浙江省規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審指南

桐鄉(xiāng)市疾病預(yù)防控制中心傳染病防制科

2011年4月8日浙江省衛(wèi)生廳文件

浙衛(wèi)發(fā)【2009】289號(hào)

關(guān)于印發(fā)浙江省預(yù)防接種門診評(píng)審

實(shí)施方案的通知

1.浙江省規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審方案2.附件1---浙江省規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.附件2浙江省星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.浙江省預(yù)防接種門診評(píng)審工作指導(dǎo)意見

主要內(nèi)容前言

為適應(yīng)擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃的需要，進(jìn)一步提高我省預(yù)防接種門診管理水平，全面規(guī)范接種流程，提高接種質(zhì)量，保證接種安全，促進(jìn)預(yù)防接種工作更好發(fā)展，根據(jù)國(guó)務(wù)院《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，衛(wèi)生部《預(yù)防接種工作規(guī)范（2005年版）》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，特制定本方案。

浙江省規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審方案一、評(píng)審對(duì)象

本方案確定的評(píng)審對(duì)象是指由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定，明確責(zé)任區(qū)域，從事預(yù)防接種工作的預(yù)防接種門診，不常設(shè)專職預(yù)防接種人員的接種點(diǎn)不適用于本方案。

預(yù)防接種門診評(píng)審將預(yù)防接種門診劃分為“規(guī)范化預(yù)防接種門診”和“星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診”兩類，其中“星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診”又分為“三星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診”和“五星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診”兩個(gè)等次

二、評(píng)審周期

預(yù)防接種門診評(píng)審以3年為一個(gè)周期評(píng)審方式包括周期性評(píng)審和督導(dǎo)檢查。周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門每3年對(duì)預(yù)防接種門診進(jìn)行一次評(píng)審。督導(dǎo)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)，對(duì)已確定類別（等次）的預(yù)防接種門診開展督導(dǎo)檢查，進(jìn)行常態(tài)管理。

三、職責(zé)分工

預(yù)防接種門診評(píng)審實(shí)行省、市衛(wèi)生行政部門分級(jí)負(fù)責(zé)制度。省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省“規(guī)范化預(yù)防接種門診”和“星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診”的評(píng)審工作，市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)初審工作。評(píng)審結(jié)果由省級(jí)衛(wèi)生行政部門通過一定形式向社會(huì)公布。各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)在評(píng)審周期內(nèi)開展定期或不定期的督導(dǎo)檢查。

四、專家?guī)斓慕?/p>

為科學(xué)、公正地開展預(yù)防接種門診評(píng)審工作，省級(jí)成立浙江省預(yù)防接種門診評(píng)審專家?guī)欤ㄒ韵潞?jiǎn)稱省級(jí)專家?guī)欤?。省?jí)專家?guī)煊晒残l(wèi)生管理、免疫規(guī)劃、預(yù)防接種等方面具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和業(yè)務(wù)技術(shù)人員組成，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制中心推薦產(chǎn)生。省級(jí)專家?guī)斐蓡T應(yīng)接受預(yù)防接種門診評(píng)審相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并具備下列條件：

省級(jí)專家?guī)斐蓡T符合條件（1）具有良好的執(zhí)業(yè)道德，原則性強(qiáng)，清廉公道，保守秘密，不徇私情；（2）業(yè)務(wù)能力過硬，掌握免疫規(guī)劃和預(yù)防接種知識(shí)，熟悉有關(guān)預(yù)防接種門診管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策；（3）公共衛(wèi)生管理人員具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)；（4）專業(yè)技術(shù)人員具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（5）身體健康，能較好地勝任評(píng)審工作。

五、評(píng)審依據(jù)

周期性評(píng)審和督導(dǎo)檢查的主要依據(jù)《浙江省規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）和《浙江省星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）。其中，規(guī)范化預(yù)防接種門診按照《浙江省規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審，要求得分在95分以上（含95分）；星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診按照《浙江省星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)審，評(píng)審得分在85-95分（含95分）之間授予“三星級(jí)規(guī)范化接種門診”稱號(hào)，評(píng)審得分在95分以上授予“五星級(jí)規(guī)范化接種門診”稱號(hào)。

六、評(píng)審程序（一）“規(guī)范化預(yù)防接種門診”評(píng)審（二）“星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診”評(píng)審“規(guī)范化預(yù)防接種門診”評(píng)審

縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織轄區(qū)內(nèi)預(yù)防接種單位對(duì)照《浙江省規(guī)范化預(yù)防接種門診評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行自查，對(duì)符合條件的，可向市級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)初審，并提交申報(bào)材料。申報(bào)材料包括接種門診平面圖，各功能區(qū)實(shí)景照片，匯報(bào)材料（預(yù)防接種門診硬件設(shè)施、人員、既往工作情況和自查結(jié)果等）。市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織初審，合格后統(tǒng)一向省衛(wèi)生廳申請(qǐng)復(fù)審，并附申報(bào)材料。“規(guī)范化預(yù)防接種門診”評(píng)審

省衛(wèi)生廳根據(jù)實(shí)際情況，從省級(jí)專家?guī)熘谐槿∠嚓P(guān)人員組成專家組對(duì)受評(píng)的預(yù)防接種單位提供的申報(bào)材料進(jìn)行審核、討論，并提出評(píng)審意見，對(duì)于審核不合格的接種門診提出整改建議。省衛(wèi)生廳還將組織專家對(duì)審核合格的預(yù)防接種門診進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查復(fù)核。“星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診”評(píng)審

要求受評(píng)單位獲得“規(guī)范化預(yù)防接種門診”資格且正常運(yùn)轉(zhuǎn)6個(gè)月以上，評(píng)審程序和“規(guī)范化預(yù)防接種門診”相同。

七、規(guī)范化預(yù)防接種門診的管理經(jīng)審定通過的“規(guī)范化預(yù)防接種門診”和“星級(jí)規(guī)范化預(yù)防接種門診”，由省衛(wèi)生廳頒發(fā)統(tǒng)一制作的評(píng)審合格證書及銅牌，評(píng)審合格證書標(biāo)明有效期限。發(fā)放新證后，原“示范”、“規(guī)范”及“合格”預(yù)防接種門診的銅牌由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同時(shí)收回

七、規(guī)范化預(yù)防接種門診的管理

預(yù)防接種門診在評(píng)審后如果發(fā)生合并、撤銷、拆分或名稱變更等情況，所在縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)向省、市衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并申請(qǐng)復(fù)核。

預(yù)防接種門診在評(píng)審后如果發(fā)生責(zé)任事故或連續(xù)兩次經(jīng)查實(shí)的同類投訴，立即取消該單位已獲得的稱號(hào)，并要求整改。整改后三個(gè)月，方可重新進(jìn)行申報(bào)和評(píng)審。附件1---浙江省規(guī)范化預(yù)防接種門診

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

一、硬件條件（30分）

1.專門用房（5分）

2.功能分區(qū)（5分）3.冷鏈裝備（5分）4.接種器材（4分）5.消毒設(shè)備（4分）6.降溫取暖設(shè)備（3分）7.信息化管理設(shè)備（4分）1、專門用房（5分）

主要內(nèi)容與說明1.專用房屋，室內(nèi)地面硬化，環(huán)境清潔，空氣流通，與門診、病房、放射科和檢驗(yàn)室等分開，避免交叉感染。2.準(zhǔn)備坐凳或椅子等供兒童和家長(zhǎng)休息、等候。3.總使用面積≥40M2(不含辦公區(qū))，與當(dāng)?shù)氐姆?wù)人口數(shù)相適應(yīng)，沒有安全隱患1、專門用房（5分）核查要點(diǎn)1.看現(xiàn)場(chǎng)，查接種門診平面設(shè)置圖。2.核查各室面積及總使用面積。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.設(shè)置不合理未與醫(yī)療門診、注射室、病房、放射科分開扣2分。2.環(huán)境不清潔或有垃圾扣1分。3.存在安全隱患扣2分。

主要內(nèi)容與說明1.接種門診應(yīng)設(shè)置候種區(qū)/室（宣教、留觀）、預(yù)診區(qū)/室（登記、詢問、體檢）、接種區(qū)/室（有卡介苗專室或單獨(dú)隔開）、辦公區(qū)/室（含資料和冷鏈管理區(qū)/室）。2.接種流程合理，各區(qū)/室掛有明顯的標(biāo)志牌，有專門的出入口，接種工作有序進(jìn)行。3.接種門診在醒目位置張貼公示材料（內(nèi)容包括國(guó)家政策、免疫程序，接種方法、接種須知和安全注射、接種流程等）。

2、功能分區(qū)（5分）2.功能分區(qū)（5分）

核查要點(diǎn)1.看現(xiàn)場(chǎng)，查實(shí)物，查資料。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.候診室、預(yù)診室、接種室未單獨(dú)設(shè)置全扣。2.卡介苗無(wú)專室扣2分。3.各區(qū)/室掛沒有明顯的標(biāo)志牌扣2分。4.無(wú)公示材料扣2分。5.接種區(qū)域設(shè)置不合理扣2分。

3.冷鏈裝備（5分）主要內(nèi)容與說明1.有專用冰箱1臺(tái)以上（或冷凍、冷藏冰柜各1臺(tái)），運(yùn)轉(zhuǎn)正常，容積應(yīng)滿足一個(gè)月疫苗用量。2.冰箱放置在通風(fēng)、陰涼處，頂部不堆放雜物，使用專用的安全電源。3.每個(gè)接種臺(tái)至少有一個(gè)冷藏包（冰瓶），整潔完好，每個(gè)冷藏包至少配備5個(gè)冰排。

3.冷鏈裝備（5分）核查要點(diǎn)1.看現(xiàn)場(chǎng)，查實(shí)物。2.查冷鏈設(shè)備資料（包括說明書、合格證、調(diào)撥單等）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.冰箱與其他科室合用扣3分。2.冰箱放置不符合要求或頂部堆放雜物扣1分。3.未使用安全電源每臺(tái)扣1分。4.冷藏包少1只扣0.2分。4.接種器材（4分）主要內(nèi)容與說明1.注射器（湯匙）數(shù)量按照最近一次預(yù)約人數(shù)的1.2倍配備。自購(gòu)一次性注射器“四證”材料的準(zhǔn)備2.藥品器械齊全：配備消毒器材（75%酒精、鑷子、無(wú)菌干棉球或棉簽、治療盤等），體檢器材（體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板等），常用急救藥品（1：1000腎上腺素），防刺容器(銳器盒)，污物桶等。

4.接種器材（4分）核查要點(diǎn)看現(xiàn)場(chǎng)，查實(shí)物，與器材領(lǐng)用帳冊(cè)核對(duì)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.注射器數(shù)量每下降5%扣1分。2.湯匙數(shù)量每下降5%扣1分。3.無(wú)急救藥品或發(fā)現(xiàn)急救藥品已過期全扣。4.每臺(tái)必備接種器材少1種扣2分。5.無(wú)體檢用器材扣1分，不全扣0.5分。

5.消毒設(shè)備（4分）

主要內(nèi)容與說明1.有高壓蒸汽消毒設(shè)備及室內(nèi)空氣紫外線消毒燈。2.定期按消毒程序?qū)Ω鞣N接種器材進(jìn)行高壓消毒，對(duì)接種臺(tái)面進(jìn)行常規(guī)消毒，對(duì)接種室進(jìn)行紫外線消毒。5.消毒設(shè)備（4分）

核查要點(diǎn)

1.看實(shí)物。2.抽查5次高壓蒸汽消毒記錄（日期、消毒時(shí)間、溫度、壓力等）。3.抽查紫外線燈使用時(shí)間、吊裝位置（移動(dòng)式紫外線燈除外）、積塵。4．抽查5次接種臺(tái)和空氣紫外線消毒記錄（日期、消毒時(shí)間等）。5.消毒設(shè)備（4分）

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.蒸汽壓力或時(shí)間不足每次扣1分。2.紫外線燈管吊裝位置不合理、積塵或超過使用期限各扣1分。3.無(wú)上述消毒記錄各扣1分，資料不全扣0.5分。6.降溫取暖設(shè)備（3分）

主要內(nèi)容與說明室內(nèi)裝有降溫取暖設(shè)備。

核查要點(diǎn):看現(xiàn)場(chǎng)，查實(shí)物。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)無(wú)降溫設(shè)備扣1.5分，無(wú)取暖設(shè)備扣1.5分。

7.信息化管理設(shè)備（4分）主要內(nèi)容與說明

開展預(yù)防接種個(gè)案信息化管理，配備專用電腦、打印機(jī)、條形碼識(shí)別器、寬帶等設(shè)備，設(shè)備完好，專人管理。核查要點(diǎn):看現(xiàn)場(chǎng)，查實(shí)物。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)未開展信息化管理全扣，信息化設(shè)備不全每種扣1分，設(shè)備無(wú)專人管理扣1分。

二、接種實(shí)施（40分）

8.工作人員數(shù)量和配置(6分)9.接種人員資質(zhì)(6分)10.服務(wù)周期(3分)11.安全接種(4分)12.預(yù)防接種規(guī)范化操作(10分)13.流動(dòng)兒童管理(6分)14.疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的報(bào)告(5分)8.工作人員數(shù)量和配置(6分)主要內(nèi)容與說明接種日工作人員數(shù)量不少于4人，其中接種人員不少于2名。核查要點(diǎn):查接種人員名冊(cè)，職責(zé)分工。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)接種日工作人員數(shù)量少于4人全扣；其中接種人員少于2人扣3分。9.接種人員資質(zhì)(6分)

主要內(nèi)容與說明1.接種人員須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2.操作信息化系統(tǒng)的人員必須經(jīng)專門培訓(xùn)后方可上崗（2006年發(fā)過上崗證今年準(zhǔn)備再培訓(xùn)一次）。9.接種人員資質(zhì)(6分)

核查要點(diǎn):1.查上崗證和人員資質(zhì)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.無(wú)資質(zhì)人員（見習(xí)期除外）上崗1人全扣。2.信息化系統(tǒng)操作人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗1人扣2分。10.服務(wù)周期(3分)主要內(nèi)容與說明

每月至少運(yùn)轉(zhuǎn)1次（按旬或按周）

核查要點(diǎn):查接種工作日志及相關(guān)資料。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到要求全扣。

11.安全接種(4分)

主要內(nèi)容與說明

1.制定安全注射制度。2.必須使用一次性注射器或自毀型注射器，供應(yīng)單位需具備《醫(yī)療器械生產(chǎn)(經(jīng)營(yíng))企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《制造計(jì)量器具許可證》和《產(chǎn)品合格證》。3.使用后的一次性注射器，自毀型注射器及其他醫(yī)療廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。4．如需同時(shí)接種多種疫苗，應(yīng)采取相應(yīng)措施（設(shè)置醒目標(biāo)記、專人引導(dǎo)），避免錯(cuò)種。

11.安全接種(4分)

核查要點(diǎn):1.查安全注射制度。2.查購(gòu)入一次性注射器登記冊(cè)（品牌、規(guī)格、數(shù)量、效期、產(chǎn)地廠家、購(gòu)入單位等項(xiàng)）。3.查一次性注射器消耗數(shù)量與接種人次數(shù)核對(duì)。4.查接種門診自購(gòu)的一次性注射器進(jìn)貨單及“四證”。5.查回收記錄。6.現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試接種人員安全注射工作要求（自毀型注射器使用方法，安全盒使用方法等）。11.安全接種(4分)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.無(wú)安全注射制度扣2分。2.一次性注射器無(wú)四證或重復(fù)使用全扣，四證不全少一證扣1分。3.一次性注射器帳物不符扣2分。4.一次性注射器用后處理不妥每起扣1分，流入社會(huì)全扣。5.無(wú)毀形器或消毒桶各扣1分，無(wú)回收記錄每起扣0.5分（應(yīng)引起重視）。

12.預(yù)防接種規(guī)范化操作(10分)

主要內(nèi)容與說明1.接種操作臺(tái)面整潔，各種藥品器械擺放有序。2.工作人員穿戴工作衣、帽和口罩，持證上崗。3.負(fù)責(zé)登記、預(yù)檢的工作人員應(yīng)詳細(xì)核實(shí)接種對(duì)象的卡（證）。4.開展接種前告知，詢問健康狀況、以往過敏史和接種疫苗的反應(yīng)；一旦發(fā)現(xiàn)有身體不適情況應(yīng)當(dāng)立即體檢（測(cè)體溫等），記錄檢查結(jié)果。5.接種前嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)，規(guī)范抽吸（溶解）疫苗，進(jìn)行接種部位消毒。6.按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求實(shí)施接種操作，結(jié)束后由接種醫(yī)生簽名。7.向家長(zhǎng)預(yù)約下次疫苗接種的種類和時(shí)間。8.告知家長(zhǎng)留觀30分鐘。

附：預(yù)防接種“三查七對(duì)”三查

一查應(yīng)種者的健康狀況(禁忌癥)

二查應(yīng)種者的接種證（或接種牌）

三查疫苗(注射器)外觀、批號(hào)、效期

七對(duì)

一對(duì)兒童姓名

二對(duì)兒童年齡

三對(duì)疫苗品名

四對(duì)疫苗規(guī)格

五對(duì)接種劑量

六對(duì)接種部位

七對(duì)接種途徑12.預(yù)防接種規(guī)范化操作(10分)

核查要點(diǎn):接種日現(xiàn)場(chǎng)觀察，要求流程完整，操作規(guī)范。1.預(yù)檢、登記流程；2.接種前準(zhǔn)備,三查七對(duì)，接種部位消毒；3.接種操作;4.接種后留觀，健康教育及預(yù)約。12.預(yù)防接種規(guī)范化操作(10分)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.未穿戴工作衣帽上崗每人扣1分；未佩證上崗每人扣1分。2.無(wú)接種前告知、預(yù)診記錄每起扣2分。3.操作臺(tái)面混亂扣1分。4.發(fā)現(xiàn)有1名兒童的接種操作有誤（接種劑量、部位和接種途徑）全扣。5.發(fā)現(xiàn)接種證記錄不全，每起扣2分。6.接種后未告知留觀，每起扣2分。7.接種后未預(yù)約，每起扣2分。13.流動(dòng)兒童管理(6分)主要內(nèi)容與說明1.每月1次收集流動(dòng)兒童變遷信息。2.每年至少2次到流動(dòng)人口集居地、出租房等進(jìn)行入戶調(diào)查。核查要點(diǎn)1.查閱7歲以下流動(dòng)兒童調(diào)查登記名冊(cè)（包括登記日期、兒童姓名、家長(zhǎng)姓名、性別、出生日期、原住址、現(xiàn)住址、遷入日期、免疫規(guī)劃疫苗接種時(shí)間等）。2.查7歲以下流動(dòng)兒童調(diào)查報(bào)表（每半年1次）及流動(dòng)兒童接種報(bào)表。

13.流動(dòng)兒童管理(6分)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.未開展流動(dòng)兒童調(diào)查摸底扣3分，登記不規(guī)范扣1分。2.流動(dòng)兒童信息少收集1次扣3分。

14.疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的報(bào)告(5分)

主要內(nèi)容與說明發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)詳細(xì)登記，及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)，采取必要措施。

核查要點(diǎn)

1.查預(yù)防接種不良反應(yīng)或接種事故登記冊(cè)。2.查電話（書面）報(bào)告記錄及采取措施情況。

14.疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的報(bào)告(5分)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)生1起接種責(zé)任事故全扣。2.不及時(shí)報(bào)告每起扣2分（含其他醫(yī)院或科室）。3.未配合開展調(diào)查每起扣2分。4.未及時(shí)采取措施每起扣2分。

三、疫苗管理（15分）

15.疫苗管理（6分）16.疫苗儲(chǔ)存（5分）17.冷鏈管理

（4分）15.疫苗管理（6分）

主要內(nèi)容與說明1.制定疫苗管理制度。2.建立真實(shí)、完整的疫苗接收（或購(gòu)進(jìn)）與使用記錄，做到苗帳相符，要素登記齊全。3.每月按時(shí)向縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)上報(bào)下月各種疫苗實(shí)際需要量。4.第二類疫苗的流通管理按照“浙江省宣傳貫徹《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》電視電話會(huì)議”精神，采用省、市、縣、接種