第五十八章骨折概論

第一節(jié)骨折的定義、成因、分類、骨折段的移位一、骨折定義(Fracture)：骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折。二、骨折成因

直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。(車輪碾壓脛腓骨)

間接暴力：暴力作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折(colle’s骨折)。肌肉拉力：肌肉附著處骨折(髕骨在未直接著地發(fā)生的骨折)。疲勞性骨折(fatiguefracture)：

長期、反復(fù)、輕微外力，應(yīng)力積累發(fā)生骨折(跖骨行軍骨折)。

以上四種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生的，稱為外傷性骨折

病理性骨折：

骨骼疾病,輕微外力即可發(fā)生。(腫瘤、感染)

三、骨折分類

根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1、閉合性骨折(closedfracture)：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2、開放性骨折(openfracyure)：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。三、骨折分類

根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分1、不完全骨折(incompletefracture)：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷1）裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙無移位。（顱骨、肩胛骨）2）青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形。（與青嫩的樹枝被折斷相似）三、骨折分類

（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）2、完全骨折(completefracture)：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。按骨折線的方向及形態(tài)可分為：1）橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直。（如右圖）三、骨折分類

（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）2）斜形骨折：

骨折線與縱軸成一定角度。（如右圖）

三、骨折分類

（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）3）螺旋形骨折：

骨折線成螺旋狀。（如右圖）三、骨折分類

（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）4）粉碎性骨折：

骨質(zhì)碎裂成三塊以上。（如右圖）三、骨折分類

（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）5）嵌插骨折：

骨折片相互嵌插，多見于干骺端骨折。即堅質(zhì)骨嵌插于松質(zhì)骨內(nèi)。（見右圖）三、骨折分類

（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）6）壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形。多見于松質(zhì)骨。如脊椎骨，跟骨。（見右圖）三、骨折分類

（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）7）凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多見于顱骨。8）骨骺分離：經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。三、骨折分類

（根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分）1、穩(wěn)定性骨折(stablefracture)：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位的骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2、不穩(wěn)定性骨折(unstablefracture)：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。三、骨折分類

（臨床按時間分為）1、新鮮骨折：傷后數(shù)日至兩周以內(nèi)。2、陳舊骨折：三周以上。四、骨折段移位

發(fā)生的因素有暴力大小及作用力的方向、性質(zhì)。肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量。肌肉牽拉力量。搬運(yùn)和處理不妥當(dāng)。四、骨折段移位

臨床常見的移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)

及影像學(xué)檢查全身表現(xiàn)休克發(fā)生可能：大的骨折、嚴(yán)重的開放骨折原因：廣泛的軟組織傷、劇烈疼痛、大量出血、內(nèi)臟損傷發(fā)熱血腫,一般不超過38℃局部表現(xiàn)一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、功能障礙。特有體征：畸形異?；顒庸遣烈艋蚬遣粮腥哂衅湟患礊楣钦廴呔鶡o不等于沒有骨折骨折的X線檢查具有重要的診斷和治療價值，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行攝片。要求包括鄰近關(guān)節(jié)的常規(guī)正、側(cè)位片。必要時要加特殊位置及健側(cè)相應(yīng)部位對比片。骨折的CT檢查第三節(jié)骨折的并發(fā)癥

需要緊急處理的并發(fā)癥（早期）

休克脂肪栓塞綜合征內(nèi)臟損傷(肺、肝、脾、膀胱、尿道、直腸)重要血管損傷周圍神經(jīng)損傷脊髓損傷骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征體征1.患肢感覺異常；2.被動牽拉受累肌肉出現(xiàn)疼痛；3.肌肉在主動屈曲時出現(xiàn)疼痛；4.筋膜室即肌腹處有壓痛。臥床期間引起的并發(fā)癥

墜積性肺炎壓瘡泌尿系感染下肢靜脈血栓形成

晚期并發(fā)癥

感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮（痛性骨質(zhì)疏松,疼痛、血管舒縮紊亂）缺血性骨壞死缺血性肌攣縮第四節(jié)骨折愈合過程

第一階段：血腫炎癥機(jī)化期骨折端骨壞死＋組織出血的血凝塊

無菌性炎癥反應(yīng)(_新生毛細(xì)血管、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞)

肉芽組織纖維組織

兩周血腫炎癥機(jī)化期示意圖第二階段：原始骨痂形成期內(nèi)、外骨膜的成骨細(xì)胞

骨樣組織內(nèi)骨痂、外骨痂斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織軟骨組織環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)骨痂骨折愈合膜內(nèi)化骨

軟骨內(nèi)化骨膜內(nèi)化骨過程短、愈合快，臨床上應(yīng)防止較大血腫。原始骨痂形成期示意圖第三階段：骨痂改造塑型期骨小梁的排列不規(guī)則

規(guī)則

應(yīng)力骨痂改造塑型期示意圖骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反?；顒樱唬ㄎ鹪嚕片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；去除外固定后，上肢向前平舉1kg達(dá)1分鐘，下肢不扶拐平地行走3分鐘，不少于30步;連續(xù)觀察兩周骨折處無異常.第五節(jié)影響骨折愈合的因素一、全身因素年齡年輕愈合快

健康狀況

如糖尿病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤，骨折愈合時間延長二、局部因素骨折類型和數(shù)量骨折部位的血液供應(yīng)

軟組織損傷程度

軟組織嵌入

感染

三、治療方法的影響

反復(fù)多次的手法復(fù)位(損傷軟組織和骨外膜)

切開復(fù)位(切開軟組織、剝離骨外膜)

開放骨折清創(chuàng)不當(dāng)持續(xù)牽引過度固定不確實(干擾骨痂生長)功能鍛煉(過早或過晚)

第六節(jié)骨折的急救目的

用簡單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、安全迅速轉(zhuǎn)院一般處理：搶救休克保溫、呼吸道通暢

創(chuàng)口包扎：相對清潔的布類、止血帶（必要時）、外露骨端不應(yīng)復(fù)位

妥善固定：骨折急救處理最重要一項，其作用是避免進(jìn)一步損傷、鎮(zhèn)痛、便于運(yùn)輸。就地取材

迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第七節(jié)骨折的治療原則

治療骨折的三大原則復(fù)位—基礎(chǔ)固定—關(guān)鍵功能鍛煉(康復(fù)治療)—保障一、復(fù)位復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

解剖復(fù)位：矯正了各種移位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系

對位：兩骨折端的接觸面

對線：兩骨折段縱軸間的關(guān)系

功能復(fù)位：臨床上有時雖盡了最大努力,仍未能達(dá)到解剖復(fù)位,但愈合后對肢體功能無明顯影響。臨床上應(yīng)爭取解剖復(fù)位，但受條件所限，有時做不到。用粗暴、反復(fù)手法復(fù)位、濫用切開復(fù)位，都是錯誤的

功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)旋轉(zhuǎn)移位、分離移位：必須矯正成角移位：關(guān)節(jié)運(yùn)動方向輕微可以,側(cè)方成角必須矯正縮短移位：成人＜1cm,兒童＜2cm對位： 長骨干橫形骨折至少1/3,干骺端至少3/4前臂雙骨折要求對位對線都好手法復(fù)位基本準(zhǔn)備：局麻鎮(zhèn)痛、松弛肢位、遠(yuǎn)端對近端基本手法拔伸牽引：貫穿于復(fù)位過程中的基本手法(縮短、成角、旋轉(zhuǎn))手摸心會：在拔伸牽引中的體會回旋反折：(尖長骨折端、背向移位)端提捺正：(側(cè)方移位)分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折)

切開復(fù)位手術(shù)指征骨折端有軟組織嵌入(肌肉、骨膜等)、手法復(fù)位失敗者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位對位不良手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷多處骨折為了便于護(hù)理及治療不穩(wěn)定骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷切開復(fù)位優(yōu)缺點優(yōu)點：復(fù)位效果好，固定可靠，早期活動缺點：破壞血運(yùn)，可能感染，內(nèi)固定器材引起組織反應(yīng)，需要二次手術(shù)

二、固定

外固定

小夾板

石膏繃帶各種支架、支具持續(xù)牽引骨外固定器內(nèi)固定接骨板螺絲釘髓內(nèi)釘?shù)?/p>

三、功能鍛煉(康復(fù)治療)治療骨折的重要一環(huán)，易被忽視，應(yīng)循序漸進(jìn)

早期(血腫炎癥機(jī)化期)：1-2周內(nèi),肌肉舒縮活動,關(guān)節(jié)不動

中期(原始骨痂形成期)：逐漸被動活動關(guān)節(jié)

后期(骨痂改造塑型期)：加強(qiáng)關(guān)節(jié)的主動鍛煉

第八節(jié)開放性骨折的處理

開放性骨折的最大危險是感染。按軟組織損傷程度分三度第一度：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破第二度：皮膚被割裂或壓碎,軟組織中度損傷第三度：廣泛的皮膚、皮下組織及肌肉嚴(yán)重?fù)p傷,合并神經(jīng)血管損傷(gustilo-anderson將三度分為三亞型)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備詢問病史檢查全身情況確定是否有神經(jīng)、血管、肌腱損傷觀察傷口拍片清創(chuàng)術(shù)時限

6-8小時，創(chuàng)口僅受污染,可一期縫合

8-24小時，可清創(chuàng),縫合與否視情況而定

超過24小時，一般不清創(chuàng)（寒冷、污染輕者例外）

清創(chuàng)術(shù)要點

清創(chuàng)：止血帶最好不用。清洗切除創(chuàng)緣、創(chuàng)腔，1-2mm保留神經(jīng)、血管,多切脂肪，污染并挫傷的關(guān)節(jié)囊切除。骨外膜盡量保留，骨折端鑿除0.5-1mm,不輕易摘除骨塊，再次清洗、更換敷料

骨折固定與組織修復(fù)骨折的固定簡單的內(nèi)固定＋外固定三度開放性骨折及6小時以上的二度骨折，一般不做內(nèi)固定，外固定血管的修復(fù)：應(yīng)首先修復(fù)(吻合或移植)神經(jīng)的修復(fù)：一期或二期修復(fù)肌腱的修復(fù)：銳器傷縫合,鈍器傷二期修復(fù)創(chuàng)口的閉合直接縫合減張縫合植皮延遲閉合皮瓣移植術(shù)后用抗生素,破傷風(fēng)抗毒素

第九節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷

處理原則

根據(jù)損傷程度及預(yù)后情況分為三度

第一度：皮膚及關(guān)節(jié)囊銳性小傷口,關(guān)節(jié)功能可保存

第二度：鈍性暴力,軟組織及軟骨、骨骼中度受損,有異物,關(guān)節(jié)功能部分受損

第三度：各種組織嚴(yán)重受損,脫位、血管神經(jīng)受損,關(guān)節(jié)功能差

處理

一度：清創(chuàng)閉合,不探查關(guān)節(jié),外固定,有感染時進(jìn)行有關(guān)處理

二度：清創(chuàng),更換手套器械后探查關(guān)節(jié)，取異物、骨折固定、縫合關(guān)節(jié)囊、閉合沖洗

三度：清創(chuàng),敞開創(chuàng)面放油紗,延期縫合或融合

第十節(jié)骨折延遲愈合、

不愈合、畸形愈合

概念X線片治療與預(yù)后延遲愈合骨折經(jīng)治療，超過平均愈合時間，未愈合骨折線明顯骨折端無硬化有愈合可能，去除原因、延長時日可愈合不愈合骨折經(jīng)治療，超過平均愈合時間