心臟瓣膜病ValvularHeartDisease內(nèi)科學P298-314

第三篇第八章心臟瓣膜病ValvularHeartDiseas1心臟瓣膜病概念：

瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導致

瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全病因：１.炎癥：風濕性最常見：二尖瓣最常受累２.老年鈣化退行性：主動脈瓣最常受累３.粘連樣變性４.先天性畸形心臟瓣膜病概念：2心臟瓣膜病主要內(nèi)容1.心臟瓣膜病的病理生理2.心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)3.心臟瓣膜病的輔助檢查4.心臟瓣膜病的診斷5.心臟瓣膜病的治療心臟瓣膜病主要內(nèi)容1.心臟瓣膜病的病理生理3二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosisMS二尖瓣疾病二尖瓣狹窄41.二尖瓣狹窄病因和病理病因：最常見為風濕熱、女性多見其他：老年鈣化性、先天性發(fā)育異常結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤風濕熱：A組溶血性鏈球菌主要表現(xiàn)：心臟炎，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱、ESR及CPR升高、PR間期延長1992年AHA根據(jù)Jones標準修訂的風濕熱診斷標準：鏈球菌感染的證據(jù)+2項主要標準+1項主要標準加2項次要標準1.二尖瓣狹窄病因和病理病因：5右心室增大

與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高MS2.二尖瓣狹窄病理生理右心室增大肺動脈左房左房MS2.二尖瓣狹窄病理生理63.二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)3.二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)7

二尖瓣狹窄咯血血栓栓塞咳嗽呼吸困難二尖瓣狹窄臨床癥狀瓣口面積＜

1.5cm2聲嘶吞咽困難二尖瓣狹窄咯血血栓栓塞咳嗽呼吸困難二尖瓣狹窄臨床癥狀瓣口8二尖瓣狹窄的體征二尖瓣面容二尖瓣狹窄的體征二尖瓣面容9

視：心尖搏動正?；虿幻黠@

觸：心尖部可觸及舒張期震顫

叩：典型者呈梨形改變

聽：心尖部Ｓ１亢進、開瓣音

心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音

P２亢進分裂三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音二尖瓣狹窄心臟體征視：心尖搏動正?；虿幻黠@二尖瓣狹窄心臟體征10彩色超聲心動圖—確診二維左室長軸切面:前葉呈拱門狀運動二尖瓣回聲增強增厚開放明顯受限彩色超聲心動圖—確診二維左室長軸切面:前葉呈拱門狀運動11彩色超聲心動圖—確診

M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失二尖瓣前葉城垛樣改變，后葉同向運動M型：正常二尖瓣前葉活動雙峰彩色超聲心動圖—確診

M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失M型：正常12心電圖：二尖瓣Ｐ波電軸右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫心電圖：二尖瓣Ｐ波電軸右偏、右心室肥厚13胸片-----“梨形心“

左房右室增大右心緣有雙心房影左心耳擴大形成左心緣的局部膨隆肺淤血胸片-----“梨形心“左房右室增大144.二尖瓣狹窄診斷呼吸困難咳嗽栓塞咯血聲嘶心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音確診M型二維CDFI體征心臟彩超癥狀二尖瓣面容心臟雜音4.二尖瓣狹窄診斷呼吸困難確診M型體征心臟彩超癥狀二尖瓣面容155.二尖瓣狹窄鑒別診斷１相對性二尖瓣狹窄：重度貧血左向右分流先心甲亢Austin-Flint雜音－嚴重主閉２左房粘液瘤－雜音多隨體位變動5.二尖瓣狹窄鑒別診斷１相對性二尖瓣狹窄：16二尖瓣狹窄并發(fā)癥心房顫動：常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴重并發(fā)癥血栓栓塞：20%發(fā)生，80%有心房纖顫右心衰竭：發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見二尖瓣狹窄并發(fā)癥心房顫動：常見、相對早期發(fā)生17經(jīng)皮球囊成形術(shù)PBMV內(nèi)科治療預防鏈球菌感染和風濕熱復發(fā)改善癥狀和心功能預防栓塞外科治療人工心臟瓣膜置換術(shù)6.二尖瓣狹窄治療原則經(jīng)皮球囊成形術(shù)PBMV外科治療6.二尖瓣狹窄治療原則18二尖瓣狹窄的治療并發(fā)癥治療大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑急性肺水腫

①用硝酸制劑，避免用擴小A藥；②正性肌力藥無益，僅當ａｆ伴心室率快時用二尖瓣狹窄的治療并發(fā)癥治療19MS的治療心房顫動（AF）

恢復竇律，控制室率，預防血栓

①血流動力學穩(wěn)定者．控制室率②血流動力學不穩(wěn)定者．電復律

①病程﹤1年，LA徑﹤60mm，無高度或完全性AVB和SSS，電復律或藥物轉(zhuǎn)復。前3W后4W抗凝。②不宜復律，復律失敗或轉(zhuǎn)復后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時70次/分左右，活動時90次/分左右）。③慢性af長期抗凝．INR2.0～３.0治療目的急性房顫慢性房顫MS的治療心房顫動（AF）治療目的急性房顫慢性房顫20二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMIMitralRegurgitationMR二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全211.MI病因和病理分類－－急性、慢性瓣葉：風濕、粘液樣變、心內(nèi)膜炎、外傷、瓣周漏等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：纖維化增厚、鈣化、壞死斷裂乳頭?。喝毖?、壞死斷裂心肌：心肌病、冠心病1.MI病因和病理分類－－急性、慢性222.MI的臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難

嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀心排量減少，出現(xiàn)乏力

代償期長，肺淤血癥狀晚2.MI的臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難232.MI的臨床體征慢性

心尖搏動增強，心界向左下擴大

心臟雜音

心尖區(qū)全收縮期吹風樣雜音可伴有收縮期震顫

前葉損害為主：左腋下及左肩胛區(qū)傳導后葉損害為主：胸骨左緣和心底部傳導典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性2.MI的臨床體征慢性24MI的臨床體征急性

心尖搏動增強P2亢進、心尖區(qū)聞及S4心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音：低調(diào)、遞減型、響度較慢性低嚴重返流時有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音MI的臨床體征急性25MI的輔助檢查急性MI慢性MI心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查MI的輔助檢查急性MI慢性MI心影多正常左房左室增大Ｘ線檢查26MI的輔助檢查心電圖

急性者可正?；蚋]速慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動圖確診

收縮期反流束輕－－局限于二尖瓣環(huán)附近中－－達到左房腔中部重－－達心房頂部，貫穿整個心房MI的輔助檢查心電圖273.MI的的診斷急性MI慢性MI病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動圖確診3.MI的的診斷急性MI慢性MI病史+癥狀+雜音心尖部典型雜28MI的鑒別診斷鑒別診斷

:雜音特征、心臟彩超

生理性雜音－－I-II級

相對二尖瓣關(guān)閉不全－－左室擴大

室間隔缺損－－全收縮期雜音

主動脈瓣狹窄

三尖瓣關(guān)閉不全－－右室擴大MI的鑒別診斷鑒別診斷

:雜音特征、心臟彩超29MI的并發(fā)癥心房顫動:見于3/4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎:較MS常見體循環(huán)栓塞:較MS少見左心衰竭MI的并發(fā)癥心房顫動:見于3/4的慢性重癥MI304.MI的治療內(nèi)科治療急性

治療目的

降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。

擴張動脈和快速利尿：減輕心臟前后負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：增加心排血量

外科治療是根本措施4.MI的治療內(nèi)科治療314.MI的治療慢性

內(nèi)科①預防IE、風濕熱②無癥狀不需治療，定期隨診③Af處理同MS，控制心室律，抗凝④CHF限鹽、強心、利尿、ACEI4.MI的治療慢性32外科治療：是根本措施，應在左室功能不可逆損害發(fā)生以前慢性藥物治療無效，左室功能進行性惡化心功能II級，左室收縮末期容積＞30ml/m2重度MR伴心功能III-IV級急性：在藥物控制癥狀基礎上緊急或擇期手術(shù)4.MI的治療外科治療：是根本措施，應在左室功能不可逆損害發(fā)生以前4.33主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄AorticStenosisAS主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄341.AS的病因和病理先天性畸形：二葉瓣畸形老年性鈣化：風濕性心臟?。L心?。?.AS的病因和病理先天性畸形：二葉瓣畸形35主動脈瓣狹窄病理正常瓣口面積3.0-4.0cm2≤1.0cm2時有癥狀主要代償方式：

左室壁進行性、向心性肥厚主動脈瓣狹窄病理正常瓣口面積3.0-4.0cm2主要代償方式36AS臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難(95%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運動誘發(fā)●暈厥(30%)：腦缺血引起AS臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”37AS臨床體征心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:主動脈瓣區(qū)，為射流樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫向頸部傳導其他:收縮壓和脈壓均下降LV擴大，心界向左下移位AS臨床體征心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S438AS輔助檢查

超聲心動圖AS輔助檢查超聲心動圖39AS輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常AS輔助檢查心電圖左室肥厚伴ST-T改變和各種心40AS診斷

典型雜音+超聲心動圖病因診斷主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風心病單純主動脈瓣狹窄<65歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變AS診斷典型雜音+超聲心動圖病因診斷主動脈瓣狹41AS鑒別診斷先天性主動脈瓣上狹窄:雜音在胸骨右緣2肋間先天性主動脈瓣下狹窄:常聞S4肥厚梗阻型心肌病:雜音胸骨3.4肋間最響AS鑒別診斷先天性主動脈瓣上狹窄:雜音在胸骨右緣2肋42AS并發(fā)癥心律失常：房顫、傳導阻滯、室性心律失常心臟性猝死心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞胃腸道出血AS并發(fā)癥心律失常：房顫、傳導阻滯、室性心律失常43AS治療目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)內(nèi)科治療

預防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀定期復查心房顫動盡可能復律心絞痛小量應用硝酸酯類和鈣拮抗劑心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、避免小動脈擴張劑和受體阻滯劑AS治療目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)預防感染性心44AS治療目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)措施：介入及外科治療PBAV（經(jīng)皮主動脈瓣球囊成形術(shù)）TAVI（經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)）外科治療暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓≥50mmHg；瓣口≤0.8cm2或＜0.5cm2/m2AS治療目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)暈厥、心絞痛45主動脈瓣疾病主動脈瓣關(guān)閉不全AorticIncompetenceAIAR主動脈瓣疾病主動脈瓣關(guān)閉不全46AI病因和病理急性:感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜瓣周漏慢性:主動脈瓣葉疾病2/3為風心病主動脈根部擴張馬凡綜合征、梅毒性主動脈炎、其它AI病因和病理急性:感染性心內(nèi)膜炎慢性:主動脈瓣葉疾病2/347AI病理AI病理48

AI臨床癥狀急性

輕者無癥狀，重者胸痛,急性左心衰慢性

心悸、胸痛、頭頸部強烈搏動感、左心衰AI臨床癥狀急性49AI臨床體征慢性

血管周圍血管征；收縮期雜音心尖搏動抬舉性，向左下移動心音S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一性；心尖區(qū)S3

心臟雜音主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣；心底部收縮期

噴射音；Austin-Flint雜音AI臨床體征慢性50AI輔助檢查Ｘ線檢查

急性

肺淤血、肺水腫征，可見到原主動脈根部擴大或主動脈夾層，心臟大小正常

慢性

左室、左房增大、主動脈弓擴張AI輔助檢查Ｘ線檢查51AI輔助檢查心電圖非特異性ST-S改變超聲心動圖：確診

舒張期二尖瓣前葉或后葉或室間隔高頻撲動，是主動脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象，但敏感性只有43%多普勒UCG高敏感、準確AI輔助檢查心電圖非特異性ST-S改變52彩色多普勒血流顯像確定主動脈瓣反流主A瓣彩色多普勒血流顯像確定主動脈瓣反流主A瓣53AI診斷及