心內(nèi)科常用藥物作用及不良反響一、心衰用藥1、正性肌力藥洋地黃類〔見搶救車藥物作用〕多巴胺〔見搶救車藥物作用〕多巴酚丁胺1〕βα受體僅有微弱興奮作用,心排血量的作用，作用強度與劑量呈正相關(guān)，而增快心率的作用相對較弱；2〕多巴酚丁胺對外周血管的收縮作用稍微，不增加肺血管阻力，這與其興奮β2受體引起血管擴張有關(guān).3〕常用于治療休克、低血壓、心力衰竭、少尿等低心排量綜合征，對于伴有肺動脈高壓或以右心功能不全為主的低心排量綜合征的病人更為適用.〔4)磷酸二酯酶抑制藥類〔米力農(nóng))1)通過選擇性抑制心肌細胞內(nèi)的磷酸二酯酶Ⅲ,增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP〕,轉(zhuǎn)變細胞內(nèi)外鈣的轉(zhuǎn)運，從而增加心肌收縮力。2〕不產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，有時僅輕度增加或不增加心率。對血管平滑肌有直接松弛作用,可明顯削減外周血管阻力，降低心臟前后負荷.阻力，降低平均動脈壓。增加心輸出量、心臟指數(shù)，稍增心率。不增加心肌耗氧量。依據(jù)病情調(diào)整至適宜的劑量。合理用藥后，病人的血流淌力學(xué)平穩(wěn)、心排出量增加、尿量亦明顯增加。減藥時必需緩慢減量，突然停藥可消滅“反跳“現(xiàn)象而使病情突然惡化，甚至消滅猝死。2、硝酸酯類:常用藥物有硝酸甘油、愛倍、異舒吉等。(1〕直接擴張四周血管,以擴張靜脈為主；主要減輕心臟前負荷。用于心力衰竭和高血壓治療。,緩解心絞痛.擴張冠狀動脈，使冠狀動脈血流量明顯增加、心肌供氧明顯增加，可以改善缺氧心肌的代謝心功能改善、心排量增加。也用于創(chuàng)傷病人和外科大手術(shù)后的病人有心肌供血缺乏的表現(xiàn)〔心排出量下降、尿量削減、S—Ｔ段下降或Ｔ波倒置、心動過速或傳導(dǎo)阻滯等。大血管手術(shù)后、冠狀動脈架橋術(shù)后和術(shù)前即有心室肥厚伴勞損的心臟術(shù)后病人均可常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油能。藥物使用應(yīng)從小劑量開頭，視病情逐步加大劑量.用藥期間嚴密觀看血壓、心率,視血壓凹凸隨時調(diào)整劑量或滴數(shù)，囑患者轉(zhuǎn)變體位應(yīng)緩慢，以防體位性低血壓的發(fā)生。該類藥還可消滅頭痛、頭暈等常見不良反響。如患者不能耐受,可減量或停藥。3、利尿劑：常用排鉀利尿劑呋塞米〔速尿、氫氯塞嗪(雙克)、吲達帕胺；保鉀利尿劑螺內(nèi)酯〔安體舒通、氨苯蝶啶等。袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反響是低血鉀,、嘔吐等狀況，應(yīng)隨時查電解質(zhì)、心電圖,有特別狀況準時報告醫(yī)生處理。服用保鉀類利尿劑時應(yīng)防止高血鉀的發(fā)生,特別是腎功能不全的患者尤應(yīng)留意。噻嗪類的其他不良反響有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖、高尿酸血癥等。螺內(nèi)酯的不良反響還有嗜睡、運動失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛。(4)利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜。托拉塞米托拉塞米是一代高效髓袢利尿劑，與其他利尿劑相比,具有以下優(yōu)點:1101~2小時。作用長久:3.85～8小時。量效關(guān)系穩(wěn)定：在相當(dāng)大的劑量范圍內(nèi)可保持良好的量效關(guān)系.適應(yīng)證廣泛:適用于治療發(fā)生于多種組織多種緣由所致的中重度水腫、急慢性心力衰竭,防治急慢性腎衰，治療肝硬化腹水、腦水腫以及急性毒物和〔或〕藥物中毒,以及搶救原發(fā)性高血壓危象和多器官功能衰竭等急重癥。,提高患者生活質(zhì)量,縮短住院時間,削減醫(yī)療費用。安全性和耐受性好：通過肝腎雙通道代謝，80％經(jīng)肝臟代謝,20%以原形經(jīng)腎臟排泄,有效減輕了腎臟負擔(dān)和藥物蓄積。其獨特的醛固酮拮抗作用，使K+等電解質(zhì)排泄量明顯削減，臨床上對Mg2+、尿酸、糖和脂類無明顯影響。長期應(yīng)用不易產(chǎn)生利尿抵抗,患者耐受性好。二、抗高血壓藥1、α受體阻斷藥(1〕血管平滑機α1受體，舒張小動脈及小靜脈血管平滑肌，降低外周阻力，使血壓降低,如:哌唑嗪,特拉唑嗪等?！?)不良反響:靜注時心率增快，心律失常及心絞痛。胃及十二指腸潰瘍及冠心病慎用.立其丁立其丁(1〕競爭性阻斷α1和α2受體。對α1受體阻斷表現(xiàn)為血管擴張，血壓下降。由此而引起的反射性交感神經(jīng)興奮使末梢遞質(zhì)釋放增加，同時也阻斷 α2受體，促進遞質(zhì)釋放，因而使心收縮力加強，心率加速，心輸出量增加?！?)不良反響有直立性低血壓、反射性心動過速、鼻塞、瘙癢、惡心、嘔吐等 .低血壓、嚴峻動脈硬化、心臟器質(zhì)性損害、腎功能減退者忌用。忌與鐵劑配伍 .2、β受體阻斷藥選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的感動作用的一種藥物類型。如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。(2〕禁忌：支氣管哮喘、嚴峻心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、急性肺水腫 .主要不良反響:中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響：多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等病癥。2〕消化系統(tǒng)不良反響:腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘等消化系統(tǒng)病癥 3)肢端循環(huán)障礙:少數(shù)患者消滅四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消逝。4〕支氣管痙攣：當(dāng)服用非選擇性 β受體阻滯劑時,由于β2受體被阻斷，使支氣管收縮，增加呼吸道阻力,誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作。低血糖反響。心血管系統(tǒng)不良反響:臨床較為常見的有低血壓、心動過緩等。3、血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑常用藥物為卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利等。抑制血管緊急素轉(zhuǎn)化酶，可抑制血管緊急素Ⅱ生成，降低血壓并預(yù)防心血管合并癥。應(yīng)定時測血壓,如消滅干咳、皮疹、高鉀血癥、血肌酐水平進展性上升等不良反響時應(yīng)報告醫(yī)生。最嚴峻而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。4、血管緊急素Ⅱ受體拮抗藥〔ARB〕通過阻斷血管緊急素Ⅱ與其受體結(jié)合,而發(fā)揮降壓作用，亦可對抗血管緊急素Ⅱ促進血管平滑股及心肌增殖的作用,并具有腎臟保護作用。如:氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。5、鈣通道阻滯藥(CCB〕如硝苯地平、尼群地平、尼索地平、氨氯地公平?！?〕通過阻滯鈣通道,使進入細胞內(nèi)的鈣總量削減，導(dǎo)致小動脈平滑肌松弛，外擊阻力降低，血壓降低。這類藥，一方面抑制心肌收縮力，擴張動脈，降低后負荷,使心肌耗氧量削減；另一方面解除冠狀動脈痙攣，增加冠脈血流,有利于心肌的氧供需平衡.臨床應(yīng)用于①高血壓；②心絞痛；③心律失常；④腦血管疾病 ;⑤其他如外周血管痙攣性疾病。不良反響：顏面潮紅、頭痛、眩暈、惡心、便秘等。維拉帕米及地爾硫卓嚴峻不良反響有低血壓及心功能抑制等。6、利尿降壓藥通過舒張血管、降低外周阻力而降壓,常用藥有氫氯噻嗪,吲達帕胺等其它：其它：1、中樞性降壓藥感動中樞α2受體和Ⅰ1——咪唑受體,使中樞發(fā)放的交感神經(jīng)沖動削減,血管擴張、血壓降低。常用的藥物有可樂定，甲基多巴等。2、α交感神經(jīng)末梢阻斷藥抑制交感神精末梢去甲腎上腺素的再攝取,感神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,血壓降低。常用的藥物有利血平〔目前此藥已很少單用)、復(fù)方降壓片等。3、烏拉地爾---壓寧定快速而緩和降壓藥,具有擴張外周血管和中樞性降壓雙重作用。特點：1〕口服或靜脈均有效。2〕降壓的同時，心率不增快.3〕對肺血管床的舒張作用大于體循環(huán)。臨床應(yīng)用:1〕充血性心衰；2〕防治圍術(shù)期高血壓;3〕用于掌握性降壓；4)妊高征、先兆子癇及子癇不良反響和留意：副反響少,偶有頭暈、惡心、疲乏、瘙癢及失眠等，通常在數(shù)日內(nèi)即可消逝 .極少消滅低血壓。4、硝普鈉.常用于高血壓危象、高血壓腦病等.〔2)不良反響惡心、嘔吐、精神擔(dān)憂、肌肉痙攣、頭痛、皮疹、出汗、發(fā)熱等。大劑量連續(xù)使用時,有肝腎功能損害的病人，可引起血漿氰化物和硫氰化物濃.本品可導(dǎo)致甲狀腺功能減退、高鐵血紅蛋白血癥、靜脈炎和代謝性酸中毒?！?〕留意事項：①靜脈滴注不行與其他藥物配伍，滴注宜避光，配制后4小時內(nèi)使用,溶液變色應(yīng)馬上停用。②用于心力衰竭、心源性休克時開頭宜緩慢,以后再酌情增加。用藥不宜超過72小時。③小兒、冠狀動脈或腦血管供血缺乏、肝腎或甲狀腺功能不全者慎用。④心衰病人停藥應(yīng)漸漸減量，并加用口服血管擴張劑，以免消滅病狀“反跳”.⑤用藥期間須嚴密監(jiān)測血壓、血漿氰化物濃度。三、抗凝藥物1、肝素：作用機理：①促進纖維蛋白溶解；②直接抑制凝血酶或凝血因子；③依靠ATⅢ，抑制因子Ⅱα、Ⅸα；④對抗維生素K;⑤抑制血小板聚攏一般肝素用法:60-70lU/kg，靜脈推注〔bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注500—1000IU/h.將激活的局部凝血活酶時間(APTT〕1。5—-2.5倍。不良反響：①用藥過多可致自發(fā)性出血 ,如:粘膜出血、關(guān)節(jié)積血、傷口出血等。嚴峻出血時，可靜脈注射魚精蛋白進展急救 ;②肝素誘導(dǎo)的血小板削減癥；③偶見過敏反響如哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎、發(fā)熱等 ;④長期應(yīng)用偶可產(chǎn)生臨時性脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折等；⑤肌肉注射可引起局部血腫。(4〕禁用：肝腎功能不全、潰瘍病、嚴峻高血壓、腦出血、孕婦、先兆流產(chǎn)、外科手術(shù)后、血友病者.2、低分子肝素達肝素：12OIU/k，皮下注射，每12小時1次；最大劑量10000I，每121次?？巳惨乐Z肝素):1mg/kg1211次靜脈滴注3Omg():1ml/lOk12小時11次靜脈滴注0.40.6ml3、華法林：〔1〕作用機制：①通過抑制維生素K環(huán)氧化物復(fù)原酶，阻擋維生素KKH2的形成。②KH2K依靠性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ－羧化作用,使其具有生物活性,促進凝血因子結(jié)合于磷脂外表，加速凝血過程?！?)PT是華發(fā)林抗凝治療最常用的監(jiān)測指標，INR2-3倍。(3。主要不良反響是出血,非出血副作用中最重要的是皮膚壞死。(4)有出血傾向病人,如血友病、血小板削減性紫癜、嚴峻肝腎疾病、活動性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術(shù)病人禁用。4、阿斯匹林〔1)抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成削減，到達抑制血小板聚攏的作用(2〕不良反響：①胃腸反響，如胃痛、胃腸道出血,間或消滅惡心、嘔吐和腹瀉。②過敏反響極少見。③別病例消滅肝腎功能障礙、低血糖。可能引起痛風(fēng)的發(fā)作。5、波立維血小板聚攏抑制劑，通過選擇性抑制二磷酸腺苷〔 ADP〕與血小板結(jié)合及繼發(fā)由ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化.不良反響：①出血；②胃腸道:如腹痛，消化不良,胃炎和便秘皮疹和其它皮膚?。虎壑袠泻退闹苌窠?jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、頭昏和感覺特別。6、鹽酸替羅非班〔欣維寧〕鹽酸替羅非班是一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板糖蛋白〔GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,可以供給最有效的抗血小板作用。它不僅可以通過抑制血小板糖蛋白(GP〕Ⅱb/Ⅲa受體,抑制血小板激活和聚攏,減輕病變部位的血栓負荷,還可以抑制血小板激活過程中釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎癥因子,改善微循環(huán)狀態(tài),還可以改善藥物洗脫支架引起的內(nèi)皮細胞功能紊亂,顯著改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流。主要不良反響為出血和血小板削減并發(fā)癥.適應(yīng)癥：鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用,適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q病人，預(yù)防心臟缺血大事，同時也適用于冠脈缺血綜合征病人進展冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥四、降血脂他汀類藥物是很有用的調(diào)脂藥，主要作用是削減低密度脂蛋白膽固醇〔 LDL—C)，也能穩(wěn)定血管粥樣斑塊，以及抗炎作用,副作用不多，主要是肝酶增高，其中局部為一過性，并不引起持續(xù)肝損傷和肌瘤 .定期檢查肝功能是必要的，尤其是在使用的前 3個月，五、心律失常用藥1、Ⅰ類抗心律失常藥物：鈉通道阻滯劑ⅠA類抗心律失常藥物:代表藥奎尼丁。對有器質(zhì)性心臟病患者是禁忌的，可因致心律失常使危急增加。目前一般作為二線或三線藥物用于對心房抖動和其它房性心律失常的長期治療.不良反響①心血管系統(tǒng)：本品有促心律失常作用，產(chǎn)生心臟停搏及傳導(dǎo)阻滯；②胃腸道不良反響：很常見。③過敏反響：各種皮疹，尤以蕁麻疹、瘙癢多見；④特異質(zhì)反響：頭暈、惡心、嘔.ⅠB類抗心律失常藥物：代表藥利多卡因、美西律是醫(yī)用臨床常用的局部麻藥,也是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)快速室性心律失常藥物,是急性心肌梗死的室性早搏，室性心動過速及室性震顫的首選藥 .美西律不良反響：①眩暈、感覺特別、意識模糊、瞻望、昏迷；②心臟方面 :少數(shù)引起竇房結(jié)抑制、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。美西律不良反響:①胃腸反響：最常見。包括惡心、嘔吐等。②神經(jīng)系統(tǒng) :頭暈、震顫〔最先消滅手細顫)、共濟失調(diào)、眼球震顫、嗜睡、昏迷及驚厥、復(fù)視、視物模糊、精神失常、失眠.③心血管：竇性心動過緩及竇性停博一般較少發(fā)生。④過敏反響：皮疹。⑤極個別有白細胞及血小板削減。(3〕ⅠC類抗心律失常藥物：代表藥心律平、莫雷西嗪心律平心律平心律平不良反響：①眩暈、口內(nèi)金屬味、視力模糊；②胃腸道不適;③可能加重支氣管痙攣;具有中度擴張冠脈,解痙和抗M-膽堿能作用，也具有顯著的抗快速性心律失常作用，其作用與奎尼丁相像。用于房性和室性早搏，陣發(fā)性心動過速 ,房顫和房撲有顯著療效。不良反響較輕,可見神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)反響，如頭暈、口干、胃腸不適等，嚴峻時應(yīng)減量或停藥。2、Ⅱ類抗心律失常藥物：β受體阻滯劑3、Ⅲ類抗心律失常藥物：復(fù)極化抑制藥主要作用機制延長動作電位時程，抑制心肌復(fù)極過程，此外，Ⅲ類藥物可使心室致顫閾值上升，可降低心肌梗死后的心源性猝死率。代表藥胺碘酮。胺碘酮不良反響：①肺纖維化；②轉(zhuǎn)氨酶上升，偶致肝硬化；③光過敏、角膜色素冷靜；④甲狀腺功能亢進或減退；⑤胃腸道反響；⑥心臟方面:心動過緩，致心律失常很少發(fā)生，偶有尖端扭轉(zhuǎn)型室速。4、Ⅳ類抗心律失常藥物：鈣通道阻滯劑;也可用于心房抖動、心房撲動、房性早搏。5、其它抗心律失常藥物：硫酸鎂鎂離子可抑制竇房結(jié)自律性和傳導(dǎo)性，抑制房內(nèi)、室內(nèi)及房室結(jié)的傳導(dǎo)性。靜脈注射過快可致低血壓、心跳呼吸驟停。鎂過量中毒時可用鈣制劑挽救禁忌癥：對本藥過敏、嚴峻心功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心肌損傷、嚴峻腎功能不全等。果糖二磷酸鈉〔佛迪、瑞安吉、威賽欣 )果糖二磷酸鈉〔佛迪、瑞安吉、威賽欣 )(1〕性心肌炎的關(guān)心治療。亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧病癥。(2〕1—2g(10—20ml〕,2—3次;靜滴劑量為每日5-10克,靜脈輸注速10ml/min.〔3〕不良反響：1)口服主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的稍微病癥，如腹脹、惡心、上腹燒灼感、稀便等，對嚴峻潰瘍病患者宜于飯后服用。滴注部位苦痛，皮疹、口唇麻木、偶見頭暈、胸悶及過敏反響。宜單獨使用，勿溶入其它藥物,尤其忌溶于堿性溶液和鈣鹽中.4〕禁忌癥：對本品過敏，高磷酸血癥,腎功能衰竭者禁用。七、其它血塞通藥理作用：能擴張冠脈和外周血管、降低外周阻力、減慢心率、削減和降低心肌耗氧量、增加心肌灌注量、增加腦血流量、對心肌和腦缺血有肯定改善作用 ;具顯著抑制血小板分散、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的作用耐缺氧,提高和增加巨噬