顱腦損傷護理常規(guī)（一）術前護理1.評估和觀察要點病情評估：評估病人的健康史，了解受傷的原因、部位、程度及現(xiàn)場急救情況。評估患者的生命體征、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史以及全身有無合并癥等；了解患者飲食、二便及睡眠情況。安全評估：評估有無顱高壓或腦疝的臨床表現(xiàn)，注意生命體征、意識、瞳孔等變化，觀察頭部傷口的情況評估患者年齡、精神狀況及自理能力。疾病認知：了解患者及家屬對疾病和手術的認知程度，評估患者及家屬的配合程度。心理狀況：了解患者和家屬的心理狀態(tài)。2.護理要點（1）術前檢查：1）常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，生化全項，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗體，心電圖，胸部X光片。2）專科檢查：影像學檢查：頭顱CT注意事項：向患者及家屬講解術前檢查的目的、方法，積極協(xié)助其完成各項檢查；告知患者靜脈抽血前需要禁食水6小時以上；留取尿標本時，應取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）術前準備：呼吸道：保暖，預防感冒，避免因受涼，囑病人勿用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等，以免顱內壓驟然升高導致氣顱或腦脊液逆流，必要時遵醫(yī)囑應用抗生素控制感染。胃腸道：全麻手術需禁食、水6-8小時，防止全身麻醉所導致的吸入性肺炎、窒息等。過敏試驗：詢問患者過敏史，遵醫(yī)囑做抗生素皮膚過敏試驗，記錄結果。皮敏試驗陽性者，應在病歷、床頭卡和患者一覽表名牌上注明，并及時通知醫(yī)生。皮膚準備：術前由責任護士根據(jù)醫(yī)囑為患者剃頭，范圍為全顱毛發(fā)，為手術做準備。個人衛(wèi)生：術前給予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清潔，男性患者剃凈胡須。顱底骨折發(fā)生腦脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清潔。睡眠：創(chuàng)造良好環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時，遵醫(yī)囑于術前晚給予口服鎮(zhèn)靜劑。術晨準備：囑患者取下假牙、眼鏡、角膜接觸鏡，將首飾及貴重物品交予家屬妥善保存，入手術室前應排空二便。手術前遵醫(yī)囑給予術前針，并將病歷、術中用藥等用物帶入手術室；檢查患者腕帶的信息是否清楚、準確、齊全，以便術中進行患者身份識別。床單位準備：備全麻床、輸液架、血壓表、聽診器、氧氣、污物袋等。心理護理：合理運用溝通技巧，與患者進行有效溝通；向患者進行健康宣教，介紹手術名稱及簡單過程、麻醉方式、術前準備的目的及內容、術前用藥的作用，并向患者講解術后可能出現(xiàn)的不適及需要的醫(yī)療處置；使患者有充分的心理準備，解除顧慮，消除緊張情緒，增強信心，促進患者術后的康復。3.宣教和指導要點（1）病種宣教：就所患疾病對患者及家屬進行宣教，包括疾病的原因、臨床表現(xiàn)、治療原則、預后、預防等。（2）用藥宣教：對術前使用抗生素、脫水劑、擴血管劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑的患者，向患者講解主要目的、方法及副作用，為手術做好準備。（3）飲食指導：告知患者術后進食高蛋白、豐富維生素及粗纖維的飲食，避免進食酸、辣、刺激性飲食，以免因進食不善引起出血。（4）體位指導：對于顱底骨折的病人應采取半坐位，頭偏向患側，維持特定體位至停止漏液后3~5天，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而封閉漏口。4.注意事項：（1）手術禁忌：注意患者有無上呼吸道感染癥狀，術前監(jiān)測生命體征，注意有無發(fā)熱，若有異常，應及時通知醫(yī)生予以處理；女性患者月經(jīng)來潮時及時通知醫(yī)生。（2）服藥禁忌：入院后及時詢問患者是否長期服用抗凝或麻醉禁忌的藥物，服用者應及時通知醫(yī)生，術前應停藥一周，以免引起術中出血或麻醉意外。5.效果評價：評價患者對是神經(jīng)損傷相關知識的了解程度，醫(yī)患配合效果；評估責任護士對患者病情和精神狀態(tài)的掌握程度。（二）術后護理1.評估和觀察要點（1）手術交接：患者安返病房后，責任護士與麻醉護士嚴格交班，了解患者的麻醉方式、術中病情變化、生命體征、出血量、意識恢復狀態(tài)、皮膚完整性及安置的引流管。（2）病情評估：密切觀察患者病情變化，如生命體征、意識、瞳孔、呼吸道通暢情況；觀察頭部傷口情況；觀察藥物作用及用藥后的反應。（3）并發(fā)癥的觀察：觀察患者有無腦水腫、腦疝、顱內壓增高或降低、癲癇、昏迷、蛛網(wǎng)膜下隙出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）術后不適癥狀評估：觀察患者有無頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等常見術后反應。2.護理要點(1)體位護理：全麻術后回病房6-8小時內，應保持呼吸道通暢，采取去枕平臥，頭偏向一側，以免嘔吐物誤吸入呼吸道發(fā)生窒息；鉆孔引流術后的病人妥善固定頭部引流管，保持引流通暢，采取平臥位或者頭低腳高位，利于引流；開顱血腫清除術后患者應抬高床頭15°~30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫；腦脊液耳漏或鼻漏病人平臥或患側臥位。(2)生命體征監(jiān)測：術后嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔，每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，必要時遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護。(3)預防感染：嚴密監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察傷口情況，鉆孔引流術后的病人，更換引流袋時嚴格無菌操作，以防引起顱內感染；腦脊液耳漏或鼻漏病人，避免清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻，嚴禁填塞或用水沖洗耳、鼻以及經(jīng)鼻吸痰和插胃管。(4)避免顱內壓增高：保持病室安靜，減少探視，保持大便通暢，勿用力擤鼻、咳嗽等，以避免造成顱壓高，影響手術效果。(5)給氧：遵醫(yī)囑給氧，改善腦缺氧，使血管收縮，降低腦血流量。(6)心理護理：有失語的病人應與病人有效溝通，及時滿足病人的生活需要，并幫助病人語言功能鍛練。(7)高熱護理：高熱可采用藥物或物理降溫。中樞性高熱多以物理降溫為主，必要時行低溫冬眠療法。(8)并發(fā)癥觀察與護理：1）腦水腫：主要表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、失語、偏盲、偏癱等癥狀和體征。當發(fā)生彌漫性腦水腫時，則出現(xiàn)顱內壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、意識障礙，晚期可能引發(fā)腦疝的出現(xiàn)。術后24小時應密切觀察神志、瞳孔及生命體征。觀察病人四肢肌力，傷口疼痛程度及持續(xù)時間。遵醫(yī)囑按時快速輸入脫水藥20%甘露醇125~250ML2）腦疝：小腦幕切際疝表現(xiàn)為意識、瞳孔的改變及生命體征紊亂，同時伴有顱內壓增高的表現(xiàn)及運動障礙。枕骨大孔疝表現(xiàn)為劇烈頭痛，反復嘔吐，生命體征紊亂和頸項強直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。大腦鐮下疝表現(xiàn)為對側下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。護士應掌握病人顱內占位或腦外傷病情，有預見性觀察病人的病情變化。觀察頭痛的程度，有無腦疝征象。遵醫(yī)囑按時給予各種脫水藥物。翻身等護理操作時動作要輕柔，減少頭部振動。創(chuàng)造安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境。3）顱內壓增高或降低：術后3天內腦組織水腫易引起顱內壓增高，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等。如病情允許，可抬高床頭15°~30°。遵醫(yī)囑按時給予脫水、利尿藥物。避免劇烈咳嗽、屏氣、用力排便等引起顱內壓增高的因素；引流過多可造成顱內壓降低，要注意觀察及聽取患者主述有無頭暈、頭疼等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。4）癲癇：由于腦外傷或手術創(chuàng)傷形成新的癲癇灶可引起癲癇發(fā)作，應密切觀察癲癇癥狀發(fā)作的先兆、持續(xù)時間、類型，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。給予舒適、安靜的修養(yǎng)環(huán)境，避免強烈刺激。設專人留陪，放置床檔，確保安全。5）昏迷：由于腦缺氧致腦細胞代謝障礙，腦干水腫，腦疝，或由于腦水腫、腦血腫致腦組織發(fā)生功能和結構上的損傷都可發(fā)生昏迷。=1\*GB3①嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征變化。=2\*GB3②遵醫(yī)囑按時給予各種藥物如脫水劑、激素、促進腦細胞恢復藥物。=3\*GB3③保持呼吸道通暢，及時清理口腔、鼻腔分泌物。=4\*GB3④給予病人舒適體位，如病情允許頭部抬高15°~30°，減輕腦水腫。翻身時要注意保持肢體功能位置。6）蛛網(wǎng)膜下隙出血：表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、頸強直等?？勺襻t(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。病情穩(wěn)定、排除顱內血腫及顱內壓增高、腦疝后，為解除頭痛可協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。3.宣教和指導要點（1）用藥宣教：告知患者術后給予抗生素、脫水劑、擴血管劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑的目的。（2）飲食指導：根據(jù)患者的身體狀況，個性化的有針對性的指導患者進食，以清淡、高蛋白、豐富維生素及粗纖維易消化飲食為主，避免進食酸、辣、刺激性飲食。注意飲食衛(wèi)生，以免發(fā)生腹瀉、腹脹的不適。（3）安全指導：術后觀察患者有無乏力、頭暈等癥狀，指導患者首次下床時應漸進下床活動，防止虛脫摔倒；教會患者使用床旁呼叫系統(tǒng)，如出現(xiàn)胸悶、頭暈、心慌等不適癥狀時應及時通知醫(yī)務人員；老年人活動時應注意地面濕滑，防止摔倒，兒童患者注意不要隨處跑動，以免撞傷。有視力下降或失明的病人應臥床休息，活動時有專人陪護，防