低分子肝素在血液透析中抗凝效果觀察

作為一種血液透析體外環(huán)抗凝劑，肝素被廣泛用于臨床工作。但因肝素的某些不良副作用,特別是遇有出血傾向患者必須減量或體外肝素化,這樣做易引起出血或透析器堵塞,進(jìn)而影響血液透析效果。低分子肝素(LMWH)比標(biāo)準(zhǔn)肝素有治療學(xué)優(yōu)點(diǎn),但在血液透析治療中抗凝作用如何?我們對(duì)比觀察用兩種低分子肝素和標(biāo)準(zhǔn)肝素作為血液透析體外循環(huán)抗凝劑,以評(píng)價(jià)低分子肝素替代標(biāo)準(zhǔn)肝素作為抗凝劑在血液透析中的應(yīng)用價(jià)值。1血清透析器interpersonal1.1病例選擇:39例慢性腎功能不全維持性血液透析患者,其中男30例,女9例;平均年齡46歲(28~72歲);平均血液透析時(shí)間34.2個(gè)月(5~82個(gè)月);干體重平均(56.04±8.65)kg(49~82kg)。所有患者在觀察期間均無出血傾向及心力衰竭。1.2治療方案:患者隨機(jī)分3組,各13例,分別用肝素鈣(上海生物化學(xué)制藥廠生產(chǎn))、法安明(法瑪西亞普強(qiáng)公司生產(chǎn))、速避凝(賽諾菲溫莎公司生產(chǎn))各進(jìn)行2次血液透析抗凝。1.2.1血液透析療法:選用1.2m2醋酸纖維膜中空纖維透析器;保持恒定血流量,透析開始后血流量達(dá)200~250ml/min,透析結(jié)束前15分鐘血流量下調(diào),回血所用液體量180ml;每次透析4小時(shí);透析器及透析管路全部一次性使用。1.2.2給藥方法:肝素鈣用常規(guī)個(gè)體化抗凝劑量,透析開始從靜脈管道推注(0.5mg/kg),以后每小時(shí)持續(xù)追加10mg,透析結(jié)束前1小時(shí)停用;速避凝于血液透析開始從靜脈端推注(劑量為:體重>70kg用0.6ml,60~70kg用0.4ml,<60kg用0.3ml,透析期間不再追加;法安明于血液透析前靜脈端一次性注入5000IU,透析期間不再追加。1.3觀察指標(biāo):1.3.1抗凝效果:①體外循環(huán)透析器及管路凝血情況:0級(jí)為無凝血或數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級(jí)為部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級(jí)為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血;Ⅲ級(jí)為透析器中靜脈壓明顯增高或需要更換透析器。②透析器容量:透析結(jié)束后測(cè)量透析器血液間隙容量(bloodcompartmentvolume,BCV),BCV下降率分為≤10%,10.1%~19.9%,>20%3組。③透析器對(duì)肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)清除率的影響:每次透析均檢測(cè)KT/V值變化。KT/V=-In(R-0.03-0.75×UF/W)。R為每次透析后與透析前BUN比,UF/W為每次透析超濾量與透析后體重比。KT/V>1.2為透析充分,否則為不充分。1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):觀察透析前,透析后30分鐘、2和4小時(shí)血漿部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶凝固時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶原活動(dòng)度(PA,全自動(dòng)血凝儀測(cè)定)。檢測(cè)透析前血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT),透析前、中、后血Cr、BUN。1.3.3臨床觀察:①靜脈穿刺點(diǎn)出血時(shí)間觀察(于透析結(jié)束拔針時(shí)起計(jì)算,記錄穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間)。②實(shí)驗(yàn)期間觀察患者有無出血傾向。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)(xˉ±s)表示,組間差別用配對(duì)t檢驗(yàn)及方差分析。2組患者透析過程中pt、aptt和tt變化情況2.1Hb肝素鈣組(97±24)g/L,速避凝組(97±31)g/L,法安明組(98±26)g/L;HCT肝素鈣組0.2851±0.0663,速避凝組0.2787±0.0740,法安明組0.2897±0.0697;PLT肝素鈣組(167±58)×109/L,速避凝組(143±43)×109/L,法安明組(154±37)×109/L,3組Hb、HCT及PLT比較無差異。39例患者共透析78例次,除速避凝組有1例出現(xiàn)靜脈壓明顯升高外,其他均順利完成4小時(shí)透析。透析后齒齦出血肝素鈣組6例次(23.08%),法安明組2例次(7.69%),速避凝組2例次(7.69%),LMWH2組與肝素鈣組比較有顯著差異(P均<0.01)。透析結(jié)束壓迫止血時(shí)間法安明組、速避凝組明顯短于肝素鈣組,分別為(8.72±2.14)分鐘、(8.21±2.56)分鐘和(22.48±6.92)分鐘,LMWH組與肝素鈣比較有顯著差異(P均<0.01)。2.23種肝素對(duì)透析器和透析管路及透析器容量下降率的影響:肝素鈣組體外循環(huán)系統(tǒng)中血栓形成發(fā)生率最低,速避凝組最高,與肝素鈣組比較有顯著差異(P<0.05,見表1),法安明組發(fā)生率介于2組之間。3種肝素對(duì)透析器容量下降率影響:速避凝組透析器容量下降>20%者1例,其它2組無一例患者透析器容量下降>20%,3組間比較無顯著差異。2.33種肝素對(duì)KT/V值的影響:法安明組KT/V值為1.28±0.45,速避凝組為1.26±0.67,肝素鈣組為1.28±0.62,3種肝素抗凝透析后KT/V值無顯著差異(P>0.05)。2.4凝血參數(shù):肝素鈣組透析30分鐘血漿PT、APTT及TT明顯延長(zhǎng),PA顯著降低,Fib明顯增加,與透析前比較有顯著差異,這種情況一直保持到透析結(jié)束(見表2)。速避凝組在透析過程中PT無明顯改變;透析30分鐘PA輕度降低,2小時(shí)后PA逐漸升高,2小時(shí)和4小時(shí)的PA值與0時(shí)比較P均<0.05;APTT在透析30分鐘時(shí)延長(zhǎng),與0時(shí)比較P<0.05,2小時(shí)后APTT恢復(fù)至透析前水平;在透析30分鐘TT即延長(zhǎng),Fib明顯升高,并一直持續(xù)到透析結(jié)束。法安明組在透析過程中PT無明顯變化;PA在透析4小時(shí)反而升高;在透析過程中APTT和TT均顯著延長(zhǎng),Fib顯著升高,與透析前比較差異顯著,P均<0.01。但在透析4小時(shí)APTT及TT明顯縮短。3治療速避凝抗體外系統(tǒng)的凝血作用在血液透析治療中充分抗凝是保證血液透析有效進(jìn)行的必要條件。因?yàn)槌浞挚鼓梢詼p少血液透析體外循環(huán)透析器內(nèi)膜凝血,保證透析中透析器對(duì)BUN和Cr的清除效果。反之,如果抗凝不充分,透析器內(nèi)凝血和纖維血栓形成,使透析器有效容量下降,對(duì)BUN、Cr清除率降低,將影響透析效果,從而影響透析患者的長(zhǎng)期存活率。我們比較了法安明、速避凝和肝素鈣在血液透析中的抗凝療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),3種肝素對(duì)透析器容量無明顯影響;KT/V值檢測(cè)提示3組患者均能達(dá)到充分透析;但是從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上可以看出法安明體外循環(huán)系統(tǒng)抗凝血效果與肝素鈣一樣有較理想的抗凝效果,而速避凝抗體外循環(huán)系統(tǒng)抗凝血較肝素鈣及法安明相對(duì)差,有1例患者透析器及管路凝血程度達(dá)到Ⅲ級(jí),透析器容量下降率>20%。我們分析透析器及透析管路凝血原因發(fā)現(xiàn),使用低劑量(0.3ml)速避凝者體外循環(huán)凝血情況略為嚴(yán)重。我們的經(jīng)驗(yàn)提示,對(duì)Hb在10g/L左右的患者,一次使用法安明5000IU,可達(dá)到理想抗凝作用;但使用速避凝抗凝時(shí),至少應(yīng)用0.4ml才能保證血液透析體外循環(huán)管路的充分抗凝。Gran等曾報(bào)道Fraxiparine血漿抗-Fxa水平至少大于0.4kIU/L才能有效地發(fā)揮抗凝作用。低分子肝素能刺激內(nèi)源性纖溶酶原激活物釋放,促使血栓溶解,增加其抗凝效果。我們研究顯示LMWH在血液透析中抗凝效果與普通肝素同樣理想,可有效保護(hù)透析器清除率,保證透析效果及透析充分性。出血并發(fā)癥是抗凝療法所面臨的共同問題。肝素抗凝活性取決于它與活化抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結(jié)合的能力,AT-Ⅲ除抑制凝血酶外還可抑制幾種活化的凝血因子,使APTT及TT較治療前延長(zhǎng)數(shù)倍,同時(shí)肝素對(duì)血小板功能也有影響,因此使用肝素在臨床上達(dá)到充分抗凝時(shí)也增加出血的危險(xiǎn)性。Schrader等研究認(rèn)為,當(dāng)相對(duì)分子質(zhì)量低于5000時(shí),幾乎單一抑制Fxa,僅為標(biāo)準(zhǔn)肝素用量的2/3,就能產(chǎn)生相似的血漿抗-Fxa水平,而不延長(zhǎng)APTT及TT,APTT、TT延長(zhǎng)則增加出血的危險(xiǎn)性。我們觀察到速避凝對(duì)APT