呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南VAP--概況定義：—指氣管插管或氣管切口患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎；—撤機、拔管48h內出現的肺炎，仍屬VAP。VAP在國內外的發(fā)病率和病死率均較高，導致ICU留治時間與機械通氣時間延長，費用增加。VAP--概況定義：VAP–分類早發(fā)晚發(fā)發(fā)病時間機械通氣≤4天機械通氣≥5天致病菌甲氧西林敏感的金葡菌、肺鏈等對大部分抗菌藥物敏感的病原菌銅綠、鮑曼、甲氧西林耐藥的金葡菌等多重耐藥菌或泛耐藥菌VAP–分類早發(fā)晚發(fā)發(fā)病時間機械通氣≤4天機械通氣≥5天致在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，而部分早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌如銅綠假單胞菌或MRSA引起。在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，而部分4VAP－診斷臨床表現；影像學改變；病原學診斷。（組織培養(yǎng)認為是肺炎診斷的“金標準”）其他：感染相關標志物、CPIS（臨床肺部感染評分），etc.VAP－診斷臨床表現；5VAP－臨床診斷胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是VAP的常見表現；如同時滿足下列至少2項可考慮VAP：

1.體溫>38℃或<36℃；

2.外周WBC>10×10E9/L或<4×10E9/L；

3.氣管支氣管內出現膿性分泌物，需除外肺水腫、ARDS、TB、肺栓塞等疾病。VAP－臨床診斷胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是6VAP-微生物學診斷疑診VAP患者經驗性使用抗菌藥物前應留取標本行病原學檢查。留取標本方法：1.ETA（經氣管導管內吸引）；

2.PSB（經氣管鏡保護性毛刷）；

3.BAL（經氣管鏡支氣管肺泡灌洗）；VAP-微生物學診斷疑診VAP患者經驗性使用抗菌藥物前應留取7優(yōu)點缺點陽性閾值ETA取樣快、操作簡單、費用低;敏感性38-100%，特異性14-100%易被上氣道定植菌污染定量培養(yǎng)細菌菌落計數≥10E5CFU/mlPSB敏感性50%，特異性90%；有創(chuàng)定量培養(yǎng)細菌菌落計數≥10E3CFU/mlBAL敏感性65%，特異性82%有創(chuàng)定量培養(yǎng)細菌菌落計數≥10E4CFU/ml推薦：與ETA相比，PSB和BAL留取氣道分泌物用于診斷VAP準確性更高（1B）優(yōu)點缺點陽性閾值ETA取樣快、操作簡單、費用低;敏感性38-8推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步診斷（1C）氣道分泌物涂片：以≥2%的白細胞內有微生物吞噬為陽性標準，分泌物涂片敏感性80%，特異性80%；分泌物涂片對VAP微生物學診斷參考價值有限，不應作為初始經驗性治療的抗生素選擇的絕對依據；分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結果陰性，對除外VAP更有意義。推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的9相關的感染生物標志物CRP：特異性較低；PCT：與肺部感染密切相關，升高常提示機體存在細菌感染，而且隨著病原微生物被清除，其水平下降；但敏感性較低。價值暫不明確。BG和GM：真菌。相關的感染生物標志物CRP：特異性較低；10血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標準”，但對VAP的診斷敏感性一般不超過25%。胸腔積液培養(yǎng)。血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標準”，但對VAP的診斷敏感性一般不11推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）臨床肺部感染評分（CPIS）：診斷VAP敏感性65%，特異性64%；診斷強度屬于中等。推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）臨床肺部感染評分（CP12VAP－預防一、與器械相關的預防措施：1.呼吸機清潔與消毒：對呼吸機的整個氣路系統(tǒng)如呼吸回路、傳感器、內部回路及機器表面的消毒；一次性物品的應用。2.呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導致VAP的外源性因素之一。研究結果提示機械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當管路破損或被污染時應及時更換。推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路（1A）VAP－預防一、與器械相關的預防措施：推薦：機械通氣患者無需13VAP－預防3.濕化器類型：

加熱濕化器（HHs）：用于需要高流量（60-100l/min）送氣的患者或存在氣道分泌物異常粘稠、痰液栓或有痰痂形成時；熱濕交換器（HMEs）：常用于運輸、麻醉等短時間的通氣。目前研究結果提示機械通氣患者無論采用何種濕化裝置，均不影響VAP的發(fā)生。推薦：機械通氣患者可采用熱濕交換器或含加熱導絲的加熱濕化器作為濕化裝置（2B）VAP－預防3.濕化器類型：推薦：機械通氣患者可采用熱濕交換14VAP－預防4.熱濕交換器的更換：機械通氣患者若使用HMEs，每5-7天更換一次，但HMEs收到污染、氣道阻力增加時應及時更換（1B）；5.細菌過濾器：優(yōu)點是可過濾病原體，缺點是可增加氣道阻力和無效腔；RCT研究發(fā)現，在呼吸機的吸氣管路和呼氣管路均放置細菌過濾器，并未降低VAP的發(fā)病率，也不能縮短患者ICU留治時間和機械通氣時間；對懷疑（疑似）或確診為肺結核的機械通氣患者，應在呼氣管路端放置細菌過濾器，避免污染呼吸機和周圍環(huán)境。機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器（2C）VAP－預防4.熱濕交換器的更換：機械通氣患者若使用HMEs15VAP－預防6.吸痰裝置：開放式吸痰管：不利于保持氣道壓力和密閉性。密閉式吸痰管：不影響患者與呼吸機管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對周圍環(huán)境的污染。目前研究顯示，兩種吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。同時除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰專職無須每日更換（1B）VAP－預防6.吸痰裝置：16VAP－預防7.纖維支氣管鏡：研究發(fā)現，ICU纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨立危險因素，其在患者間的細菌傳播中有重要作用；所以，嚴格管理內鏡的消毒、滅菌和維護具有重要意義。VAP－預防7.纖維支氣管鏡：研究發(fā)現，ICU纖支鏡操作是V17VAP－預防二、與操作相關的預防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治：經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率（1B）；經鼻氣管插管出現難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療（2B）。應用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP發(fā)病率（2C）。VAP－預防二、與操作相關的預防措施18VAP－預防2.聲門下分泌物引流：持續(xù)和間斷聲門下吸引均可明顯降低VAP的發(fā)病率。所以建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流（1B）。3.氣管切開的時機：早期切開為機械通氣8天以內，晚期切開為機械通氣13天以上；研究發(fā)現，早期氣管切開不降低已建立人工氣道的患者VAP的發(fā)病率，且兩者對早期病死率的影響無明顯差別。VAP－預防2.聲門下分泌物引流：持續(xù)和間斷聲門下吸引均可明19VAP－預防4.動力床治療：是對機械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉及保持至少50度以上翻轉的護理床。研究發(fā)現，該治療可以降低VAP的發(fā)病率，但無證據提示其能夠降低ICU病死率，縮短機械通氣時間及ICU留治時間，且費用、安全性和可行性等限制其應用。VAP－預防4.動力床治療：是對機械通氣的重癥患者使用可持續(xù)20VAP－預防5.抬高床頭使患者保持半坐臥位：對于機械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內營養(yǎng)患者出現反流和誤吸。機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率（1C）6.俯臥位通氣：效果不明顯；7.腸內營養(yǎng)：和鼻胃營養(yǎng)比，鼻腸營養(yǎng)使患者吸收能量和蛋白質更多，且嘔吐率。機械通氣患者選擇經鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)生率（2B）。VAP－預防5.抬高床頭使患者保持半坐臥位：對于機械通氣的患21VAP－預防8.氣管內導管套囊的壓力：有研究發(fā)現，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使目標壓力控制在20-25cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。機械通氣患者應定期監(jiān)測氣管內導管的套囊壓力（2C）；持續(xù)控制氣管內導管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率（2B）。VAP－預防8.氣管內導管套囊的壓力：有研究發(fā)現，持續(xù)監(jiān)測套22VAP－預防9.控制外源性感染：a.醫(yī)護人員：醫(yī)護人員嚴格手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)病率（干預前后VAP下降53.62%-69.23%），將引起VAP的危險因素對醫(yī)護人員宣教也可降低VAP的發(fā)病率和縮短機械通氣時間；b.環(huán)境衛(wèi)生和保護性隔離均為切斷外來感染的重要途徑，是院內感染控制的重要措施。10.口腔衛(wèi)生：口腔衛(wèi)生護理方法包括使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、用牙刷刷洗牙齒和舌面等；研究發(fā)現，在普通口腔護理的基礎上加用牙刷刷牙齒和舌面，不影響VAP發(fā)病率，以洗必泰護理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率（1C）。VAP－預防9.控制外源性感染：23VAP－預防11.呼吸機相關性氣管支氣管炎（ VAT）：不明原因的發(fā)熱（>38℃）、膿性分泌物、氣管抽吸物或支氣管鏡檢查標本培養(yǎng)結果陽性（定量或半定量）、插管48h后常規(guī)X線胸部影像學顯示無新的或進行性加重的肺浸潤影。治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率（2C）。12.早期康復治療。VAP－預防11.呼吸機相關性氣管支氣管炎（ VAT）：不明24VAP－預防三、藥物預防1.霧化吸入抗菌藥物：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP（2C）。2.靜脈使用抗菌藥物：不應常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP。VAP－預防三、藥物預防25VAP－預防3.選擇性消化道去污（SDD）/選擇性口咽部去污染（SOD）：研究顯示，對機械通氣患者進行SDD或SOD后，雖對ICU病死率、院內病死率無明顯影響，也不影響ICU留治時間、機械通氣時間、但可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細菌的耐藥和治療總費用。機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP（2B）。4.益生菌：現有研究發(fā)現，對機械通氣畫著應用腸道益生菌不能降低VAP的發(fā)病率和病死率。機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP（2B）。VAP－預防3.選擇性消化道去污（SDD）/選擇性口咽部去污26VAP－預防5.預防應激性潰瘍：呼吸衰竭（機械通氣>48h）是消化道出血的獨立危險因素。但研究發(fā)現預防應激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的風險，同時對VAP的發(fā)病率和病死率無影響；但對有多種消化道出血高危因素（凝血障礙、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質激素等）的機械通氣患者，預防應激性潰瘍可使患者明顯獲益。和H2受體拮抗劑相比，機械通氣患者應用硫糖鋁預防應激性潰瘍可降低VAP的發(fā)病率，但會增加消化道出血風險；質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑對VAP發(fā)病率影響無差別，但質子泵抑制劑組的消化道出血風險顯著低于H2受體拮抗劑組。VAP－預防5.預防應激性潰瘍：呼吸衰竭（機械通氣>48h）27集束化方案機械通氣的集束化方案（VCB）：1.抬高床頭；2.每日喚醒和評估能否脫機拔管；3.預防應激性潰瘍；4.預防深靜脈血栓。機械通氣患者應實施集束化方案（1C）。集束化方案機械通氣的集束化方案（VCB）：28VAP－抗菌藥物治療一、初始經驗性治療1.時機：臨床診斷為VAP的24h內即開始抗感染治療。VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經驗性治療（1C）。2.藥物選擇：VAP發(fā)生時間（早發(fā)/晚發(fā)）、本地區(qū)（甚至本病區(qū)）細菌流行病學監(jiān)測資料（如病原菌譜及耐藥譜等）、患者是否存在多重耐藥（MDR）病原菌高危因素（如90d內曾使用抗菌藥物、正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙、住院時間5d以上、居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機構等）；VAP－抗菌藥物治療一、初始經驗性治療29VAP呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南-課件303.單藥/聯合用藥決策：VAP患者初始經驗性抗感染治療常規(guī)選用適當（恰當）抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重MDR致病菌，可選擇抗捐藥物的聯合治療（1B）。VAP－抗菌藥物治療3.單藥/聯合用藥決策：VAP患者初始經驗性抗感染治療常規(guī)選31VAP－抗菌藥物治療二、抗菌藥物的目標性治療抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結果的前提下，按照致病菌藥敏結果給予相應的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略。在VAP經驗性抗感染治療的基礎上，一旦獲得病原學證據應及時轉為目標性治療。VAP－抗菌藥物治療二、抗菌藥物的目標性治療32VAP－抗菌藥物治療目前資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)VAP的致病菌多為MDP、XDR、PDR，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA及產ESBL的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。VAP－抗菌藥物治療目前資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)33常見致病菌1.銅綠假單胞菌：是目前臨床最常見的VAP致病菌（尤其是晚發(fā)VAP），聯合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對病情危重的MDR銅綠假單胞菌感染者，仍需要聯合用藥VAP－抗菌藥物治療常見致病菌VAP－抗菌藥物治療34VAP－抗菌藥物治療VAP－抗菌藥物治療35VAP－抗菌藥物治療2.鮑曼不動桿菌：目前相關資料顯示鮑曼對碳青霉烯類、舒巴坦負荷制劑、氨基糖苷類、四環(huán)素及多粘菌素等抗菌藥物仍有極高的敏感率。在治療XDRAB、PDRAB引起的VAP時，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進行適當的聯合治療。VAP－抗菌藥物治療2.鮑曼不動桿菌：目前相關資料顯示鮑曼對36VAP－抗菌藥物治療VAP－抗菌藥物治療37VAP－抗菌藥物治療3.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌：是最常見的產ESBL的G-桿菌；使用三代頭孢菌素可增加產ESBL耐藥菌感染的機會，故應避免單獨使用三代頭孢菌素。替加環(huán)素仍有較高的敏感率；產ESBL腸桿菌易對氨基糖苷類及喹諾酮類藥物產生耐藥，目前尚不確定聯合用藥是否能讓患者獲益。VAP－抗菌藥物治療3.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌：是最常見的38VAP－抗菌藥物治療VAP－抗菌藥物治療39VAP－抗菌藥物治療4.MRSA：常用治療藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。萬古霉素和利奈唑胺相比，兩者臨床治愈率、病死率及不良反應發(fā)生率均無顯著差異，但利奈唑胺的微生物學總治愈率顯著高于萬古霉素，可能與利奈唑胺具有較強的肺組織穿透性有關。對MRSA與G-菌混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進行治療。VAP－抗菌藥物治療4.MRSA：常用治療藥物有萬古霉素、替40VAP－抗菌藥物治療PK/PD特點：藥物的作用方式、藥物表觀分布容積與蛋白結合率、患者的病例生理狀況（是否存在嚴重毛細血管滲漏）、血漿蛋白水平及臟器功能高（循環(huán)、肝臟、腎臟等）、患者接受的治療手段（CRRT、ECMO）。VAP－抗菌藥物治療PK/PD特點：藥物的作用方式、藥物表觀41VAP－局部抗菌藥物治療經氣管局部使用抗菌藥物：可有效提高非組織的藥物濃度，同時減少全身用藥的相關副作用。VAP－局部抗菌藥物治療經氣管局部使用抗菌藥物：可有效提高非42VAP－局部抗菌藥物治療影響霧化吸入療效的因素：1.微粒大小：直徑<1um容易隨呼氣氣流被清除，>20um只沉積在鼻、咽