靜脈血栓栓塞癥診治概述1整理ppt易栓癥2整理ppt易栓癥的定義并非一個獨立的疾病并不一定指疾病，可以是生理或病理狀態(tài)易栓癥是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識3整理pptVTE患者易栓癥血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞

靜脈血栓栓塞癥(VTE)=

深靜脈血栓(DVT)+肺血栓栓塞(PTE)4整理pptVTE患者易栓癥臨床篩查①發(fā)病年齡較輕（<50歲）；②有明確VTE家族史；③復(fù)發(fā)性VTE；④少見部位（如下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等）的VTE；⑤特發(fā)性VTE(無誘因VTE)；遺傳性易栓癥獲得性易栓癥⑥女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；⑦復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等）；⑧口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；⑨新生兒暴發(fā)性紫癜。

這些人群應(yīng)考慮存在遺傳性易栓癥！2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識5整理ppt一、遺傳性抗凝蛋白缺陷

1.抗凝血酶缺陷(AT缺陷)2.蛋白C缺陷(PC缺陷)3.蛋白S缺陷(PS缺陷)二、遺傳性凝血因子缺陷

1.抗活化的蛋白C癥(APC-R)(因子VLeiden突變)2.凝血酶原G20210A突變?nèi)?、遺傳性代謝缺陷

1.亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)變異型677T

（高同型半胱氨酸血癥）常見的遺傳性易栓癥2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識6整理ppt一、遺傳性纖溶蛋白缺陷

1.異常纖溶酶原血癥

2.組織型纖溶酶原活化物(tPA)缺陷癥

3.纖溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多癥

4.凝血酶活化的纖維蛋白溶解抑制物（TAFI)增多

二、代謝異常

2.富組氨酸糖蛋白增多癥

3.高脂蛋白a血癥三、血型

非O型少見或新認(rèn)識的遺傳性易栓癥2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識7整理ppt遺傳性易栓癥的人種差異抗凝蛋白缺乏其他/未明APC-R(Geneticdefect?)APC-R(FVLeiden)中國漢族人群高加索人群其他/未明抗凝蛋白缺乏8整理ppt遺傳性易栓癥的VTE相對危險性比較危險因素 LETS LITE

回顧研究 前瞻研究

FVLeiden純合子 80 24FVLeiden雜合子 8.1 3.7 凝血酶原G20210A 2.8 1.9 抗凝血酶缺乏 5.0 Notdone 蛋白C缺乏 3.1 3.4 FVIII水平升高 4.8 2.6纖維蛋白原水平升高 4.0 0.9 FIX水平升高 2.8 NotdoneFXI水平升高 2.2 Notdone FV水平升高 1.3 1.2 FVII水平升高 0.8 2.4 TAFI水平升高 1.7 1.6 D二聚體水平升高 2.5 3.1 同型半胱氨酸水平升高 2.5 1.5 LETS:LeidenThrombophiliaStudy;LITE:LongitudinalInvestigationofThromboembolismEtiology;TAFI:thrombin-activatablefibrinolysisinhibitor9整理pptVTE患者一、易栓疾病

1.抗磷脂綜合征

2.惡性腫瘤(含隱匿性)3.骨髓增生性疾病

4.PNH5.獲得性抗凝蛋白缺乏

6.獲得性凝血因子水平升高

7.急性內(nèi)科疾病(CHF、嚴(yán)重呼吸疾病等)8.炎性腸病易栓癥臨床篩查遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥常見的獲得性易栓癥2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識10整理ppt血栓發(fā)生率：約30~40%靜脈血栓危險性：比正常人高約10倍血栓類型:VTE(DVT+PTE)約占70%

動脈血栓:缺血性腦卒中冠狀動脈血栓形成周圍動脈閉塞抗磷脂綜合征11整理ppt抗磷脂抗體的人群檢出率

西方國內(nèi)*總?cè)巳? 2% ?SLE患者 ~50% ~80%VTE患者 4~20% 32.0%

<45歲AMI患者 20%<50歲TIA/腦梗死 40% 50%習(xí)慣性流產(chǎn)患者 近50% 近50% ACA 13.5~41% 40%LA 7~48% 2.7%*鄔志偉，吳競生血栓與止血學(xué)2005

閆振宇，趙永強中華血液學(xué)雜志200712整理ppt抗磷脂綜合征下列情況應(yīng)檢測抗磷脂抗體，除外APS：①無明確誘發(fā)因素的特發(fā)性VTE；②多次發(fā)生病理妊娠（流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等）；③年齡<50歲的缺血性腦卒中和心肌梗塞；④血栓事件伴不能解釋的血小板減少和/或體外依賴磷脂的凝血試驗（如：APTT、PT）凝固時間延長。2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識13整理ppt抗磷脂抗體的VTE危險度LA 4~16倍ACA ~2.5倍β2GPI ？14整理ppt15整理ppt16整理pptVTE患者是否應(yīng)進行腫瘤篩查

國外有學(xué)者提出：未明原因的VTE或血栓性靜脈炎，應(yīng)常規(guī)撒網(wǎng)式篩查隱匿性惡性腫瘤，項目一般包括：婦科檢查/前列腺檢查、大便潛血、痰找瘤細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物測定、腹部和盆腔超聲和/或CT、胃鏡、結(jié)腸鏡、乳房X射線造影等。17整理pptVTE患者是否應(yīng)進行腫瘤篩查？1.腫瘤篩查的有些操作為有創(chuàng)性；2.結(jié)果假陽性會給患者帶來精神負(fù)擔(dān)；3.篩查的費用較高。不推薦VTE患者接受撒網(wǎng)式腫瘤篩查，僅在病史、體格檢查及輔助檢查提示有腫瘤可能性的時候，再進行腫瘤排查。2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識

18整理pptVTE患者一、易栓疾病

1.抗磷脂綜合征

2.惡性腫瘤(含隱匿性)3.骨髓增生性疾病

4.PNH5.獲得性抗凝蛋白缺乏

6.獲得性凝血因子水平升高

7.急性內(nèi)科疾病(CHF、嚴(yán)重呼吸疾病等)8.炎性腸病二、易栓狀態(tài)

1.年齡增加

2.血栓形成既往史

3.長時間制動

4.創(chuàng)傷及圍手術(shù)期

5.妊娠和產(chǎn)褥期

6.口服避孕藥及激素替代療法

7.腫瘤放化療

8.中心靜脈插管

9.使用造血生長因子易栓癥臨床篩查遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥獲得性易栓癥常見的獲得性易栓癥2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識19整理ppt獲得性易栓癥的VTE相對危險性20整理ppt獲得性易栓癥的VTE相對危險性21整理ppt獲得性易栓癥的VTE相對危險性22整理ppt易栓癥的危險度遺傳性易栓癥獲得性易栓癥低度雜合子：FVLeiden和凝血酶原基因突變20210A普通外科手術(shù)，口服避孕藥/妊娠，長途旅行，因子VIII活性升高中度雜合子：PC、PS和AT缺乏腫瘤手術(shù)，敗血癥，長期制動，抗磷脂綜合征，骨髓增生性疾病，PNH高度純合子：FVLeiden和凝血酶原基因突變20210A全髖或膝關(guān)節(jié)置換，髖部骨折，急性早幼粒細(xì)胞白血病極度純合子或雙重雜合子：PC、PS和AT缺乏分泌粘蛋白的腺癌(Trousseausyndrome)23整理ppt

多種易栓因素并存危險度增高1+1>>>2存在一種以上遺傳性易栓因素FVLeiden+非OO血型：與非FVLeiden+OO血型相比，血栓危險性升高23倍單獨非OO血型OR1.7

單獨FVLeidenOR4.624整理ppt

多種易栓因素并存危險度增高

一種遺傳性易栓因素+一種獲得性易栓因素FVLeiden雜合子+口服避孕藥，危險度增高約34倍單純FVLeiden雜合子婦女危險度增高4~7倍單純口服避孕藥危險性增高3倍25整理ppt

多種易栓因素并存危險度增高

一種以上獲得性易栓因素肥胖＋絕經(jīng)后激素替代26整理ppt

易栓癥危險度分析的臨床意義對于VTE患者

長療程抗凝的指證

一種以上危險因素(不包括同型半胱氨酸升高)抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏抗磷脂抗體綜合征獲得性危險因素持續(xù)存在反復(fù)發(fā)作的VTED-二聚體居高不下少見部位VTE較強血栓形成家族史27整理ppt

易栓癥危險度分析的臨床意義對于VTE患者

抗凝的強度低強度華法林抗凝：INR目標(biāo)值1.5～2.0，適用于只有單一弱危險因素，或未找到危險因素患者。高強度華法林抗凝：INR2.0～3.0，適用于單一強危險因素；多種弱危險因素；男性患者（血栓復(fù)發(fā)的危險性高于女性）；28整理ppt易栓癥家庭成員是否應(yīng)該接受篩查

有爭議的話題支持者的聲音有易栓缺陷的親屬，無血栓發(fā)作：處于血栓危險階段時采用預(yù)防性抗凝，可降低VT的發(fā)生率；有易栓缺陷的女性親屬：避免口服避孕藥或絕經(jīng)后激素療法，可降低VT危險性。妊娠期抗凝？至少應(yīng)對高危遺傳性易栓癥者的親屬進行檢測。29整理pptBlood2009113:5314-532230整理ppt易栓癥(主要指遺傳性)檢測的

主要不利之處1.有時會給患者帶來錯誤信息，造成精神壓力：檢測結(jié)果錯誤;檢測報告有誤;實驗自身誤差造成誤診或漏診;接受維生素K拮抗劑的患者或者維生素K缺乏癥患者診斷PC或PS缺乏時;接受維生素K拮抗劑(可增加AT濃度)的患者排除AT缺乏時;31整理ppt易栓癥(主要指遺傳性)檢測的

主要不利之處僅憑一次檢測結(jié)果診斷PC、PS或AT缺乏;用急性VTE或其他疾病時的血標(biāo)本診斷或排除任何一種易栓癥;僅憑一次檢測的結(jié)果診斷抗磷脂綜合征;選用了不恰當(dāng)?shù)臋z測項目。2.社會歧視：有遺傳缺陷者在申請醫(yī)?；驂垭U時可能會受到歧視。32整理ppt已知存在遺傳性易栓癥的VTE患者的一級親屬在發(fā)生獲得性易栓疾病或存在獲得性易栓因素時建議進行相應(yīng)遺傳性缺陷的檢測2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組專家共識33整理ppt易栓癥臨床篩查VTE患者遺傳性易栓癥獲得性易栓癥遺傳性易栓癥實驗室檢測獲得性易栓癥實驗室檢測易栓癥危險度分析復(fù)發(fā)風(fēng)險評估易栓癥診斷思路家族成員易栓癥篩查必要性評估34整理ppt靜脈血栓栓塞癥（VTE)肺血栓栓塞（PTE）＋深靜脈血栓（DVT）

35整理ppt一、易栓疾病

1.抗磷脂綜合征

2.惡性腫瘤(含隱匿性)3.骨髓增生性疾病

4.PNH5.腎病綜合征

6.急性內(nèi)科疾病(CHF、嚴(yán)重呼吸疾病等)7.炎性腸病二、易栓狀態(tài)

1.年齡增加

2.血栓形成既往史

3.長時間制動

4.創(chuàng)傷及手術(shù)

5.妊娠和產(chǎn)后期

6.口服避孕藥及激素替代療法

7.腫瘤放、化療

8.中心靜脈插管

9.紅細(xì)胞生成素治療獲得性VTE危險因素GeertsWH,etal.Chest2008;133;381-45336整理ppt一般危險因素活動性腫瘤晚期腫瘤高危腫瘤類型：腦、胰腺、胃、膀胱、婦科、肺、淋巴瘤、骨髓增生性腫瘤、腎、轉(zhuǎn)移癌局部巨大淋巴結(jié)的血管外壓迫家族性和/或獲得性高凝傾向(包括妊娠)

并發(fā)癥：感染、腎臟疾病、肺部疾病、充血性心衰、動脈血栓栓塞體能狀態(tài)差年齡大合并以下因素的化療患者，具高風(fēng)險：

VTE高發(fā)率的活動性腫瘤：胃、胰腺、肺、淋巴瘤、婦科、膀胱和睪丸化療前血小板計數(shù)>300×109/L

化療前WBC>11×109/LHb<100g/L

使用EPO

體重指數(shù)≥35kg/m2

有VTE史治療相關(guān)危險因素大手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管/IV導(dǎo)管化療，尤其是采用：貝伐單抗沙利度胺/雷利度胺＋大劑量地塞米松外源性雌激素激素替代療法、避孕藥他莫西芬(tamoxifen)/raloxifene己烯雌酚Modifiable危險因素吸煙肥胖活動程度/鍛煉多發(fā)性骨髓瘤危險因素

M蛋白>1.6g/dl

進展期高粘滯腫瘤患者的VTE危險因素(Category2A)37整理ppt腫瘤類型與VTE危險度腫瘤類型AdjustedOR腫瘤類型AdjustedOR血液28.0乳腺4.9肺20.3皮膚3.8胃腸道20.3卵巢3.1腦6.7宮頸2.9其他腫瘤6.9前列腺2.2腎6.2耳鼻喉1.638整理ppt39整理pptVTE診斷40整理pptDVT：下肢最為常見股靜脈深股靜脈腘靜脈腓靜脈髂靜脈脛后靜脈↓遠(yuǎn)端DVT↑近端DVTDVT及其近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈朝近端生長.肺血栓栓塞血栓后綜合征PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.PTE血栓后綜合征需提高DVT的早期識別！下肢DVT癥狀和體征（可以無癥狀！）

-腿疼

-患肢無力

-腫脹（尤其是不對稱腫脹）

44整理ppt需提高DVT的早期識別！下肢遠(yuǎn)端DVT（15%會向近端延伸）

-腓腸肌深壓痛-Homan征（迫使足部背曲時出現(xiàn)腓腸肌不適或疼痛）45整理pptWells臨床評分標(biāo)準(zhǔn)DVT臨床病史資料

分?jǐn)?shù)活動性腫瘤（目前或6個月內(nèi)接受治療） 1癱瘓，或近期下肢石膏固定 1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過大手術(shù) 1深靜脈走行觸壓痛 1整條患肢腫脹 1小腿腫脹超過無癥狀一側(cè)3厘米以上 1有癥狀下肢凹陷性水腫 1側(cè)枝淺表靜脈（非靜脈曲張） 1DVT既往史 1擬似DVT的其它診斷 -2DVT可能性：<1分低;1~2分中;>2分高46整理pptDVT診斷敏感性％特異性％靜脈造影>95>95曾是金標(biāo)準(zhǔn)CTV7193局限性靜脈多普勒超聲下肢近端95下肢遠(yuǎn)端7396局限性47整理ppt栓子脫落DVT和PTE之間聯(lián)系緊密約50%下肢近端DVT患者有無癥狀PTE約80%PTE患者有無癥狀DVT栓塞血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.需提高PE的早期識別！癥狀與體征

可以無癥狀！缺乏特異性，習(xí)慣于以其它疾病解釋！呼吸困難 69%~84%胸痛、胸悶 39%~88%發(fā)熱 25%～43％咳嗽 50%咯血 30%~40%焦慮 12%～59％49整理ppt肺血栓栓塞(PTE)栓子血栓栓塞溶解/機化伸展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

巨大肺栓塞(肺循環(huán)的50%以上)–嚴(yán)重缺氧–心血管衰竭–死亡

非巨大型有癥狀的肺栓塞–呼吸衰竭

無癥狀PE–無癥狀–反復(fù)栓塞致慢性肺動脈高壓PTE臨床表現(xiàn)取決于栓子大小急性巨大肺栓塞突發(fā)胸痛、呼吸困難，紫紺極度恐懼和瀕死感面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷血壓下降血氧分壓和飽和度明顯降低暈厥猝死（肺動脈血流阻塞>50%）51整理pptWells臨床評分標(biāo)準(zhǔn)PTE臨床病史資料

分?jǐn)?shù)DVT臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛） 3肺栓塞以外的其他診斷可能性小 3心率大于100次/分 1.54周內(nèi)有制動或手術(shù)史 1.5DVT或PE既往史 1.5咳血 1惡性腫瘤（正接受或6個月內(nèi)接受過治療） 1PTE可能性：<2分低;2~6分中;>6分高52整理pptPTE診斷敏感性％特異性％肺動脈造影>95>95曾是金標(biāo)準(zhǔn)CTPA~90~95段以上MRPA~100~96亞段以上53整理ppt血漿D-二聚體的意義陰性：對除外VTE有價值治療中血漿水平：

療效和療程判斷參考指標(biāo)停藥后升高：預(yù)示復(fù)發(fā)？54整理pptVTE治療大家可能感興趣的幾個話題！55整理ppt急性VTE，推薦采用初始腸外抗凝劑治療（1B)或采用利伐沙班如果擬采用華法林，應(yīng)采用肝素等行初始抗凝治療（1B)1.抗凝治療的分期初始長期持續(xù)56整理ppt2.何時開始重疊使用VKA？既往：肝素5天后重疊VKA再5天循證：提前重疊VKA與以往延遲重疊VKA在療效和安全上無明顯差異。57整理ppt急性下肢DVT，推薦提前開始VKA

(例如：與腸外抗凝藥同天開始)，腸外抗凝藥繼續(xù)使用至少5天和直至INR≥2.0至少24h(1B)優(yōu)點住院天數(shù)縮短～5天降低HIT風(fēng)險58整理ppt3.孤立的下肢遠(yuǎn)端DVT是否抗凝？如果不治療：15%的遠(yuǎn)端癥狀性DVT會向上延伸至近端靜脈；如果2周內(nèi)未向上延伸，延伸的可能性不大。59整理ppt急性下肢遠(yuǎn)端DVT嚴(yán)重癥狀血栓延展的危險因素動態(tài)影像觀察×2W抗凝治療無有血栓向近端延展即使仍處于遠(yuǎn)端出血高風(fēng)險有無60整理ppt遠(yuǎn)端DVT延展的危險因素D–dimer升高血栓較廣泛(如：長度>5cm、累及多條靜脈、最大直徑>7mm)或臨近近端靜脈DVT的發(fā)生有不可逆的觸發(fā)因素活動性腫瘤VTE既往史住院61整理ppt出血危險因素62整理ppt4.急性下肢近端DVT不主張常規(guī)去除血栓的觀點有改變嗎？下肢DVT在急性期將其去除，可降低PTS的發(fā)生率和嚴(yán)重性，但目前仍缺乏強有力證據(jù)的臨床試驗證實。63整理ppt急性下肢近端DVT，主張單純抗凝，不主張：catheter-directedthrombolysis(CDT)

(2C)；systemicthrombolysis(2C)；operativevenousthrombectomy(2C)64整理ppt下肢急性近端DVT溶栓治療指證患者將來發(fā)生下肢血栓后綜合征的風(fēng)險極高，且無溶栓禁忌方法

-導(dǎo)管下溶栓治療

-全身溶栓治療：無導(dǎo)管下溶栓經(jīng)驗和條件時65整理ppt5.急性下肢近端DVT安放下腔靜脈支架的爭議指證沒有改變；若需安放，盡量使用可以回收的濾器；但永久濾器并非延長抗凝療程的指證！66整理ppt濾器使用指征絕對指征抗凝禁忌正規(guī)抗凝中血栓復(fù)發(fā)或加重抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致無法抗