán)隊(duì)〔IC〕；干預(yù)的選擇必需建立在就患者對(duì)相關(guān)技術(shù)的適宜性進(jìn)展個(gè)體化評(píng)估的根底上，并權(quán)衡每種模式的風(fēng)險(xiǎn)和收益，此外，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)專家的意見和檢查結(jié)果也要納入考慮〔IC〕；在低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者中推舉主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)〔SAVR〕(STS或EuroSCOREII＜4%或logisticEuroSCOREI＜10%〔IB〕；不適合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的病人，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分考慮后推動(dòng)展經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)〔TAVI〕〔IC〕；對(duì)于血流淌力學(xué)不穩(wěn)定、存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，或?qū)τ胁“Y的重度AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者，作為SAVR或TAVI的一種過渡，可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)〔IIbC〕。

主動(dòng)脈瓣狹窄〔AS〕的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇無病癥的嚴(yán)峻主動(dòng)脈瓣狹窄患者無病癥但LVEF＜50%的重度AS患者〔IC〕；重度、無病癥AS患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特殊〔運(yùn)動(dòng)早期消逝與AS相關(guān)的病癥〕是SAVR手術(shù)的適應(yīng)證〔IC〕；重度、無病癥AS患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特殊〔呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平〕，應(yīng)當(dāng)考慮SAVR〔IIaC〕；無病癥患者，EF正常且不存在上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特殊，假設(shè)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)狀況者，應(yīng)當(dāng)考慮SAVR〔IIaC〕：①特殊嚴(yán)峻的AS，定義為峰值跨瓣速率>5.5m/s；②重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度≥0.3m/s/年；③經(jīng)過反復(fù)測(cè)定顯著上升的BNP水平〔3倍年齡和性別校正的正常范圍〕并排解其他緣由；④嚴(yán)峻的肺動(dòng)脈高壓〔通過侵入性測(cè)量證明靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力＞60mmHg〕并除外其他因素。

主動(dòng)脈瓣狹窄〔AS〕的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇其他心臟/升主動(dòng)脈手術(shù)的同期主瓣手術(shù)建議行CABG術(shù)、升主動(dòng)脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的重度AS患者同期主動(dòng)脈瓣置換〔IC〕；經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估可考慮行CABG術(shù)、升主動(dòng)脈手術(shù)、其他瓣膜手術(shù)的中度AS患者同期主動(dòng)脈瓣置換〔IIaC〕。

主動(dòng)脈瓣狹窄〔AS〕的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇目前，盡管缺乏TAVI治療≤75歲且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的AS患者臨床數(shù)據(jù)，且尚無相關(guān)治療的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，但有限的隨機(jī)比照爭(zhēng)論及大樣本注冊(cè)爭(zhēng)論均說明，在極高危級(jí)別重度AS患者中，TAVI治療組患者死亡率顯著低于藥物治療組，而在高危及中危級(jí)別患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手術(shù)組，以上結(jié)果支持TAVI用于治療外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年重度AS患者。上述比照爭(zhēng)論均發(fā)表于《JAmCollCardiol》、《Lancet》、《NEnglJMed》等國際頂尖雜志，可見TAVI這一新治療方式對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的巨大挑戰(zhàn)及其引領(lǐng)將來進(jìn)展趨勢(shì)的巨大潛力。新版指南已將TAVI升級(jí)為治療AS的重要干預(yù)手段之一。然而，有關(guān)TAVI的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，尤其是瓣膜耐久性隨訪爭(zhēng)論仍需進(jìn)一步補(bǔ)充完善。此外，對(duì)于同時(shí)滿足TAVI及外科手術(shù)指征的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)漸漸增高的AS患者，應(yīng)進(jìn)一步明確其治療決策制定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于重度AR以及主動(dòng)脈根部疾病患者，新版指南增加了兩條新的推舉意見，即可行主動(dòng)脈瓣修復(fù)代替瓣膜替換術(shù)的患者，推舉承受瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和三葉瓣畸形的年青患者行瓣膜修復(fù)，其推舉等級(jí)為IC；其次，升主動(dòng)脈直徑≥45mm的TGFBR1或TGFBR2基因突變患者，應(yīng)考慮行外科手術(shù)，推舉等級(jí)為IIaC。五、二尖瓣疾病更新要點(diǎn)重度原發(fā)性二尖瓣返流〔MR〕的干預(yù)建議預(yù)期治療效果長(zhǎng)期時(shí)，二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)是最好的選擇〔IC〕；LVEF>30%、LVESD<55mm、有病癥的患者，是外科手術(shù)的適應(yīng)證〔IB〕；左室功能不全的無病癥患者〔LVESD>45mm和/或LVEF≤60%〕，是外科手術(shù)的適應(yīng)證〔IB〕；無病癥伴左室功能大致正常的患者，以及新發(fā)生AF或肺動(dòng)脈高壓〔靜息肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg〕，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)〔IIaB〕；無病癥伴左室功能保存的患者〔LVEF＞60%和LVESD40～44mm〕,長(zhǎng)期性瓣膜修復(fù)的可能性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低并伴有以下至少一項(xiàng)者應(yīng)當(dāng)考慮在心臟中心行瓣膜修復(fù)手術(shù)：連枷瓣葉，竇性心律患者伴重度左房擴(kuò)大〔IIaC〕；藥物療效差的重度左心功能不全〔LVEF＜30%和LVESD＞55mm〕的病癥，當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較大且并發(fā)癥較少時(shí)，推動(dòng)展瓣膜修復(fù)手術(shù)〔IIaC〕；藥物療效差的重度左心功能不全〔LVEF＜30%和LVESD＞55mm〕的病癥，當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較小且并發(fā)癥較少時(shí)，推動(dòng)展瓣膜置換手術(shù)〔IIbC〕；對(duì)于滿足超聲心動(dòng)圖合格標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)推斷不能手術(shù)或存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期壽命大于1年的、有病癥的重度原發(fā)性MR患者，可考慮經(jīng)皮邊緣對(duì)邊緣手術(shù)〔IIbC〕。重度功能性二尖瓣返流的干預(yù)建議重度MR、承受CABG手術(shù)且LVEF>30%的患者，是外科手術(shù)的適應(yīng)證〔IC〕；重度、有病癥的MR患者，LVEF<30%，選擇血運(yùn)重建治療，有存活心肌證據(jù)，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)〔IIaC〕；未行血運(yùn)重建、LVEF＜30%、雖經(jīng)最正確的醫(yī)療治理〔包括CRT置入〕后仍有病癥的重度二尖瓣返流的患者且當(dāng)其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療〔IIbC〕；未行血運(yùn)重建，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低且超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜形態(tài)良好，應(yīng)考慮行經(jīng)皮邊緣對(duì)邊緣手術(shù)〔IIbC〕；無法行血運(yùn)重建、LVEF＜30%、經(jīng)過最正確的醫(yī)療治理〔包括CRT置入〕后仍有病癥的重度二尖瓣返流的患者，心臟團(tuán)隊(duì)可以依據(jù)患者的病情特點(diǎn)，在對(duì)心室?guī)椭b置或心臟移植進(jìn)展認(rèn)真評(píng)估后，考慮經(jīng)皮的邊到邊手術(shù)或瓣膜手術(shù)〔IIbC〕。

二尖瓣疾病更新要點(diǎn)二尖瓣疾病更新要點(diǎn)

二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄〔瓣口面積≤1.5cm2〕行經(jīng)皮二尖瓣分別術(shù)〔PMC〕或二尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證：病癥性的MS、患者特點(diǎn)適合PMC的患者〔IB〕；病癥性的MS、外科手術(shù)禁忌或高?！睮C〕；病癥性的MS、解剖特點(diǎn)不適合PMC應(yīng)考慮二尖瓣置換術(shù)〔IC〕；有病癥、瓣膜解剖狀態(tài)不佳、但是無臨床不良特征的患者，應(yīng)當(dāng)考慮PMC作為起始治療〔IIaC〕；

無病癥且無不良臨床特征，如有如下狀況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮行PMC〔IIaC〕：①血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)〔既往栓塞病史，左房高密度回聲，新發(fā)的或陣發(fā)性房顫〕；②血流淌力學(xué)失代償高風(fēng)險(xiǎn)〔靜息狀態(tài)肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg、需行心臟大外科手術(shù)、備孕〕。

六、合并冠心病的心臟瓣膜病患者治理預(yù)備行外科手術(shù)的重度心臟瓣膜病患者，假設(shè)合并冠心病的可能性低，或不適合行冠脈造影檢查者，可考慮用冠脈CTA檢查替代〔IIaC〕；有行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入〔TAVI〕的指征，且冠狀動(dòng)脈近端狹窄＞70%的患者應(yīng)考慮行PCI治療〔IIaC〕；有行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療指征，且冠狀動(dòng)脈近端狹窄＞70%的患者，應(yīng)考慮行PCI治療〔IIaC〕。七、人工瓣膜植入或瓣膜修復(fù)術(shù)后患者的治理經(jīng)過近5年的進(jìn)展，臨床上人工瓣膜植入的主要問題仍集中于機(jī)械瓣膜或生物瓣膜的選擇。近期多項(xiàng)臨床隨機(jī)爭(zhēng)論說明，機(jī)械瓣與生物瓣二者相比，其術(shù)后生存率、瓣膜血栓形成率及血栓栓塞率之間均無顯著差異，機(jī)械瓣植入術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，而生物瓣植入術(shù)后再介入治療率較高。新版指南針對(duì)人工瓣膜植入或瓣膜修復(fù)的更新要點(diǎn)主要集中于術(shù)后患者抗栓治理方面。首先，對(duì)于合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，原指南建議患者瓣膜植入術(shù)后除服用VKA華法林以外，還應(yīng)服用小劑量阿司匹林75~100mg/d〔IIaC〕，而新版指南將其推舉等級(jí)降為IIbC。在瓣膜置換術(shù)機(jī)械瓣和生物瓣的選擇指征方面，新指南建議對(duì)＜60歲的擬置換主動(dòng)脈瓣、以及<65歲擬置換二尖瓣的患者，首選機(jī)械瓣膜，同時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的預(yù)期壽命以及承受再次瓣膜手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)機(jī)械瓣的高血栓-栓塞風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期抗凝治療的重要性；對(duì)于生物瓣，新指南建議對(duì)于抗凝治療不易實(shí)施的患者、或者機(jī)械瓣置換術(shù)后進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期抗凝治療后仍消逝瓣膜血栓、需要再次手術(shù)的患者首選生物瓣；同時(shí)，新指南提出瓣膜選擇不應(yīng)過分囿于年齡，而應(yīng)當(dāng)敬重患者意愿?！?〕作為IB級(jí)推舉，建議加強(qiáng)對(duì)瓣膜植入術(shù)后患者的培訓(xùn)和質(zhì)量把握，實(shí)現(xiàn)患者INR自我治理?！?〕對(duì)于曾承受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者，無論其置入支架的類型及臨床表現(xiàn)〔急性冠脈綜合征或穩(wěn)定性冠心病〕如何，均應(yīng)進(jìn)展1個(gè)月三聯(lián)抗凝/抗血小板治療，包括阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d及VKA〔IIaB〕?！?〕針對(duì)急性冠脈綜合征或其他解剖特點(diǎn)/介入操作所致缺血風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推舉三聯(lián)抗凝/抗血小板治療1-6個(gè)月，包括阿司匹林75~100mg/d、氯吡格雷75mg/d及VKA〔IIaB〕?！?〕對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議聯(lián)合使用VKA及氯吡格雷75mg/d以替代三聯(lián)抗栓治療〔IIaA〕。同時(shí)，新版指南亦新增以下多條抗栓治療推舉?！?〕針對(duì)PCI術(shù)后患者，應(yīng)考慮術(shù)后12個(gè)月時(shí)停用抗血小板藥物治療〔IIaB〕?！?〕對(duì)于需要承受阿司匹林和/或氯吡格雷及VKA治療的患者，應(yīng)將INR值把握在正常范圍低限，且治療窗內(nèi)時(shí)間應(yīng)＞65%~70%〔IIaB〕?！?〕建議TAVI術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療3~6個(gè)月；之后對(duì)于不需口服抗凝藥物的患者，應(yīng)終身服用一種抗血小板藥物治療〔IIaC〕?！?〕對(duì)于TAVI術(shù)后高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮單一抗血小板治療〔IIbC〕?！?〕NOAC不推舉用于機(jī)械瓣植入術(shù)后患者〔IIIB〕。對(duì)于人工瓣膜功能障礙的患者，指南亦新增以下推舉。

〔1〕對(duì)于生物瓣膜植入術(shù)后血