門診兒科處方調(diào)查分析

兒童，尤其是嬰兒和幼兒，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和水生植物系統(tǒng)發(fā)育不全，藥物的吸收、分布、代謝和排泄不足，因此應特別注意兒童的合理使用。筆者對本院2013年1~6月份1518張門診兒科處方進行調(diào)查分析,以了解兒科用藥的基本情況及存在的問題,為兒科臨床合理用藥提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)1.2統(tǒng)計分析方法分別對處方基本情況(包括患者的年齡、性別、處方用藥情況)及抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析。藥物的使用合理性參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《新編藥物學》、藥品說明書,《藥物臨床信息參考》(2008)、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》(2010年)及國內(nèi)外公開出版的醫(yī)藥學專業(yè)書籍等。2結(jié)果2.1不同年齡患兒用藥情況總抽取1518張,其中使用成人就診卡卻無說明幾歲患兒用藥179張,占11.80%;使用成人卡有說明幾歲患兒用藥4張,占0.26%;就診患兒男性占50.92%,女性占37.02%(不包括使用成人就診卡),不同年齡段患兒所占比例(見表1)。每張?zhí)幏狡骄盟?.76種,平均藥費66.56元,注射劑使用率12.45%,激素使用率9.82%,處方合理率94%,患兒用藥途徑(見表2)。2.2抗菌藥物的使用1518張?zhí)幏街?使用抗菌藥物處方數(shù)為719張,抗菌藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素處方數(shù)為68張,占抗菌藥物處方總數(shù)的9.46%(見表3)。處方中使用的抗菌藥物包括口服藥12種,注射劑9種。有:青霉素類(青霉素鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀、阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林);頭孢菌素類(頭孢克洛、頭孢噻肟鈉、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢替安、頭孢曲松/他唑巴坦、頭孢孟多酯,頭孢哌酮舒巴坦);大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素,紅霉素)以及慶大霉素、甲硝唑、制霉素,利福平等?？咕幬锸褂妙l率前10名品種(見表4)。3討論3.1劑量及用藥情況平均藥費:處方平均藥費為66.56元,較為合理,符合院部控制藥品增長比例的目標要求。平均用藥種數(shù):每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N2.76種,符合《處方管理辦法》的規(guī)定。據(jù)報道,不良反應發(fā)生率合并用藥2~3種時為1.80%~2.71%,4~6種時為3.88%~6.14,7~10種時為7.29%~8.26%。因此,應盡可能單一用藥或二聯(lián)用藥。注射劑使用:有189張(12.45%),其中125張的處方采用了靜脈滴注給藥。這可能與兒童心理、生理尚未健全,口服給藥依從性差,而肌肉注射給藥吸收不規(guī)則、不能形成有效的血藥濃度有關(guān)。但多的是由于父母焦急的心情,希望早日康復以減輕痛苦而要求醫(yī)生在治療時無論是否需要輸液都要求輸液治療,而診治醫(yī)生也為了迅速達到治療效果,使用輸液途徑給藥,故此類處方比例偏高。有報道,輸液中藥物配伍后,微粒數(shù)量大幅度增加,藥物配伍的品種愈多,微粒增加也愈多。由于輸液時易出現(xiàn)不良反應,增加治療風險,因此提倡盡量少用輸液。3.2合并用藥的藥物分布抗菌藥物使用率為47.4%,基本符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中要求抗菌藥物使用率控制在50%以下的要求。分析原因有兒童患者抵抗力低、易受細菌感染等客觀原因,但也存在醫(yī)生習慣性或經(jīng)驗用藥,以及對抗菌藥物的依賴性應用。此外,也有患兒家長主動要求使用,以求迅速改善病情。聯(lián)用比例合理:抗菌藥物單用率94.58%,二聯(lián)用5.42%,,比例較低,無三聯(lián)用藥,比較合理?！犊咕幬锱R床應用指導原則》指出,單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥,僅在病因未明的嚴重感染或單用一種抗菌藥不能控制的嚴重混合感染時,可考慮聯(lián)合用藥。藥物分布基本合理:從不同年齡段患兒的就診原因看,0~1歲患兒就診原因較多的是營養(yǎng)性疾病,多是查體時發(fā)現(xiàn)缺鈣、缺鐵等而就診,其余年齡段患兒主要是以支氣管炎、上呼吸道感染、肺炎及扁桃體炎等感染性疾病就診。從抗菌藥物品種的使用率來看,頭孢菌素類在我院兒科門診中占主導地位,其次是大環(huán)內(nèi)酯類。據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》,肺炎及扁桃體炎等多應首選青霉素類,大環(huán)內(nèi)酯類或一,二代頭孢,但因為青霉素類需皮試,較麻煩,所以醫(yī)生多選擇頭孢類,但三代頭孢的比例較高,建議可選擇半合成青霉素加上了內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類,抗菌力強,耐藥性小。大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素具有對胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、血藥濃度和組織濃度高、半衰期長、抗菌活性強、抗生素后效應(PAE)強等優(yōu)點,故在兒科使用也較廣泛。調(diào)查中未見兒童禁用的。3.3抗菌藥與藥物聯(lián)用據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》(2010年),本次抽查中處方合理率94%,不合理處方91張,占6.00%。具體如下:(1)不規(guī)范處方209張,其中使用成人就診卡無說明的有179張,這與患兒家屬嫌辦卡麻煩而使用成人卡有關(guān),而醫(yī)生在看診時也未將患兒信息補充于說明欄項,這給藥師審核處方帶來困難和誤導。其余不規(guī)范多為處方缺項,例如外用藥噴霧劑,吸入劑,眼藥水等無用法用量;普通處方超7d用藥未說明理由等;(2)不適宜處方47張,主要有適應癥不適宜,有配伍禁忌與不良相互作用,給藥途徑不適宜,遴選藥品不適宜,用法用量不適宜及重復用藥。例如:6個月患兒,吲哚美辛6.25mg,1日3次,吲哚美辛為14歲以下禁用;磷酸鋁凝膠+硫酸鋅片,二者有配伍禁忌。硫酸鋅禁與鋁,鈣,硼砂,氫氧化物,蛋白銀及鞣酸等同服;西咪替丁+氨茶堿,二者有配伍禁忌,氨茶堿安全范圍小,在肝臟代謝,西咪替丁為肝藥酶抑制劑,會抑制氨茶堿的代謝,使氨茶堿的血藥濃度升高,增加氨茶堿中毒風險;丙卡特羅口服液用法不規(guī)范,抽查的處方中,有21天的患兒用2.5mL,1日2次,2歲的患兒也為2.5mL,1日2次;用法混亂。說明書示6歲以下兒童按體重給藥,4kg,1mL,每增加2kg加0.5mL,不可超量服用。對于按體重給藥的建議處方中注明患兒體重,有助于指導藥師審核用藥合理性;抗菌藥與微生態(tài)制劑聯(lián)用;微生態(tài)制劑例如枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(美常安),本制劑為腸溶制劑,小兒用藥多為幾分之幾,需把藥粉倒出,這樣違背了制劑設(shè)計的工藝目的,使藥效下降,所以不建議使用,建議使用兒童用制劑媽咪愛。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑合用,如阿奇霉素和頭孢西丁、頭孢克肟等,阿奇霉素為快速抑菌劑,使細菌迅速處于靜止狀態(tài),使后者不能發(fā)揮繁殖期殺菌作用而降低其療效,因此不建議二者合用。有人認為,二者聯(lián)用對重癥感染、混合感染是非常有效的,其主要原因是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有增強機體免疫作用,對殺滅細菌很有幫助。還有認為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素當給予亞抑菌濃度時,曾顯示有抑制細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的作用,這一濃度不影響細菌蛋白質(zhì)的合成,但亞抑菌濃度的劑量難以掌握,一旦升至正常抑菌濃度以上時,則將拮抗β-內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌作用。建議臨床醫(yī)師應先使用殺菌劑,再使用抑菌劑以獲得更好的治療效果,或單用一種抗菌藥物。同時也要求藥師在審核處方并進行用藥交代時加以注意。(3)超常處方14張,主要是無適應癥用藥,例如無指征使用抗菌藥物的使用抗菌藥:例如臨床診斷為皰疹,或手足口開頭孢克肟膠囊;咽炎,開枯草桿菌二聯(lián)活菌(美常安)。上呼吸道感染選用抗生素,多為病毒感染,不宜選用抗菌藥,僅在伴有感染癥狀時,可權(quán)衡利弊選用,而臨床醫(yī)師為了顧及家長的心情,同時從預防合并細菌感染的考慮,多采用抗菌藥進行預防治療,病程多數(shù)因之延長,并增加了細菌耐藥的發(fā)生。這是目前仍存在的抗菌藥選用誤區(qū)。4規(guī)范用藥的管理兒童與成人不同,用藥較成人復雜,是特殊的用藥群體,其用藥合理性應引