2007.6.23年僅59歲的相聲演員侯耀文在家中突然去世，原因心源性猝死。4分鐘最正確搶救時機！50年代后期：47.2/10萬第五位心血管病與我國人口死亡率60年代：36.05/10萬第五位70年代：115.74/10萬第二位80年代：119.34/10萬第一位

我國城鄉(xiāng)居民中心血管疾病死亡率成上升趨勢，已成為首要死因。心臟是人體內最重要的器官，猶如有效和耐久的泵，把血液送到全身。心臟的特殊工作方式是基于心臟獨特的解剖、組織結構和生理、生物化學特點，也是理解心肌損傷標志物的根底。第十五章心臟功能檢驗本章內容概要：本章教學要求：

掌握:酶類與蛋白類心臟標志物的種類、特點及臨床意義；

熟悉:酶類與蛋白類心臟標志物的測定；了解:心臟的結構和功能、心臟疾病的診斷。第二節(jié)心臟標志物的選擇和評價第一節(jié)概述第二節(jié)心臟標志物的測定編輯ppt第一節(jié)概述心臟的結構和功能心臟疾病的的診斷編輯ppt一、心臟的結構和功能結構：功能：內分泌功能體內的物質運輸編輯ppt二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術：心電圖超聲心動圖心導管檢查核素心血管造影電子計算機斷層掃描〔CT〕血液生化檢查：酶類與蛋白類心臟標志物影像學檢查：價格昂貴不適合動態(tài)監(jiān)測價格較廉價且適合動態(tài)監(jiān)測編輯ppt急性心肌梗死〔acutemycocardialinfarction,AMI〕1969年，國際衛(wèi)生組織〔WHO〕規(guī)定AMI的診斷標準：①典型的病史和長期的胸痛。②明顯的心電圖改變。③一系列酶的改變

以上三項中的二項以上陽性可診斷為急性心肌梗死。編輯ppt2000年對AMI診斷的標準：心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下病癥之一可診斷為AMI。①缺血病癥。②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變〔ST段抬高或降低〕④冠狀動脈檢查有異常。編輯ppt第二節(jié)心臟標志物的測定心臟標志物酶類標志物乳酸脫氫酶及同工酶(LDH)門冬氨酸氨基轉移酶AST肌酸激酶及其同工酶(CK)蛋白質類標志物肌紅蛋白(Mb)肌酸激酶同工酶質量心肌肌鈣蛋白(cTn)α-羥丁酸脫氫酶HBDH編輯ppt一、酶類標志物二十世紀五十年代

LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死〔AMI〕二十世紀六十年代

CK

二十世紀七十年代

CK-MB〔金標準〕,LDH1編輯ppt〔一〕急性心肌梗死時血清中心臟酶活性改變的機制心臟酶主要分布于心肌細胞內，留神肌細胞缺血時，心肌酶釋放入血，其升高的時間及濃度和以下機制有關：1．心肌酶的釋放速度：

①心肌細胞內外酶濃度的差異影響因素：②酶在心肌細胞內定位與存在形式③酶蛋白分子量的大小編輯ppt2．心肌酶在細胞間隙的分布和運送

心肌細胞中的酶經過兩種途徑進入血液：途徑一：心肌酶釋放后進入毛細血管直接入血途徑二：心肌酶釋放后進入組織液，經淋巴系統(tǒng)回流進入血液。

心臟受損時心肌酶主要通過第二種途徑進入血液，故酶升高存在延遲

編輯ppt3．血中酶的去除：不同的酶在血清中去除時間不同①從尿路排泄。②肝臟及網狀內皮系統(tǒng)對酶的去除。③酶在血管內失活或分解?？赡艿臋C制包括：編輯ppt〔二〕急性心肌梗死的酶類標志物1．肌酸激酶分布骨骼肌細胞和心肌細胞中，也存在于腦和其它組織細胞。CK是心肌中主要的能量調節(jié)酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸〔CP〕和ADP，CP可以運送至細胞質中并儲存。CK存在于需要大量能量供給的組織，除肌肉外還常見于腎臟遠曲小管、腦組織。CK分子量＞80kD，在肝臟被去除。編輯ppt亞類由M和B亞基組成的二聚體，有三種同工酶：

CK-MM，CK-BB，

CK-MB

。

CK-MB1和CK-MB2

CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3編輯pptCK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。

正常血清中各亞型的含量AMI時組織型的MM3和MB2大量釋放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超過1.0，此變化明顯早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI發(fā)病后1小時到達峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小時到達峰值。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶。編輯ppt2．乳酸脫氫酶亞類

LDH是無氧酵解中調節(jié)丙酮酸轉化為乳酸的極重要酶，廣泛存在于多種組織細胞的胞漿和線粒體中，分子量為135kD的四聚體，由M型和H型亞單位構成5種同工酶：按電泳速度的快慢命名為LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5，不同組織有其特征性同工酶。心臟、腎臟和RBC所含LDH同工酶比例相近，以LDH1

和LDH2

為主。

。肝骨骼肌腎臟紅細胞心肌陰極陽極編輯ppt分布心肌細胞中主要的LDH為LDH1。心肌梗死和肝病病人清LDH同工酶譜的變化1心肌梗死酶譜正常酶譜肝病酶譜2345酶活性編輯ppt對于可疑的心肌梗死病人：。

測定總LDH和α-羥丁酸脫氫酶〔HBDH〕

HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時測得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相當于LDH1和LDH2。在診斷AMI時，HBDH的特異性高于LDH總活性，但不及LDH1同工酶編輯ppt3．天門冬氨酸氨基轉移酶分布又稱谷草轉氨酶〔GOT〕，AST分布較廣，主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟。RBC含的AST為血清10倍，故溶血會使測定結果升高。AST由兩條多肽鏈構成，分子量約為100kD。

亞類兩種同工酶，胞漿型和線粒體型〔ASTm〕編輯ppt對于心肌梗死的診斷ASTm在心肌細胞發(fā)生壞死后釋放入血，在AMI發(fā)生后6～12h升高，24-48h達頂峰持續(xù)到第五天或一周降低。對于心肌梗死的診斷無特別意義，主要用于預后的判斷。ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。編輯ppt4．AST、LDH和CK的特異性比較①AST在心肌細胞中含量最多,但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。②LDH在心肌細胞中的含量僅次于腎，其分子量較大，在AMI時血清中此酶活性升高較其它酶遲LDH在亞急性AMI診斷上有一定價值。LDH分布廣泛，特異性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、腎梗死、急性白血病及廣泛轉移、的惡性腫瘤均可使LDH增高。電泳分析LDH1或測定HBDH活性可提高LDH的特異性。編輯ppt③AMI時CK陽性率與心電圖ST段異常相近〔95%〕。心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心內膜下梗死合并傳導阻滯，多發(fā)性小灶性壞死及再發(fā)性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心絞痛、陳舊性梗死那么CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞質中，在發(fā)生AMI時，相對其它酶，它最早進入血液。CK在體內的半壽期明顯較其它酶短，AMI后，CK急劇升高，并很快〔48～72小時〕恢復正常，因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。編輯ppt〔三〕急性心肌梗死后心肌酶的時相變化對單純性急性心肌梗死病人編輯ppt

(四)心肌酶的生理變異在應用心肌酶對AMI進行診斷時，需考慮生理因素對檢測結果的影響。1．性別：LDH在出生時為成人兩倍，隨著年齡增長逐漸下降，到14歲時達成人水平。2．年齡：3．運動：血清CK在男性明顯高于女性升高程度和運動量及持續(xù)時間有關，也與運動者是否經常鍛煉有關，訓練有素的運發(fā)動，其心肌酶升高幅度小。編輯ppt〔五〕心肌酶的測定1．方法學及其開展：經過三個階段：②二十世紀五十年代中期，生化分析儀的廣泛使用，臨床實驗室開始采用“連續(xù)監(jiān)測法〞①二十世紀五十年代以前大都使用“固定時間法〞③從二十世紀七十年代以來，隨著免疫技術的開展，出現(xiàn)利用酶的抗原性，通過抗原抗體反響直接測定酶質量的方法編輯ppt

LDH及其同工酶測定方法：常用電泳法、免疫抑制法測定，后者已有開發(fā)試劑盒，并用于自動生化分析儀，使LDH及其同工酶測定廣泛應用于臨床。CK的檢測方法：生物化學法：是最常用的CK檢測法。免疫法：新一代的方法是用單克隆抗體測定CK-MB的質量〔mass〕，檢測限為1μg/L，較酶法更靈敏、穩(wěn)定、快速，可自動化。編輯ppt2．標本的處理對結果的影響標本在采集、別離和貯存等過程可能會影響酶的活性。壓脈帶使用時間過長

溶血可引起LDH明顯增高

采血后1～2小時及時別離血清。心肌酶在體外隨存放時間和溫度其活性產生變化

表15-2心肌酶在不同溫度儲存的穩(wěn)定性〔活性變化小于10％〕酶室溫（25℃）冰箱（0～4℃）冰凍（－25℃）AST3天1周1月CK1周1周1周LDH1周1～3天1～3天編輯ppt〔六〕參考范圍及臨床意義LDH114%～26%；LDH229%～39%；LDH320%～26%；1.乳酸脫氫酶及其同工酶【參考范圍】LDH：成人120～230U/L(L→P法)兒童140～260U/L(L→P法)LDH同工酶〔成人〕：LDH1/LDH20.45%～0.74%LDH48%～16%；LDH56%～16%；編輯ppt【臨床意義】LDH增高主要見于急性心肌損傷，還見于肝炎、傳染性單核細胞增多癥、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、貧血、骨骼肌損傷、及肝硬化等。LDH降低無臨床意義。LDH同工酶對于AMI發(fā)生24小時之后的診斷有幫助，心肌梗死后10～12小時LDH1升高，頂峰時間為48～72小時。心肌梗死時LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要臨床意義，一般情況下LDH1/LDH2小于1，當LDH1/LDH2大于1時，對診斷心肌梗死具有重要價值。編輯ppt

2．肌酸激酶及其同工酶【參考范圍】CK-MB：10～25U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)【臨床意義】CK增高：見于心肌損傷、劇烈運動、妊娠、肌肉注射、心臟外科手術、治療性電休克、心臟導管插入術、冠狀動脈造影術、整形外科手術、腹腔手術、進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎及腦血管意外等CK降低主要見于惡病質及神經性肌萎縮。

CK-MB增高見于心肌損傷和心肌梗死

CK：男性45～180U/L女性25～130U/L兒童75～540U/L編輯ppt3．天門冬氨酸氨基轉移酶【參考范圍】：AST：0～40U/L【臨床意義】：AST在AMI發(fā)生后6～12h升高，24～48h達頂峰持續(xù)到第五天或一周降低。AST測定可用于診斷AMI，AST在AMI的時相變化和CK相似升高幅度不如CK，恢復早于LDH，故診斷AMI的價值很小，國內外不少學者認為診斷AMI的心肌酶可以不包括AST。AST現(xiàn)主要用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷。編輯ppt二、蛋白類標志物血清心肌酶的測定對AMI的診斷存在的缺乏之處：③特異性較差①酶活性升高出現(xiàn)較晚〔如CK在發(fā)病后3～8小時才升高〕②持續(xù)時間短編輯ppt從臨床應用的角度，希望的心臟標志物是①在心肌細胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在，即高特異性。②心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期損傷獲得高靈敏度的診斷。③在血中能維持較長時間的高濃度，即長“窗口期〞。④能被快速分析。編輯ppt(一)急性心肌梗死的蛋白類標志物1．肌紅蛋白〔myoglobin,Mb〕結構特點：Mb是橫紋肌組織特有的色素蛋白，分子結構和血紅蛋白的亞基相似，由一條多肽鏈和1個血紅素分子構成。

Mb是一種氧結合蛋白，分子量小，僅17.8kD，且位于細胞質內，故出現(xiàn)較早，是AMI發(fā)生后最早的可測標志物。

N端

C端編輯ppt分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量為：骨骼肌3～9mg/g，心肌為1.4mg/g。功能特點：Mb能可逆地與氧結合，在肌細胞內有貯存和運輸氧的能力。

編輯ppt測定的方法：臨床意義：①Mb是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標志物；②AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關；③Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過腎臟排泄來去除，當骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時可引起血清Mb升高，引起AMI診斷的假陽性。因此，應用血清Mb診斷AMI時，必順結合臨床病癥和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能確定診斷。免疫化學法，包括放射免疫測定法、酶聯(lián)免疫測定法、膠乳凝集試驗和免疫比濁法、熒光免疫測定法和滴金免疫法等。編輯ppt1.優(yōu)點1〕在AMI發(fā)作12h內診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的AMI標志物；2〕能用于判斷再灌注是否成功；3〕能用于判斷再梗死；4〕在胸痛發(fā)作2～12h內，肌紅蛋白陰性可排除AMI診斷。肌紅蛋白的評價2.缺點1〕特異性較差2〕窗口期太短，回降到正常范圍速度太快，峰值在12h，AMI發(fā)作后測定易見假陰性。編輯ppt2．心肌肌鈣蛋白結構特點：肌鈣蛋白〔troponin，Tn〕是肌肉組織收縮的調節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收縮和舒張過程中起重要作用。Tn由肌鈣蛋白T〔TnT〕、肌鈣蛋白I〔TnI〕和肌鈣蛋白C〔TnC〕三個亞單位組成。心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn〕與骨骼肌的Tn結構不同，是心肌細胞特有的標志物。編輯ppt功能特點：TnT將肌鈣蛋白復合物與原肌球蛋白連接在一起，大部份以結合形式存在于細絲，約6%以游離形式存在于細絲外。TnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位，有防止肌肉收縮的作用。TnC那么能和鈣結合，肌肉收縮時活化細絲。編輯ppt臨床意義：

cTn在缺血性心臟疾病的早期，血清濃度也明顯增加，敏感性和特異性很高，持續(xù)時間長，可作為缺血性心臟疾病有價值的診斷指標。心肌細胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性，由于在血中含量極低，因此少量的心肌壞死，血液中濃度快速升高。cTnT在胞漿中有少量的游離形式，心肌梗死發(fā)生后快速釋放入血，肌原纖維中cTnT以cTnT-I-C復合物的形式存在，因此釋放緩慢。cTnT在心肌梗死發(fā)生后3～4小時血中出現(xiàn)升高，并能維持10天或更長的時間。cTnI無游離形式，心肌梗死發(fā)生后,釋放到血中的形式主要為cTnI-C和少量的cTnT-I-C復合物。與cTnT相同，AMI發(fā)生后其變化同CK-MB，即4小時可檢測到升高，峰值在14～18小時，血中維持升高5～10天。cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標志物“微小心肌損傷〞〔minormyocardialdamageMMD〕編輯ppt測定的方法：主要是免疫法心肌肌鈣蛋白的評價：優(yōu)點1〕敏感性高于CK，不僅能測出AMI，且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎；2〕特異性高于CK；3〕有較長的窗口期，cTnT7天，cTnI10天，甚至14天，有利于診斷遲到的AMI和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷；4〕雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否；5〕肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍有較好的相關性缺點1〕在損傷發(fā)作6h內，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較??；2〕由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。編輯ppt3.CK-MB質量CK-MB為CK的同工酶，主要存在于心肌細胞中。CK-MB質量指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有許多缺乏而逐漸被CK-MB質量測定所代替。在AMI發(fā)生后3～8小時即可在血中檢測到CK-MB升高，9～30小時可達峰值，血中維持升高2～3天。CK-MB的正常參考范圍依試劑的不同而不同。編輯ppt〔二〕蛋白類標志物的測定肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、CK-MB質量均采用免疫學方法進行測定

3．測定前的因素1．測定的標準化2．測定的不精確性缺乏優(yōu)點：

該方法抗干擾能力強，準確度高，特別是CK-MB的質量分析大大提高了CK-MB在診斷AMI時的準確性。

編輯ppt第三節(jié)心臟標志物的選擇和評價1．早期標志物2