醫(yī)療保險的制度模式1內容提要社會醫(yī)療保險（德國）國家醫(yī)療保險（英國）商業(yè)醫(yī)療保險（美國）儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）2一、德國的社會醫(yī)療保險1、背景德國是最早實行社會醫(yī)療保險的國家（1883年《健康保險法案》），現已形成以養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險和失業(yè)保險為核心的完整的社會保險體系。目前已有100多個國家實行社會醫(yī)療保險，最有代表性的是德國、日本和韓國。32、德國醫(yī)療保險體系的構成法定醫(yī)療保險（社會醫(yī)療保險）德國醫(yī)療保險的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會組成（1000多個）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險（私人健康保險）由私人商業(yè)性保險機構承辦覆蓋人口約10%保險制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。43、德國社會醫(yī)療保險的特點1）關于保險范圍工資超過最低額度的所有雇員；農民、家庭手工業(yè)者；失業(yè)者、大學生、殘疾人和退休人員；投保人配偶及其子女只要收入不超過最低額度，就可以免費保險；年收入超過最低額度的雇員自愿參加法定保險或私人健康保險。公務員、自由擇業(yè)者、獨立經營者不參加法定保險。52）保險基金的來源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險費；投保人繳納保費占其工資的比例由保險機構確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險費雇員月收入低于610馬克的，保險費全部由雇主繳納政府給予補貼；參保人員看病時需支付的部分費用。63）關于保險待遇參保人員待遇均等，根據醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術和必要的住院及護理等；患者看病需自付一定費用；經醫(yī)療保險機構批準，可以到康復機構進行4周的康復治療，費用由醫(yī)療保險公司承擔。公務員的醫(yī)療費用由政府報銷56%-70%（納入國家預算支出），其余通過參加私人醫(yī)療保險解決。74）對醫(yī)療服務提供者的支付方式背景德國的醫(yī)療體制醫(yī)療服務提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉診制度：醫(yī)療費用實行年度預算制，以收定支8對診所醫(yī)生的支付對診所醫(yī)生實行按“點”數付費制度由疾病基金會和醫(yī)生協(xié)會確定各醫(yī)療服務項目的點數疾病基金會對診所醫(yī)生的醫(yī)療費用預算除以為本會提供服務的診所醫(yī)生在一年中的“點”數的總和，就是每一點的“點值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務的總點數*該年的點值9與醫(yī)院的結算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）10二、英國的國家醫(yī)療保險1、歷史背景英國最早實行國家醫(yī)療保險制度（始于1948年）。國家醫(yī)療保險又稱為免費型醫(yī)療保險，是社會醫(yī)療保險的一種特殊形式。我國的公費醫(yī)療、前蘇聯和東歐國家的全免費醫(yī)療以及瑞典、丹麥等北歐國家的福利型醫(yī)療保險制度都屬于國家醫(yī)療保險模式。112、英國醫(yī)療保險制度的構成國家衛(wèi)生服務制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務）福利型覆蓋全民私人醫(yī)療保險補充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口123、英國NHS的基本做法及特點1）醫(yī)療保健經費的籌集主要是政府財政投入（80%-90%）其他來源是某些服務項目的收費門診處方費、牙科診療費醫(yī)院設立的收費病床其他自費享受的特殊服務132）醫(yī)療機構實行國有化把過去兩類醫(yī)院合二為一，一律實行免費醫(yī)療。國立醫(yī)療機構占全部醫(yī)療機構的95%。國立醫(yī)療機構的醫(yī)護人員為國家工作人員，領取國家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務的提供都集中在國家的統(tǒng)一計劃與控制之下。14國家醫(yī)療服務提供系統(tǒng)的構成社區(qū)衛(wèi)生服務和初級衛(wèi)生保?。ㄈ漆t(yī)生）當地政府提供的地段服務?？漆t(yī)院提供的醫(yī)療服務153）關于待遇和結算凡英國居民均可到國立醫(yī)院享受免費醫(yī)療，患者只需交付掛號費、定額處方費和特殊服務費。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開業(yè)和建立私人醫(yī)療保險組織。國家對醫(yī)療費用實行總額預算，對醫(yī)療機構實行按人頭付費的辦法。16三、美國的商業(yè)醫(yī)療保險1、背景面積大（937萬平方公里）人口少（2.6億）經濟發(fā)達（工業(yè)總產值占世界工業(yè)總產值1/4）有世界上最龐大的衛(wèi)生支出聯邦政府衛(wèi)生投入僅次于國防與教育衛(wèi)生總費用占GDP比例及人均衛(wèi)生費用居世界第一衛(wèi)生產業(yè)僅排位在汽車工業(yè)（第一大產業(yè)）之后商業(yè)醫(yī)療保險最為盛行仍有12%的人口沒有醫(yī)療保障172、美國醫(yī)療保險制度的構成以商業(yè)醫(yī)療保險為主體80%以上的國家公務員74%的私營企業(yè)職工以社會醫(yī)療保險為輔政府舉辦福利性183、商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點醫(yī)療保險組織多（全國有1800多家）營利性與非營利性并存保險種類繁多綜合保險包括預防、初級醫(yī)療服務、二級醫(yī)療服務和三級醫(yī)療服務、康復醫(yī)療和出院后服務多項保險上列兩項以上的服務單項保險如住院保險、日常門診保險、手術保險、重大醫(yī)療事故保險、牙科醫(yī)療保險等194、非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險1）藍盾保險計劃（BlueShield）1930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠202）藍十字保險計劃（BlueCross）1930年由醫(yī)院聯合會發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠213）健康維護組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險和醫(yī)療服務于一體的組織（集體醫(yī)療保險）參保人按人頭定額繳費，保險人直接提供醫(yī)療服務具體分為四種類型：由社區(qū)團體組織發(fā)起，開辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險公司組織發(fā)起，開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務由大型工業(yè)企業(yè)開辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理

224）有選擇性的服務組織（PreferredProvideOrganizations）PPO于1982年首先在加州出現，到1992年已有2千萬人參加（近千個PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔保輸送病人，條件是醫(yī)療服務價格要打折，比市場價降低20~30%。有專人對病歷和收費帳單進行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費用自負一部分。235、美國的社會醫(yī)療保險1）老年醫(yī)療照顧保險（Medicare）老人保是美國政府實施社會健康保險計劃方案之一，于1965年立法通過，1966年正式在全美實施。聯邦政府舉辦（經費由中央財政提供，患者個人負擔較少）。保險對象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會保障部門救濟金或享有鐵路退休計劃救濟金的人（3650萬人）。約有90%的醫(yī)院承擔老人保病人，其費用占醫(yī)院業(yè)務收入的50%，人均開支約2000美元。242）醫(yī)療困難補助保險（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護計劃，65年設立、66年推行保險對象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬人）各州根據自身的經濟條件確定貧困線保險基金由聯邦政府和州政府提供（多數為各占50%）為Medicaid提供服務的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結算253）工人補償制度基金來源于各企業(yè)繳納的工傷保險費或傷殘保險費保險對象為因工傷事故受傷或致殘者補償范圍醫(yī)療費用治療期間的工資與獎金264）軍人及轉業(yè)復員軍人醫(yī)療保險聯邦政府下屬一級公立醫(yī)院（如國防部辦的陸?？杖娋C合醫(yī)院）專門為現役軍人提供全免費醫(yī)療服務，其費用開支由國防部承擔。聯邦政府在各州設立專門為退伍軍人提供部分免費醫(yī)療服務（側重于康復療養(yǎng)服務）的退伍軍人醫(yī)院（VeteransHospital），其費用來源于退伍軍人局。275）少數民族免費醫(yī)療保險享受對象為印第安人和阿拉斯加的少數民族（100多萬人）全美有50家專門為少數民族提供免費醫(yī)療服務的醫(yī)院由衛(wèi)生和人類服務部印第安人衛(wèi)生服務辦公室直接管理28三、新加坡的儲蓄醫(yī)療保險1、背景1984年前，沿襲英國實行免費醫(yī)療1984年在全國推行個人保健儲蓄計劃1990年推出健保雙全計劃1993年推出保健基金方案292、政府對醫(yī)院的補貼國立醫(yī)院的病房劃分等級A級1-2張病床B1級4張病床B2級6張病床C級8-12張病床在不同等級的病房，醫(yī)療服務質量是相同的政府對不同等