病歷資料與護(hù)理

病歷書寫產(chǎn)一科

常琳霞病歷資料與護(hù)理

病歷書寫產(chǎn)一科常琳霞護(hù)理資料的定義及內(nèi)容護(hù)理文書書寫的重要性護(hù)理文書書寫基本規(guī)范護(hù)理病歷中常見問(wèn)題目

錄一二三四9/20/20232護(hù)理資料的定義及內(nèi)容護(hù)理文書書寫的重要性護(hù)理文書書寫基本規(guī)范一、護(hù)理資料的定義、分類、目的及內(nèi)容9/20/20233一、護(hù)理資料的定義、分類、目的及內(nèi)容8/5/202331.1病歷資料的定義病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。9/20/202341.1病歷資料的定義病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成1.2病歷資料的分類客觀病歷資料：客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀病歷資料：記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。9/20/202351.2病歷資料的分類客觀病歷資料：客觀記載患者病情、檢1.3病歷資料采集的目的為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。建立病人健康狀況的基本資料。為護(hù)理科研積累資料。9/20/202361.3病歷資料采集的目的為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷1.4病歷資料內(nèi)容一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)的支付形式、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人；本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時(shí)間等。9/20/202371.4病歷資料內(nèi)容一般資料：8/5/202371.4病歷資料內(nèi)容過(guò)去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過(guò)敏史、婚育史等。生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動(dòng)方式等。9/20/202381.4病歷資料內(nèi)容過(guò)去健康狀況：8/5/202381.4病歷資料內(nèi)容護(hù)理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽(yáng)性體征。心理社會(huì)狀況：如性格開朗或抑郁、多語(yǔ)或沉默，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：情緒有無(wú)緊張、恐懼、焦慮心理，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)或態(tài)度，對(duì)康復(fù)有無(wú)信心，對(duì)護(hù)理的要求，希望達(dá)到的健康狀態(tài)，以及對(duì)病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境等。9/20/202391.4病歷資料內(nèi)容護(hù)理體檢：8/5/202391.5資料采集方法觀察：護(hù)士用自己的感官、知覺來(lái)獲取護(hù)理對(duì)象客觀治療的過(guò)程。9/20/2023101.5資料采集方法觀察：8/5/2023101.5資料采集方法交談：護(hù)士與護(hù)理對(duì)象交談，是獲取其主觀資料的主要方法。9/20/2023111.5資料采集方法交談：8/5/2023111.5資料采集方法護(hù)理體格檢查：護(hù)士通過(guò)體格檢查的技能收集護(hù)理對(duì)象有關(guān)身體狀況的客觀資料。9/20/2023121.5資料采集方法護(hù)理體格檢查：護(hù)士通過(guò)體格檢查的技能收查閱：查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)1.5資料采集方法9/20/202313查閱：1.5資料采集方法8/5/202313二、護(hù)理文書書寫的重要性9/20/202314二、護(hù)理文書書寫的重要性8/5/202314護(hù)理文書書寫的重要性關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證9/20/202315護(hù)理文書書寫的重要性關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗8三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范9/20/202316三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范8/5/202316內(nèi)容結(jié)構(gòu)體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范9/20/202317內(nèi)容結(jié)構(gòu)體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范83.1體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、身高、體重、出入量、藥物過(guò)敏史等情況。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。9/20/2023183.1體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量、頁(yè)碼等。3.1體溫單一、書寫內(nèi)容：按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。9/20/202319體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日3.1體溫單楣欄：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。一般項(xiàng)目欄：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。二、書寫要求：9/20/2023203.1體溫單楣欄：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床3.1體溫單日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日應(yīng)填寫月-日（如10-26），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2……”填寫。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。9/20/2023213.1體溫單日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需3.1體溫單生命體征繪制欄40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時(shí)x分”的方式表述。9/20/2023223.1體溫單生命體征繪制欄40℃～42℃之間的記錄：3.1體溫單體溫、脈搏、呼吸的記錄：體溫：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時(shí)，可將“T不升”二字用墨藍(lán)色筆寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。脈搏：脈率用紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅圈“○”表示，相鄰的脈搏和心率分別用紅線相連，記錄脈搏短絀時(shí)，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿呼吸：用黑色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫?。9/20/2023233.1體溫單體溫、脈搏、呼吸的記錄：8/5/20233.1體溫單特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、出入量、大便、體重、身高等需要觀察和記錄的內(nèi)容血壓：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，此后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如：130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。出入量：記錄24小時(shí)出入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄，記錄方式為小時(shí)數(shù)：入量；小時(shí)數(shù)：出量，入量18h：2500；出量18h:15009/20/2023243.1體溫單特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、出入量、大便、體重3.1體溫單小便：記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示大便次數(shù)：記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便記為“0”，灌腸記為“E”,分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2/E”表示灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示體重：新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。因病情等原因不能測(cè)體重者按具體情況記錄“臥床”或“平車”9/20/2023253.1體溫單小便：記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便3.1體溫單身高（cm）：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄藥物過(guò)敏：用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫“+”表示。如有過(guò)敏史應(yīng)用紅筆記錄過(guò)敏的藥物特殊治療：如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。9/20/2023263.1體溫單身高（cm）：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。9/20/2023273.2醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，注明停止時(shí)間后失效有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次有效時(shí)間24小時(shí)以上，必要時(shí)用，注明停止時(shí)間后失效12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行無(wú)效9/20/2023283.2醫(yī)囑單醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長(zhǎng)期備用醫(yī)囑3.2醫(yī)囑單醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。9/20/2023293.2醫(yī)囑單醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即3.3書寫護(hù)理病歷遵循的原則護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。書寫時(shí)每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫。護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。9/20/2023303.3書寫護(hù)理病歷遵循的原則護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)3.3書寫護(hù)理病歷遵循的原則書寫護(hù)理病歷，由具有護(hù)士職業(yè)資格并經(jīng)過(guò)注冊(cè)的護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無(wú)效。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)（如特殊治療——有創(chuàng)的護(hù)理操作）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字。9/20/2023313.3書寫護(hù)理病歷遵循的原則書寫護(hù)理病歷，由具有護(hù)士職業(yè)資3.3書寫護(hù)理病歷遵循的原則嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。書寫內(nèi)容要真實(shí)，應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。避免使用自編縮略語(yǔ)，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。楣欄填寫要完整，各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。日期和時(shí)間記錄：北京時(shí)間—24小時(shí)如：01：00護(hù)理病歷必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。9/20/2023323.3書寫護(hù)理病歷遵循的原則嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者四、護(hù)理病歷中常見問(wèn)題9/20/202333四、護(hù)理病歷中常見問(wèn)題8/5/2023334.1體溫單常見問(wèn)題漏項(xiàng)血壓、身高、體重、大小便等漏劃頻次漏填藥物過(guò)敏9/20/2023344.1體溫單常見問(wèn)題漏項(xiàng)8/5/2023344.2醫(yī)囑單常見問(wèn)題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。

9/20/2023354.2醫(yī)囑單常見問(wèn)題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘8/5/24.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題首次護(hù)理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診斷；主訴不適癥狀；護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；級(jí)別；醫(yī)囑飲食要求；治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目、效果。9/20/2023364.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題首次護(hù)理記錄書寫不完整8/5/24.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無(wú)相關(guān)反映。

只記錄某一天、某一時(shí)刻的病情及護(hù)理措施。如固定的護(hù)理操作，可以總結(jié)性的書寫出護(hù)理的頻次及效果?！懊刻煊谏衔纭咙c(diǎn)，下午×點(diǎn)給予患者膀胱沖洗…”術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無(wú)記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房。病人出現(xiàn)病情變化后未及時(shí)準(zhǔn)確記錄;病人病情變化用藥后未做及時(shí)記錄;用藥后效果評(píng)價(jià)未作記錄。9/20/2023374.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性

8/4.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題9/20/2023384.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題8/5/2023384.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚

錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。涂改多。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣9/20/2023394.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚

8/5/4.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化

護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。如：因“胎盤早剝”入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛、陰道出血情況；子癇患者有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識(shí)情況。9/20/2023404.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化

8/4.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾

體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無(wú)此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時(shí)修改。護(hù)理計(jì)劃上有口腔護(hù)理，而護(hù)理記錄卻絲毫未提。還有如：醫(yī)囑上的禁食已停止，我們的計(jì)劃卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開出的具體時(shí)間與實(shí)際不相符。9/20/2023414.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾4.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題主觀與客觀混淆不清

生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無(wú)紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說(shuō)明）9/20/2023424.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題主觀與客觀混淆不清

8/5/204.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。如：一位胸腔閉式引流的患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無(wú)液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。上夜已把下夜護(hù)理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測(cè)量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。9/20/2023434.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題編造記錄內(nèi)容8/5/2023434.3護(hù)理記錄常見問(wèn)題通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題:患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。如：（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。9/20/2023444.3護(hù)理記錄常見問(wèn)