消渴腎的中醫(yī)防治方案消渴病腎病，繼發(fā)于“消渴病”的腎臟疾病，包括“消渴病”繼發(fā)的“水腫”、“腎勞”、“關(guān)格”等，與古代文獻(xiàn)中的“腎消”密切相關(guān)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病腎臟疾病。其早期癥狀不突出，僅表現(xiàn)為尿蛋白排泄率增加；中期能夠表現(xiàn)為尿多濁沫、水腫等，化驗(yàn)?zāi)I功能指標(biāo)尚正常，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)蛋白；晚期腎功能損害不斷加重，失代償期能夠表現(xiàn)為乏力、腰腿酸痛、夜尿頻多、水腫、食欲減退、面色無(wú)華、爪甲色淡等，甚至能夠表現(xiàn)為惡心嘔吐、大小便不通，出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)損害，酸堿平衡失調(diào)，水電解質(zhì)亂，終成中醫(yī)“關(guān)格”危候?！静∫虿C(jī)】本病是由于消渴日久遷延不愈而致。先天稟賦不足，久病體虛，或用藥不當(dāng)，失治誤治等原因所致。1、 正虛為本，虛致濁瘀：《內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，加之消渴日久，日久耗氣而致氣陰兩虛，腎氣不固，精微外泄，可見(jiàn)尿頻、尿多、尿濁。2、 失治誤治，損致濁瘀：隨著病情發(fā)展或治療不當(dāng)，腎元進(jìn)一步受損，生理情況下，精氣的蒸騰氣化靠“胃游溢精氣”、“脾散精”、“肺通調(diào)水道”、“小腸分清別濁”，用藥不當(dāng)、失治誤治，臟腑功能紊亂，以致氣血津液代謝障礙，形成濕、濁。瘀、毒等病理產(chǎn)物，損傷腎絡(luò)，發(fā)為DN。3、 肝郁致病，郁致濁瘀：或情志不遂，“肝主條達(dá)”，“肝主疏泄”，肝郁則氣滯，亦會(huì)影響氣血津液的運(yùn)行，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物由內(nèi)而生，損傷腎絡(luò)，加之《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝腎同源”，肝之疏泄影響腎之固攝，可見(jiàn)尿頻、尿多等癥。綜上，筆者DN是由于“三因歸一”，病位在腎，正虛為本，濕濁瘀毒為標(biāo)。正如《景岳全書(shū)》曰：“五臟所傷，窮必及腎”，腎元虧損，腎陰不足，而致氣陰兩傷，精微不固，可見(jiàn)多尿、夜尿頻；脾腎氣虛，水濕氣化不利，水液滯留，泛溢肌膚發(fā)為水腫；腎體勞衰，腎用失司，氣血俱傷，血脈瘀阻，濁毒內(nèi)停，終致腎之衰敗，五臟受損，升降失衡，三焦阻滯，水濕濁毒泛溢，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂之關(guān)格?！驹\斷要點(diǎn)】一、 臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高），或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓）、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病變），都應(yīng)考慮到消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。Ｍ瑫r(shí)應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓?。┮鸬哪虻鞍自龈?、腎功能損傷的原因。臨床診斷依據(jù)如下：（1） 有明確糖尿病病史；（2） 尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）33mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）330mg/24h（20ug/min）。因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3?6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值，并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷；（3） 糖尿病視網(wǎng)膜病變；（4） 排除其他原因引起的腎損害；（5） eGFR（CKD-EPI公式）＞30mL/min/1.73m2。二、 鑒別診斷。本病應(yīng)與鼓脹相鑒別，二者可見(jiàn)肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥先單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見(jiàn)瘦削，后期或伴見(jiàn)輕度肢體浮腫。而本病則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色咣白，腹壁亦無(wú)青筋暴露，故可鑒別?！颈孀C論治】一、 肺脾氣虛證癥狀：氣短乏力，動(dòng)則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕，苔薄白，脈弱。治法：健脾益肺推薦方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減。黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、白扁豆、熟地、黃精、炙甘草等。二、 脾腎兩虛證癥狀：面色萎黃，氣短懶言，乏力困倦，腰膝酸軟，脘腹脹滿(mǎn)，大便稀溏，夜尿清長(zhǎng)。舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉弱。治法：補(bǔ)氣滋陰方藥：參芪地黃湯加減。太子參、黃芪、茯苓、生地、山萸肉、丹皮、山藥、澤瀉、白術(shù)等。三、 肝腎陰虛證癥狀：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎證方藥：一貫煎合六味地黃丸加減。生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等。四、 脾腎兩虛證癥狀：面色萎黃，氣短懶言，乏力困倦，腰膝酸軟，脘腹脹滿(mǎn)，大便稀溏，夜尿清長(zhǎng)。舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉弱。治法：健脾益腎方藥：理中湯合右歸丸加減。熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、制附子、肉桂、黨參、白術(shù)、茯苓等?！九R證備要（或注意事項(xiàng)）】一、 糖尿病的早期診斷和治療對(duì)預(yù)后關(guān)系重大。糖尿病在出現(xiàn)微量白蛋白尿之前，嚴(yán)格控制血糖，即有可能延緩微量白蛋白尿。出現(xiàn)微量白蛋白尿之后，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂及蛋白質(zhì)的攝入，配合ACEI或ARB治療，避免使用腎毒藥物，仍可有效延緩腎臟疾病的進(jìn)展。二、 在糖尿病的治療中，自始至終應(yīng)以降糖為首要。強(qiáng)化降糖可能可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免低血糖的發(fā)生。三、 中藥辨證治療能輔助西藥降低血糖，又能減少降糖藥物的劑量。對(duì)于輕癥的糖尿病，在控制飲食基礎(chǔ)上，使用中藥治療能達(dá)到一定的治療效果。糖尿病早期多為肝腎陰虛型，可予滋養(yǎng)肝腎，如知柏地黃丸加減；若伴高血壓者，多為陰虛陽(yáng)亢型，可予杞菊地黃丸或鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯。蛋白尿增加伴下肢浮腫時(shí)，多為氣陰兩虛，可予生脈散加減。水腫加重，伴氮質(zhì)血癥時(shí)，多為陰陽(yáng)兩虛，可予金匱腎氣丸加減。但糖尿病腎病本身為肝腎陰虛、氣血不足之體，不宜過(guò)用溫補(bǔ)，可選用平補(bǔ)致溫陽(yáng)之藥，如菟絲子、杜仲，補(bǔ)骨脂等，并特別注意選用生地、知母、地骨皮、天花粉等可治療糖尿病的藥物。四、 糖尿病腎病以氣陰兩虛為主，但濕熱和瘀血也是糖尿病腎病的主要病理因素，而且往往貫穿病程的始終。瘀血內(nèi)停與濕熱交阻每使病情加重，在辨證分型的基礎(chǔ)上，酌加活血化瘀和清熱利濕的藥物，往往有助于病情的緩解。血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病腎病、糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變等，其中醫(yī)病機(jī)以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辨證施治為主，適當(dāng)配伍活血化瘀藥物或方劑，以期提高療效。五、對(duì)本病的腎功能不全患者，在降糖、降壓，嚴(yán)格飲食治療及調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡基礎(chǔ)上，配合以大黃為主的中藥辨證論治，對(duì)延緩腎功能進(jìn)展有一定療效。【中醫(yī)特色療法】一、 針刺：1、體針：治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。取相應(yīng)背俞穴及足少陰、足太陰經(jīng)穴為主。主穴胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪；配穴上消口渴多飲者加太淵、少府；中消多饑者加內(nèi)庭、地機(jī)；下消多尿口干者加復(fù)溜、太沖；陰陽(yáng)兩虛者加關(guān)元、命門(mén)；合并視物模糊者加光明，頭維，攢竹。其中胰俞為奇穴，位于第8胸椎棘突旁開(kāi)1.5寸，是治療本病的經(jīng)驗(yàn)效穴。肺俞培補(bǔ)肺陰。腎俞、太溪滋補(bǔ)腎陰。三陰交滋補(bǔ)肝腎。脾俞健脾而促進(jìn)津液的化生。操作主穴用毫針補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法。配穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。2、耳針：選胰、膽、內(nèi)分泌、腎、三焦、耳迷根、神門(mén)、心、肝、肺、屏尖、胃等穴。每次以-4穴，毫針用輕刺激，或用撳針埋藏或用主不留行籽貼壓。二、 灸法:取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10-30mm處熏灸，一般每穴10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不至皮膚灼傷?？蛇x擇足三里、氣海、關(guān)元、肺俞、脾俞、腎俞等，每日1次，3周為1療程。三、 穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過(guò)皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木香；便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。四、 穴位注射：選選心俞、肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞或相應(yīng)夾脊穴、曲池、足三里三陰交、關(guān)元、太溪。每次選取2-4穴，使局部產(chǎn)生酸脹感即為得氣，以當(dāng)歸或黃芪注射液或以等滲鹽水，或用小劑量的胰島素進(jìn)行穴位注射，每穴注射藥液為0.5?-2ml。五、 中藥熏洗：選用安神、活血中藥隨證加減，加水煎煮至1000?2000ml，倒入沐足按摩器內(nèi)，浸泡溫度為41°C左右，時(shí)間30分鐘，沐足同時(shí)按摩涌泉、三陰交、足三里等穴位。六、 中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進(jìn)血液及腸管周?chē)M織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物，減輕氮質(zhì)潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42^溫水中浸泡5分鐘，病人左側(cè)臥位，屈膝成80度角，潤(rùn)滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動(dòng)作，將肛管插入10?15cm。松開(kāi)止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥液，如此反復(fù)，灌入全部藥液以后再注入溫開(kāi)水5?10ml。抬高肛管末端，使管內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤(pán)中，擦凈肛門(mén)。七、 飲食療法：可選用用益氣補(bǔ)虛、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等；健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等；滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng)，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、銀耳、百合等。溫補(bǔ)脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等；淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如意苡仁、玉米須、扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚(yú)等。忌生冷、油膩之品。八、 藥茶療法：可辨證選用中藥代茶飲，如益氣養(yǎng)陰之黃芪、玉米須、糯稻根等；行氣解郁之玫瑰花、合歡花、玳玳花、陳皮等。忌生冷、油膩之品。九、 其他：可辨證選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、紅光照射等中醫(yī)外治療法?！窘?jīng)驗(yàn)方及醫(yī)院制劑】經(jīng)驗(yàn)方：芪蛭二黃湯黃芪、水蛭、大黃、黃連、玉米須、黃精、山茱萸、太子參、天花粉、麥冬、地骨皮、益母草。適用于糖尿病腎病早期多屬肝腎氣陰兩虛，濕瘀內(nèi)阻。此期一般水腫不明顯，多伴有高血壓及視網(wǎng)膜病變。方中山茱萸、黃精滋補(bǔ)肝腎；黃芪、太子參、天花粉、麥冬益氣養(yǎng)陰；水蛭、大黃、益母草、玉米須活血祛瘀利水；黃連、地骨皮清熱除煩。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)陰，活血利水之效?！局谐伤幈孀C應(yīng)用】一、百令膠囊主要成分：發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉。功能主治：補(bǔ)肺腎，益精氣。用于肺腎兩虛引起的面目浮腫，夜尿清長(zhǎng)，慢性腎功能不全的輔助治療?，F(xiàn)代藥理：具有防治藥物腎毒性所致的腎小管損傷，修復(fù)受損腎小管上皮細(xì)胞，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖的作用。用法用量：百令膠囊一次2克，一日3次，口服。二、 金水寶膠囊主要成分：發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉。功能主治：補(bǔ)益肺腎、秘精益氣。用于肺腎兩虛，精氣不足，神疲乏力，不寐健忘，腰膝酸軟，慢性腎功能不全見(jiàn)上述癥候者。現(xiàn)代藥理：可有效改善腎病腎病患者血管內(nèi)皮功能、細(xì)胞因子水平，增強(qiáng)抗氧化能力；從而起到減少蛋白尿及改善腎功能的作用。用法用量：金水寶膠囊一次0.99克，一日3次，口服。三、 黃葵膠囊主要成分：黃蜀葵花。功能主治：清利濕熱，解毒消腫。用于慢性腎炎之濕熱證，癥見(jiàn)：浮腫、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黃膩?，F(xiàn)代藥理：可減輕或消除腎小球免疫性反應(yīng)的作用，明顯減低尿蛋白的排泄量，并可以有效改善腎功能，升高血白蛋白。用法用量：黃葵膠囊一次2.5克，一日三次，口服。四、 芪藥消渴膠囊主要成分：西洋參、黃芪、山藥、生地黃、山茱萸、枸杞子、麥冬、知母、天花、五味子、五倍子、葛根。功能主治：益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎。用于2型糖尿?。▽贇怅幉蛔?、脾腎兩虛證）的輔助治療。證見(jiàn)：氣短乏力、腰膝酸軟、口干咽燥、小便數(shù)多；或自汗、手足心熱、頭眩耳鳴、肌肉消瘦、舌紅少苔或舌淡體胖等?，F(xiàn)代藥理：能有效降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。用法用量：每次2.4克，一日3次，口服。五、 尿毒清顆粒主要成分：大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術(shù)、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車(chē)前草等。功能主治：通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。用于慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期，中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁癥和脾虛血瘀癥者?，F(xiàn)代藥理：可改善腎臟病理變化，穩(wěn)定殘存腎功能，保護(hù)細(xì)胞膜，清除氧自由基；降低血肌酐、尿素氮、穩(wěn)定腎功能，延緩?fù)肝鰰r(shí)間；對(duì)改善腎性貧血，提高血鈣、降低血磷也有一定作用。用法用量：尿毒清顆粒每日4次，6、12.18時(shí)各服用5克，22時(shí)服用10克。六、 海昆腎喜膠囊主要成分：褐藻多糖硫酸酯。功能主治：化濁排毒。用于慢性腎功能衰竭（代償期、失代償期和尿毒癥早期）濕濁證，癥見(jiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、身里困倦、尿少、浮腫、苔厚膩。現(xiàn)代藥理：可改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，糾正T淋巴細(xì)胞亞群失衡，保護(hù)腎功能，明顯緩解患者癥狀。用法用量：每次0.44克，每日3次，餐后1小時(shí)口服。七、津力達(dá)顆粒主要成分：由人參、黃精、麩炒蒼術(shù)、苦參、麥冬、佩蘭、黃連、知母、淫羊藿（炙）、丹參、粉葛、荔枝核、地黃、何首烏（制）、山茱萸、茯苓、地骨皮組成。功能主治：益氣養(yǎng)陰，健脾運(yùn)津。于2型糖尿病氣陰兩虛證，癥見(jiàn)：口渴多飲，消谷易饑，尿多，形體漸瘦，倦怠乏力，自汗盜汗，五心煩熱，便秘。用法用量：開(kāi)水沖服，一次1袋，一日3次。8周為一療程，或遵醫(yī)囑。【中醫(yī)調(diào)護(hù)】一、 生活起居：預(yù)防感冒，節(jié)制房事，忌食煙酒，