醫(yī)保DRG背景下，醫(yī)院績(jī)效及科室該如何發(fā)展一、DRG對(duì)醫(yī)院績(jī)效的影響DRG概念DRG，是依據(jù)疾病診斷、治療、合并癥、并發(fā)癥、患者年齡及轉(zhuǎn)歸等因素，將病例分成若干組進(jìn)行管理的體系。其特點(diǎn)包括：考慮疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，考慮醫(yī)療資源的消耗程度，是一種使病例能夠較好地保持臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的組合工具。DRG-PPSDRG-PPS，即以病組打包付費(fèi)為基礎(chǔ)的“預(yù)付費(fèi)”。DRG-PPS的含義是指按照DRG分組，給單一權(quán)重相應(yīng)的費(fèi)率，對(duì)各個(gè)DRG診斷組按照制定的付費(fèi)價(jià)格實(shí)行預(yù)付費(fèi)。CHS-DRG2019年10月16日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，正式公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。《分組方案》明確了國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ChinaHealthcareSecurityDiagnosisRelatedGroups，CHS-DRG）是全國(guó)醫(yī)療保障部門開(kāi)展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括了26個(gè)主要診斷大類MDC，376個(gè)核心DRG（ADRG），其中167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)操作ADRG組和187個(gè)內(nèi)科診斷ADRG組。DRG與CHS-DRG在績(jī)效考核中的應(yīng)用DRG主要在醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)院之間績(jī)效評(píng)價(jià)比較中應(yīng)用，包括效率指標(biāo)和安全指標(biāo)的評(píng)價(jià)。其中：效率指標(biāo)經(jīng)過(guò)權(quán)重調(diào)整后的平均費(fèi)用和平均時(shí)間可以衡量醫(yī)院的效率；安全指標(biāo)，即：低風(fēng)險(xiǎn)住院死亡率，與醫(yī)院的診療或管理問(wèn)題有關(guān)。這兩個(gè)數(shù)據(jù)通過(guò)管理手段來(lái)完成，即：國(guó)家臨床版DRG2.0，所有的疾病和手術(shù)均采用DRG2.0標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行入組。此外，DRG分組標(biāo)準(zhǔn)每年要不斷更新，目前應(yīng)用的是疾病分類與代碼國(guó)家臨床版2.0與手術(shù)操作分類代碼國(guó)家臨床版2.0，并將不斷更新，可以應(yīng)用到醫(yī)院的精細(xì)化管理。醫(yī)保CHS-DRG應(yīng)用范圍目前主要是對(duì)醫(yī)院的預(yù)付費(fèi)，就是醫(yī)保的付費(fèi)。采用的編碼是國(guó)家醫(yī)保版的ICD-10和國(guó)家醫(yī)保版的ICD-9-CM3，按照ICD10診斷分出26個(gè)大組；376個(gè)A-DRG組，其中167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組，22個(gè)非手術(shù)室操作ADRG組及187個(gè)內(nèi)科診斷組；可覆蓋所有的危急重短期（60天以內(nèi)）住院病歷?？紤]的各地區(qū)的差異，CHS-DRG在做的時(shí)候只做了376個(gè)組。細(xì)化交給區(qū)域，比如說(shuō)河北省、河南省、山西省通過(guò)區(qū)域細(xì)化完成補(bǔ)充。二、DRG在醫(yī)院精細(xì)化管理上的應(yīng)用近幾年，在醫(yī)保付費(fèi)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生行政部門還把DRG應(yīng)用到了醫(yī)院的績(jī)效管理上。DRG為什么能用作醫(yī)院績(jī)效管理呢？DRG包括能力、效率、安全三個(gè)維度的指標(biāo)在能力維度上包含了DRG組數(shù)和CMI值，DRG組數(shù)用以表示醫(yī)院治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院收支疾病覆蓋范圍的，CMI用以評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度。在效率維度中的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，這兩個(gè)指標(biāo)給大家公示，用來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的管理行為。對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，幾家醫(yī)院同時(shí)數(shù)據(jù)掛在網(wǎng)上，如果一家醫(yī)院的時(shí)間效率和費(fèi)用效率都優(yōu)于其他醫(yī)院，他們會(huì)選擇這家醫(yī)院而不會(huì)選擇其他的醫(yī)院。在安全維度中，包括低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等。在醫(yī)院管理中應(yīng)用較多，例如：衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保管理組等科室都用到了DRG數(shù)據(jù)，應(yīng)用DRG數(shù)據(jù)對(duì)于科室考核、醫(yī)生考核都非常全面。DRD應(yīng)用示意圖引用DRG指導(dǎo)學(xué)科建設(shè)引用DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)生的績(jī)效情況

總體來(lái)說(shuō)，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)在醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)保付費(fèi)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院精細(xì)化管理、科研數(shù)據(jù)支撐、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等方面均可提供支撐，因此，保證病案首頁(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范準(zhǔn)確，對(duì)于醫(yī)保和醫(yī)院都至關(guān)重要。那么，該如何保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確行呢？三、DRG怎么用才有效?如何保障DRG在績(jī)效考核中真實(shí)、準(zhǔn)確？無(wú)論是DRG還是績(jī)效，醫(yī)院數(shù)據(jù)的都是從病案首頁(yè)產(chǎn)生的，再經(jīng)由首頁(yè)不斷往下細(xì)分到某一種管理方式，因此病案首頁(yè)的項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院管理是至關(guān)重要的。同時(shí)在首頁(yè)的數(shù)據(jù)中，最大的影響因素是診斷和手術(shù)。其中，主要診斷對(duì)于DRG的影響很大。舉個(gè)例子：某位患者一天前乘三輪車勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)翻車，患者意識(shí)不清，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行心外按壓、氣管插管等搶救。心肺復(fù)蘇5小時(shí)后仍神志不清轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。6頁(yè)出院記錄對(duì)腦部損傷沒(méi)有記載具體的診療過(guò)程也沒(méi)有相應(yīng)的診斷。針對(duì)此病歷，如果主要診斷為：心跳呼吸驟停，沒(méi)有手術(shù)，應(yīng)該入組I46.9、FU21嚴(yán)重心律失常及心臟停搏，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴隨癥，參考權(quán)重0.907；如果主要診斷為：腦干挫裂傷或彌漫性腦挫傷，沒(méi)有手術(shù)，應(yīng)該入組S06.2-腦干挫裂傷及彌漫性腦挫傷，BY11顱內(nèi)損傷，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴隨癥，參考權(quán)重1.525。從上述例子可見(jiàn)，不同的編碼對(duì)于DRG預(yù)分組的權(quán)重影響非常大，出院診斷編碼準(zhǔn)確性嚴(yán)重影響DRG權(quán)重。比如：乙型病毒性肝炎，DRG權(quán)重為1.625，如果是乙型病毒攜帶者，DRG權(quán)重為1.15。乙型病毒性肝炎病毒攜帶者編碼DRG入組權(quán)重對(duì)比由上可見(jiàn)，出院診斷精確性大大影響DRG入組及權(quán)重。由于慢性乙型病毒性肝炎和小三陽(yáng)在疾病編碼中分類章節(jié)（系統(tǒng)）不同，DRG權(quán)重不同，兩者權(quán)重相差0.47（30%）。因此，編碼員需要與臨床醫(yī)師溝通，更需要臨床醫(yī)生診斷精確或在病歷中給予記錄。除了主要診斷外，其他診斷也會(huì)對(duì)DRG權(quán)重產(chǎn)生影響，因此其他診斷的數(shù)據(jù)也非常重要。例如，不同嚴(yán)重程度的急性心肌梗死，對(duì)應(yīng)的權(quán)重從0.802到1.610不等。因此，要做好DRG分組工作，首先需要做好數(shù)據(jù)的采集。如何做到首頁(yè)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確，按時(shí)上傳過(guò)去病案首頁(yè)數(shù)據(jù)來(lái)源于HQMS（首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)）。根據(jù)國(guó)家的病例質(zhì)控中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)31省市4255家醫(yī)院，2015-2017年99505553份首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，首頁(yè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性不容樂(lè)觀。比如：入院病情不對(duì)、缺少既往病史、缺少補(bǔ)充診斷等問(wèn)題比比皆是。我們?cè)?jīng)幫一家二級(jí)醫(yī)院做過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)試，醫(yī)院測(cè)試平臺(tái)甚至一無(wú)所有。那么，今天醫(yī)院該如何做好數(shù)據(jù)按時(shí)上傳呢？首先，整理數(shù)據(jù)。上傳原有數(shù)據(jù)，做好DRG付費(fèi)前沿測(cè)算。上傳之前要先把原有數(shù)據(jù)整理出來(lái)，并補(bǔ)充不完整的數(shù)據(jù)。在此提醒相關(guān)企業(yè)，不要隨意批量做導(dǎo)入，這個(gè)階段可能會(huì)出現(xiàn)很多的問(wèn)題。醫(yī)院補(bǔ)充數(shù)據(jù)一定要由專業(yè)人員通過(guò)具體實(shí)施的病例來(lái)滿足數(shù)據(jù)上傳，還要做編碼和數(shù)據(jù)對(duì)接。其次，核對(duì)編碼庫(kù)。醫(yī)院應(yīng)做好編碼庫(kù)的映射工作，尤其是自己醫(yī)院“特有”編碼庫(kù)的映射工作。最后，數(shù)據(jù)接口。IT同仁對(duì)于接口非常關(guān)注，但往往因?yàn)槔斫獠粚?duì)做錯(cuò)了。在此強(qiáng)調(diào)，做數(shù)據(jù)對(duì)接和標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候一定要有專業(yè)人員參與，專業(yè)人員一定要深度參與把所有的數(shù)據(jù)鏈搞對(duì)。此外，數(shù)據(jù)接口要做好質(zhì)控。質(zhì)控里面分兩個(gè)方面，即：實(shí)時(shí)質(zhì)控和后期質(zhì)控。數(shù)據(jù)審核工作應(yīng)該是信息工程師、系統(tǒng)工程師、編碼員三方人員共同參與對(duì)接口的審核，要正確理解首頁(yè)填寫(xiě)接口條件，按接口條件設(shè)置質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

五、DRG對(duì)醫(yī)院科室發(fā)展影響實(shí)施DRG后，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和科室發(fā)展的影響？關(guān)于DRG對(duì)醫(yī)院科室發(fā)展的影響，不久前看到楊燕綏教授采訪對(duì)此的看法，小編深以為然。實(shí)行DRG剛開(kāi)始實(shí)行，醫(yī)院會(huì)遇到如下三種情況：盈余的DRG，會(huì)重點(diǎn)發(fā)展；平衡的DRG，需要控制成本；虧損的DRG。要考慮做不做，一要通過(guò)控制成本扭虧為盈；二要合理接診，下放低值病組去二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，下放壓床患者去康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院；三要對(duì)必須承接的超支病組提出病案分析報(bào)告，申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)保再談判程序，爭(zhēng)取合理分擔(dān)。DRG對(duì)內(nèi)、外科哪個(gè)影響更大？DRG1.0版實(shí)行打包定價(jià)、結(jié)余留用的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)外科及其手術(shù)治療的影響是控制成本、提高質(zhì)量、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力。DRG2.0版實(shí)行合理超值分擔(dān)機(jī)制，支持醫(yī)護(hù)人員臨床創(chuàng)新和接診疑難危癥。一味推行DRG1.0版可能導(dǎo)致綜合醫(yī)院推諉宗正患者，傷害專家和醫(yī)護(hù)人員科研的積極性，還會(huì)有人否定推行DRG的價(jià)值，犯因噎廢食的錯(cuò)誤。但是，醫(yī)院必須培養(yǎng)會(huì)寫(xiě)《病案分析報(bào)告》的人才，通過(guò)規(guī)范的方式與醫(yī)